人身保險個人投保單范本-1

第頁共頁人身保險個人投保單范本人身保險個人投保單范本。茲擬向某某保險公司投保人身保險，內容如下：投保單編號：保險種類投保人情況:姓名身份證號碼與被保險人關系地址被保險人情況:姓名年齡性別身份證號碼地址保險年期保險份數(shù)受益人領取日期領取年齡領取方式領取金額保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止根本保險金額附加保險金額意外傷殘保額意外身故保額疾病傷殘保額疾病身故保額滿期保險金額生存給付金費率附加險別保額費率附加險別保額費率保險費保險本金繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□其他：付款方式幣種開戶銀行帳號特別約定：被保險人安康狀況：1.目前尚在病假中?□有□無2.因病休或因病減輕勞動量?□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤?□有□無4.有無嚴重病史?□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等?□有□無投保人是否安康?□是□否投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成局部，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。2)本投保單方格內填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。3)保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算方法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否那么在發(fā)生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。投保人(簽章)____年____月____日(以下由保險公司填寫)審核意見：審核人(簽章)________公司章____保險單號碼：________簽單人代碼：____簽單日期：____年____月____日相關閱讀有關人身保險個人投保單有關人身保險個人投保單全文茲擬向中國平安保險股份投保人身保險，內容如下：投保單編號：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜保險種類｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜投保人｜姓名｜｜身份證號碼｜｜與被保險人關系｜｜｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜｜情況｜地址｜｜｜｜｜｜｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜被保險｜姓名｜｜年齡｜｜性別｜｜身份證號碼｜｜｜｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜人情況｜地址｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜保險年期｜｜保險份數(shù)｜｜受益人｜｜領取日期｜｜｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜領取年齡｜｜領取方式｜｜領取金額｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保險期限｜自年月日中午１２時起至年月日中午１２時止｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜根本保險金額｜附加保險金額｜人身保險個人投保單_合同范本全文茲擬向中國平安保險股份投保人身保險,內容如下:投保單編號:(以下由保險公司填寫)金交融同:人身保險個人投保單(一)范本正文：人身保險個人投保單(一)茲擬向中國平安保險股份投保人身保險，內容如下：投保單編號：保險種類投保人情況姓名身份證號碼與被保險人關系地址被保險人情況姓名年齡性別身份證號碼地址保險年期保險份數(shù)受益人領取日期領取年齡領取方式領取金額保險期限自____年____月____日中午12時起至____年____月____日中午12時止根本保險金額附加保險金額意外傷殘保額意外身故保額疾病傷殘保額疾病身故保額滿期保險金額生存給付金費率附加險別保額費率附加險別保額費率保險費保險本金繳費形式一次性繳費□年繳□半年繳□季繳□月繳□其他：付款方式幣種開戶銀行帳號特別約定：被保險人安康狀況：1.目前尚在病假中?□有□無2.因病休或因病減輕勞動量?□有□無3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤?□有□無4.有無嚴重病史?□有□無5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等?□有□無投保人是否安康?□是□否投保聲明：1)本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成局部，如日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。2)本投保單方格內填列?者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。3)保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據(jù)，計算方法以保戶在起保日最后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否那么在發(fā)生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。投保人(簽章)____年____月____日(以下由保險公司填寫)審核意見：審核人(簽章)________公司章____保險單號碼：________簽單人代碼：____簽單日期：____年____月____日有關人身保險個人投保單(二)有關人身保險個人投保單(二)全文編碼：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜證件號碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他與被保險人關系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜住址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜收費地址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜工作單位：：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜姓名：有效證件類型：□身份證□軍人證□護照□出生證□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜證件號碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚□離婚□喪偶□其他｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜險｜－－－－－－－－－－－－－｜｜｜住址：：｜｜｜｜｜｜｜：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜工作單位：：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜職業(yè)〔工種〕：兼職：職業(yè)代碼：｜｜｜｜｜｜｜｜類別：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜保單｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜請｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜｜｜填寫｜子女姓名｜｜性別｜｜出生日期｜年月日｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜受｜滿期、生存保險金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險人關系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜益｜證件類型：證件號碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜人｜身故保險金受益人：姓名：性別：□男□女與被保險人關系：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜資｜證件類型：證件號碼：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜料｜假設受益人超過一人，請在特別約定欄內注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應的所有受益人｜｜｜平均分配。附加家庭保單時，被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。｜｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜交別：□年交□半年交□季交月交□躉交｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜保費交付方式：□自動轉帳：□自交□人工收?。叮_戶銀行：帳號：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜利差返還方式〔本項僅適用于“利差返還”型險種〕：｜｜｜□抵交保費□儲存生息〔本欄如未選擇，本公司按“儲存生息”方式處理〕｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜事｜保險起期：自年月日起保險期限：□終身□定期〔年〕交費期：年約定領取年齡：周歲｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜主｜投保項目｜保險金額或份數(shù)｜投保檔次｜標準保費｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜項｜險｜｜｜｜元｜｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜投保工程｜保險金額｜保險費｜投保工程｜保險金額｜保險費｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜意外傷害保險｜萬元｜元｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜附｜意外傷害醫(yī)療保險｜萬元｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜住院醫(yī)療保險｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜住院安心保險｜檔次：｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜萬壽兩全保險年期｜萬元｜元｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜險｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜保費合計：〔大寫〕拾萬仟佰拾元角分￥元｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－業(yè)務員姓名：投保單號碼：業(yè)務員代碼：險別：營業(yè)部：暫收收據(jù)號：業(yè)務員bp機：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜上述安康、財務及其各項告知，假設答復“有”或“是”時，請注明序號及對象〔投保人或被保險人〕，并在說明欄中｜｜｜詳細說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結果；如有負債請告知債務情況。