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文檔簡介
一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛病例分析病情簡介基本信息:女性患者,70歲,體重60kg主訴:陣發(fā)性心前區(qū)疼痛2個月,加重2天現(xiàn)病史:患者2個月前因天氣變冷出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,為壓榨性疼痛,伴壓迫緊縮感,持續(xù)時間約2-3分鐘,每天發(fā)作2-3次,口服消心痛后可緩解,無惡心嘔吐,無肩背部放散痛,無大汗,無反酸燒心?;颊?天前,無明顯誘因心前區(qū)疼痛癥狀發(fā)作較前頻繁,性質同前。為求系統(tǒng)診治,就診于我院,門診“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收入院?,F(xiàn)患者偶有心慌,心前區(qū)疼痛未發(fā)作,乏力。病來無發(fā)熱,無咳嗽咯痰,飲食可,睡眠差,二便正常。
2既往史:
糖尿病病史4年個人史:否認吸煙飲酒史家族史:否認家族遺傳性疾病史過敏史:青霉素過敏3查體:T36.5℃,BP140/80mmHg,P66次/分,
R18次/分。輔助檢查:
ECG(12-14):竇性心律,P66次/分冠脈CT(2009-7-20):LAD鈣化斑塊伴狹窄住院時間:12月14日-12月22日
4入院診斷:1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛
2、2型糖尿病出院診斷:1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛
2、2型糖尿病
3、亞臨床甲減5主要治療藥物1、營養(yǎng)心肌,改善心肌能量代謝:二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液、鹽酸曲美他嗪(萬爽力片);2、抗板抗凝,預防血栓形成:阿司匹林(拜阿司匹靈腸溶片)、硫酸氫氯吡格雷(波立維片)、低分子肝素鈉(克賽注射液);3、控制心率,降低心肌耗氧:琥珀酸美托洛爾(倍他樂克緩釋片);4、擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量:單硝酸異山梨酯(依姆多緩釋片)、尼可地爾(喜格邁片);5、抗動脈硬化,調節(jié)血脂,穩(wěn)定斑塊:瑞舒伐他汀鈣(可定片)、依折麥布(益適純片);6、改善心室重構:鹽酸貝那普利(洛汀新片);7、改善腦代謝:奧拉西坦(歐來寧膠囊)、長春西汀氯化鈉(杰力紓注射液);8、控制血糖:阿卡波糖(拜唐蘋片);9、其他:左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂片)、和血明目片。6治療過程入院第一日(2011-12-14):1、抗血小板、抗凝治療,預防血栓形成:阿司匹林(拜阿司匹靈腸溶片)100mgqdpo+硫酸氫氯吡格雷(波立維片)75mgqdpo+低分子肝素鈉(克賽注射液)0.4mlq12hiH
藥學監(jiān)護點:①阿司匹林(拜阿司匹靈腸溶片)拜阿司匹靈腸溶片在飯前用適量水整片送服,注意胃腸道反應②低分子肝素鈉(克賽注射液)注射部位瘀點、瘀斑,一般幾天后會緩解不需停止治療,除非注射部位引起壞疽。③雙聯(lián)抗血小板+抗凝治療,注意出血傾向
72、擴張冠狀動脈及外周血管,改善微循環(huán):尼可地爾片(喜格邁)5mgtidpo
藥學監(jiān)護點:擴血管作用可能產生頭痛,可耐受情況下應繼續(xù)使用,一般可逐漸緩解。83、控制心率,降低心肌耗氧量:琥珀酸美托洛爾(倍他樂克緩釋片)23.75mgqdpo
藥學監(jiān)護點:注意心率變化,避免靜息時心率小于60次/分4、強化降脂,穩(wěn)定斑塊:瑞舒伐他汀鈣(可定片)10mgqnpo+依折麥布(益適純片)10mgqdpo
藥學監(jiān)護點:使用時注意患者肝功能,升高超過正常值3倍時注意減量或停用;注意是否發(fā)生肌痛、抽筋等肌肉癥狀,當CK升高超過正常上限5倍時應停藥,以免進展為嚴重的橫紋肌溶解癥。95、改善心室重構:鹽酸貝那普利(洛汀新片)5mgqdpo
藥學監(jiān)護點:注意咳嗽的ADR,特點為持續(xù)性和停藥后消失,若不耐受,更換為ARB類;若出現(xiàn)面部、唇部、舌頭、聲門和喉頭的水腫,立即停藥;注意血鉀及血肌酐水平。6、改善腦代謝:長春西汀氯化鈉(杰力紓注射液)200mlqdivgtt+奧拉西坦(歐來寧)0.8gbidpo7、營養(yǎng)心肌,改善心肌能量代謝:鹽酸曲美他嗪(萬爽力片)20mgtidpo+二丁酰環(huán)磷腺苷鈣注射液40mgqdivgtt10入院第二日(2011-12-15):化驗結果回報:HbA1c7.3%,Glu06.84mmol/L,
