兒童高血壓的治療及進(jìn)展

兒童高血壓的治療及進(jìn)展兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％，兒童高血壓以繼發(fā)性為主，而青少年高血壓原發(fā)性占多數(shù)。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重，加上原發(fā)病的因素，部分病兒可發(fā)生高血壓危象，如不及時(shí)正確處理，可危及患兒生命。2020/11/42繼發(fā)性高血壓的分類腎實(shí)質(zhì)性疾?。?0％腎血管性疾病：10％心血管性疾?。?5％內(nèi)分泌性疾病神經(jīng)系統(tǒng)性疾病藥物致高血壓中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒2020/11/43兒童正確的血壓測(cè)量方法血壓計(jì)袖帶的選擇：血壓計(jì)袖帶大小對(duì)血壓的測(cè)量結(jié)果影響很大。一般來(lái)說(shuō)，袖帶過(guò)窄，測(cè)量值偏高；而袖帶過(guò)寬，則使測(cè)量值偏低。袖帶氣囊應(yīng)包裹上臂的8O～100%，袖帶氣囊的寬度至少為上臂肩峰到尺骨鷹嘴長(zhǎng)度的4O%，以2/3為好。手臂與心臟保持同一水平，測(cè)前1h避免劇烈活動(dòng)，進(jìn)食及水以外的飲料，不用影響血壓的藥物，安靜休息5min以上。2020/11/44高血壓的治療原則運(yùn)動(dòng)及飲食：根據(jù)2004年NHBPEP關(guān)于兒童青少年高血壓的診斷和治療建議，對(duì)高血壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整，一般無(wú)需藥物治療。藥物治療手術(shù)治療：腎血管性高血壓和大動(dòng)脈狹窄等需要手術(shù)治療干預(yù)。2020/11/45高血壓藥物治療的指征1.癥狀性高血壓；2.繼發(fā)性高血壓；3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿病；4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需要接受降壓藥物的長(zhǎng)期治療；5.血壓持續(xù)升高6個(gè)月，對(duì)生活方式調(diào)整等非藥物療法無(wú)應(yīng)答；2020/11/46高血壓治療的目標(biāo)控制血壓。減少靶器官的損害。2020/11/47高血壓的運(yùn)動(dòng)及飲食治療適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少肥胖。減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的攝取，推薦每天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2g／d，年齡大些兒童1.5g／d。2020/11/48常用藥物的分類目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、α及β受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。2020/11/49利尿劑機(jī)理：基礎(chǔ)降壓藥之一，通過(guò)促進(jìn)排鈉、降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素型高血容量的輕、中度高血壓，尤其肥胖以及并發(fā)心力衰竭者。對(duì)于GFR>50％的兒童有效，而對(duì)GFR<30％的患者無(wú)效。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。不良反應(yīng)：影響脂類代謝和骨骼生長(zhǎng)。出現(xiàn)疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質(zhì)紊亂等。2020/11/410腎上腺素能受體阻斷藥機(jī)理：通過(guò)阻斷α受體、β受體引起血管擴(kuò)張。適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、快速心律失常的患者。代表藥物：α受體阻滯劑酚妥拉明