對本投保書及告｜｜｜知內容，本公司承當保密義務。｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜說｜序號｜說明對象｜說明內容｜｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜欄｜｜｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜特別約定：｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜投｜本人對投保須知及所投保險種的條款，尤其是保險人責任免除條款均已理解并同意遵守。如有告知不｜｜保｜實，保險人有權解除保險合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承當保險責任。｜｜聲｜投保人簽章：監(jiān)護人簽章：被保險人簽章：｜｜明｜日期：年月日日期：年月日日期：年月日｜｜欄｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－〔公司內部作業(yè)欄，客戶無須填寫〕－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜１．投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病？□有□無｜｜｜〔不涉及投保人保費豁免的，只答復被保險人〕假設“有”請說明：｜｜｜｜｜業(yè)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜務｜２．投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動？□有□無｜｜員｜假設“有”請說明：｜｜報｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜告｜３．您估計投保人的年收入約為萬元，｜｜書｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜４．投保人的家庭財產約萬元。｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜業(yè)務員聲明｜｜｜所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明，由投保人、被保險人親自告｜｜｜知并簽章。如有不實見證或報告，本人愿負法律責任。｜｜｜營業(yè)部經理簽名：業(yè)務員代碼：業(yè)務員簽名：年月日｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□標準體承?！醮螛藴鼠w承保□附加特別約定□延期□拒?！跗渌吮Ｒ螅{重點｜核保結論｜｜核｜｜｜｜｜保｜｜｜｜｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜見｜核準保費：〔大寫〕拾萬仟佰拾元角分￥元｜｜欄｜｜｜｜核保人簽章：日期：｜｜｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜暫收：｜｜｜初審｜｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜｜復核：｜｜｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜｜｜｜問題件｜｜｜預收｜｜｜｜｜｜｜處理｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－編碼：ａ００１安康告知〔如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫〕－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜投保人｜被保險人｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜詢問事項｜｜有無｜有無｜｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１．近期體況：｜｜｜｜最近６個月內是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適病癥或體癥？如反復持續(xù)頭痛、｜｜｜｜眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦〔體重短期內下降超過５公斤〕、視力下降。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜２．近期診治：｜｜｜｜最近６個月內是否承受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結果醫(yī)師是否提出檢查、治療、?。夯蚴中g建議？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜３．２年內安康檢查：｜｜｜｜過去２年內承受的安康檢查〔如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、ｘ光、ｂ超、｜｜｜｜ｃｔ、核磁共振、腦部等〕檢查結果有無異常情形或被醫(yī)師建議承受其他檢查？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜４．住院史：過去５年內曾否住院？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜５．過去曾否患有以下疾??？｜｜｜｜____、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石；甲狀腺疾｜｜｜｜病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾??；｜｜｜｜精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻木、癲癇、｜｜｜｜腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變；風濕熱、風濕性心臟病、高血｜｜｜｜壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管｜｜｜｜疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸；｜｜｜｜慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異｜｜｜｜常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性?。患t斑狼瘡、脊椎疾病、｜｜｜｜類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾??；結締組織疾??；自體免疫性疾??；先天性｜｜｜｜疾病、遺傳性疾?。荒X外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜６．身體殘障情況：｜｜｜｜有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻木后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅｜｜｜｜覺、四肢及中樞神經系統(tǒng)機能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾承受驗血而得知為艾滋病毒陽性反響？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜８．婦女欄〔女性請?zhí)顚憽常海倌壳笆欠駪言?，假設有，懷孕周？｜｜｜｜②目前是否有____腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？｜｜｜｜③目前是否有陰道不規(guī)那么____、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn)？｜｜｜｜④過去曾否患____、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而承受醫(yī)師的診察、治療、用藥和｜｜｜｜住院手術？｜｜｜｜⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術〔包括剖腹消費〕？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜９．少兒欄〔２周歲以下填寫〕｜｜｜｜①出生時體重千克，有無難產、窒息、先天性疾病或畸形？｜｜｜｜②有無體重不增或增長緩慢？有無肺炎抽搐、腹瀉等疾??？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及過敏史：｜｜｜｜過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、____及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、____、或有酒精中｜｜｜｜毒、藥物中毒？有無對某物過敏的歷史？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１１．有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜□□｜□□｜１２．有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好？｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜｜□□｜１３．被保險人有無吸煙習慣？每天支，約有年歷史。｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－