TSH7.976uIU/mL。冠脈CT結果回報:LAD肌橋糖化血紅蛋白及空腹血糖偏高,繼續(xù)監(jiān)測血糖;TSH高,請內分泌科會診,根據(jù)會診意見用藥偶有視物模糊,請眼科會診。11入院第三日(2011-12-16):心臟彩超結果回報:心內結構大致正常,靜息狀態(tài)下整體收縮功能正常,EF54%。頸動脈超聲結果回報:左椎動脈大致正常,右椎動脈中遠段血流速度減低;右頸動脈輕度硬化樣改變,左頸動脈輕度硬化樣改變下肢動脈超聲結果回報:雙下肢動脈內膜欠光滑121、偶有心前區(qū)不適,給予單硝酸異山梨酯(依姆多緩釋片)
30mgqdpo擴張血管,改善心絞痛癥狀。藥學監(jiān)護點:清晨服藥,服用時不能咀嚼或碾碎;擴張血管可能產生頭痛,繼續(xù)使用一般可逐漸消失。2、餐后血糖控制不佳,加用給予阿卡波糖(拜唐蘋片)50mgtidpo。
藥學監(jiān)護點:餐前或餐中服用,可能產生胃腸脹氣和腸鳴音,可耐受情況下堅持使用。133、眼科會診意見:復方血栓通膠囊1.5gtidpo+
和血明目片1.5gtidpo,考慮復方血栓通膠囊藥理作用主要為擴張血管,改善微循環(huán),及使用的藥物藥理作用相近,暫不給予,僅給予和血明目片。14入院第四日(2011-12-17):1、內分泌科會診意見:亞臨床甲減,左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂片)25μgqdpo。
藥學監(jiān)護點:早餐前半小時服用,可能降低降糖藥物的降糖效應,注意監(jiān)測血糖2、P64次/分,琥珀酸美托洛爾(倍他樂克緩釋片)加至35.625mgqdpo
藥學監(jiān)護點:注意心率,可能影響血糖代謝,注意監(jiān)測血糖。15入院第六日(2011-12-19):低分子肝素鈉(克賽注射液)已使用6天,暫停使用。入院第八日(2011-12-21):心前區(qū)疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,乏力緩解,癥狀明顯改善,可預約明日出院。16出院用藥教育:1、低鹽低脂糖尿病飲食,監(jiān)測血糖;2、出院繼續(xù)口服藥物阿司匹林(拜阿司匹靈腸溶片)100mg日一次、硫酸氯吡格雷(波立維片)75mg日一次;阿卡波糖(拜唐蘋片)50mg
日三次餐前口服;瑞舒伐他汀鈣(可定片)10mg睡前口服、依折麥布(益適純)100mg日一次;琥珀酸美托洛爾(倍他樂克緩釋片)
35.625mg日一次;鹽酸曲美他嗪(萬爽力)20mg日三次;尼可地爾(喜格邁)5mg日三次;鹽酸貝那普利(洛丁新)5mg日一次;左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂片)25μg日一次;和血明目片1.5g日三次;單硝酸異山梨酯(依姆多緩釋片)30mg日一次3、半個月后復查甲功系列,內分泌門診調整優(yōu)甲樂用量。一個月后心內門診隨診。
17藥物治療總結
針對UA的治療:
UA治療指南:1、抗血小板治療;
2、抗凝治療;
3、硝酸酯類藥物;
4、β受體阻滯劑;
5、鈣拮抗劑;
6、溶血栓治療(現(xiàn)已不主張采用)
181、抗血小板、抗凝:①雙聯(lián)抗血小板治療②低分子肝素取代肝素,無需監(jiān)測凝血指標,治療UA中療程一般為2-8天,使用6天時停藥。
2、硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作:單硝酸異山梨酯緩釋膠囊可緩慢釋放,減少心絞痛發(fā)作次數(shù),緩解癥狀;尼可地爾預防心絞痛發(fā)作同時,改善微循環(huán)。193、β受體阻滯劑:對無禁忌癥UA患者控制癥狀及改善遠近期預后均有好處,給予選擇性β1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾,心率穩(wěn)定時增加劑量,控制心率靜息時不小于60次/min。4、CCB:未用,對緩解冠脈痙攣效果較好,為變異性心絞痛首選,患者血壓不高,暫不予使用,避免出現(xiàn)血壓過度下降。205、溶栓治療:未用,采用AMI的溶栓方法治療UA有增加AMI發(fā)生率的傾向,現(xiàn)不主張使用。6、冠心病二級預防:除上述藥物外給予ACEI類鹽酸貝那普利改善心室重構,他汀類瑞舒伐他汀鈣及膽固醇吸收抑制劑依折麥布抗動脈硬化,調節(jié)血脂,穩(wěn)定斑塊。21針對糖尿病的治療:糖尿病是冠心病的高危因素,控制治療糖尿病可以降低冠心病發(fā)生率,使用阿卡波糖聯(lián)合胰島素控制血糖,注意監(jiān)測血糖。針對亞臨床甲減的治療:可降低心血管事件發(fā)生幾率,給予左甲狀腺素,定
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