β受體阻斷藥艾司洛爾、倍他洛爾和普萘洛爾不良反應(yīng)及禁忌癥：對(duì)于哮喘、慢性肺疾病、糖尿病、運(yùn)動(dòng)員禁忌。心動(dòng)過(guò)緩、疲乏、抑郁、高血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。2020/11/411血管擴(kuò)張藥機(jī)理：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。代表藥物：肼苯達(dá)嗪、二氮嗪、硝普鈉。不良反應(yīng)：引起繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮，繼而引起心率增快、心臟收縮力增強(qiáng)及水鈉潴留等不良反應(yīng)。與普萘洛爾和(或)利尿藥配合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，減少副作用。2020/11/412鈣通道拮抗劑（CCB）機(jī)理：借助平滑肌細(xì)胞膜上的L型電壓依賴慢通道，抑制鈣內(nèi)流，降低胞漿鈣濃度，導(dǎo)致血管舒張，使外周血管阻力、心率和心輸出量下降，從而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長(zhǎng)效稱拜新通)和氨氯地平(洛活喜)等。不良反應(yīng)包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫，潮紅等。2020/11/413ACEI類藥物機(jī)理：抑制循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)，減少腎上腺素、內(nèi)皮素釋放，抑制緩激肽降解，并可保護(hù)靶器官。代表藥物：包括卡托普利(開(kāi)搏通)、貝那普利(洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。不良反應(yīng)及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴(yán)重腎衰、主動(dòng)脈瓣狹窄和梗阻肥厚性心肌病、腎動(dòng)脈狹窄。干咳，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，在嚴(yán)重腎功能不全患者會(huì)加重腎衰等。2020/11/414ARB類藥物機(jī)理：ARB直接作用于血管緊張素Ⅱ受體，可阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不良影響，作用較ACEI更完全，降低血壓和預(yù)防微量白蛋白尿更有效。代表藥物：纈沙坦、氯沙坦不良反應(yīng)：類似ACEI類，反應(yīng)輕，無(wú)咳嗽的副作用。2020/11/415高血壓的藥物治療方案進(jìn)階治療：一般先用1種藥物，小劑量開(kāi)始逐漸加量達(dá)到控制血壓，無(wú)效時(shí)聯(lián)合用藥。1.首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，鈣拮抗劑(CCB)或β受體阻斷劑。2.聯(lián)合用藥3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)大于30mL／min時(shí)首選ACE；小于30mL／min首選CCB或β受體阻斷劑。2020/11/416聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)控制血壓減少單一藥物劑量將副作用減至最小2020/11/417聯(lián)合用藥的選擇藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物：如ACEI、ARB和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效藥物，合理選用長(zhǎng)效和短效藥物簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用2020/11/418聯(lián)合用藥的方案常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、或β受體阻斷劑+CCB。若血壓控制仍不滿意，第三步聯(lián)合應(yīng)用ACEI+CCB+α受體阻斷劑或β受體阻斷劑或噻嗪類利尿劑；其他可選用的尚有可樂(lè)定、拉貝洛爾、肼苯噠嗪或米諾地爾(長(zhǎng)壓定)等。2020/11/419分段分級(jí)治療1.小劑量或一般劑量開(kāi)始，先用ACEI、利尿或β受體阻滯劑；2.3～4周后如果血壓未得到滿意控制，加用利尿劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥；3.當(dāng)?shù)诙€藥物達(dá)最大劑量仍未控制血壓時(shí)，加用血管擴(kuò)張劑或替換二線藥物；4.除嚴(yán)重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑。5.經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直至停藥。不可突然停或急停。2020/11/420有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳＋2020/11/421合理聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官的保護(hù)利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對(duì)RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫2020/11/422腎性高血壓的治療首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥2020/11/423腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE非ACE動(dòng)脈收縮交感興奮醛固酮↑阻力容積2020/11/424ACEI類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑

降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓2020/11/425ACEI、ARB的適應(yīng)癥

降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白延緩腎功能損害進(jìn)展2020/11/426

ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動(dòng)脈尿蛋白2020/11/427降低腎小球內(nèi)“三高”間接效應(yīng)直接效應(yīng)改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積

治療機(jī)制：血壓依賴非血壓依賴腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)非腎小球血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)2020/11/428ACEI降低蛋白尿的機(jī)理1.減低腎小球內(nèi)“三高”2.改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性3.減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積2020/11/429

副作用：阻斷出球小動(dòng)脈的收縮，減低GRF，促進(jìn)腎病進(jìn)展。2020/11/430

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr無(wú)變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCrSCr上升<30%SCr上升>30%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-6932020/11/431

藥物作用

ACEIARB高血壓↓↓↓↓入球小動(dòng)脈阻力↓↓出球小動(dòng)脈阻力↓↓↓↓↓腎小球?yàn)V過(guò)率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓ACEIARB作用比較2020/11/432使用ACEI的注意事項(xiàng)：1．服用ACEI期問(wèn)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)Scr及血鉀變化。用藥頭兩個(gè)月，宜每1-2周檢測(cè)1次；若無(wú)異常變化，以后可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)問(wèn)。發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時(shí)處理。2020/11/4332.Scr<265umol／L(3mg／d1)的腎功能不全患者，可以應(yīng)用ACEI。Scr>265umol／L時(shí)。是否仍能應(yīng)用ACEI認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，有資料報(bào)道，此時(shí)應(yīng)用(尤其原已用ACEI者繼