DB3204-T 1042-2022“德康驛站”服務(wù)規(guī)范

ICS03.080.01CCSA163204常州市地方標(biāo)準(zhǔn)DB3204/T1042—2022“德康驛站”服務(wù)規(guī)范Servicespecificationof“DeKangcourierstation”2022-12-30發(fā)布2023-01-30實(shí)施常州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB3204/T1042—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由常州市民政局提出并歸口。本文件起草單位：常州市德安醫(yī)院、常州市民政局。本文件主要起草人：張杰輝、潘奕、萬(wàn)里、莊韌、孫菡、宗毅、郭金華、馮榴君、朱怡琳。本文件為首次發(fā)布。IDB3204/T1042—2022"德康驛站"服務(wù)規(guī)范1范圍本文件規(guī)定了“德康驛站”的基本要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、檔案管理、評(píng)價(jià)與改進(jìn)。本文件適用于常州市行政區(qū)域內(nèi)“德康驛站”開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。23規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。德康驛站dekangcourierstation由常州市政府主導(dǎo)，在社區(qū)統(tǒng)一建立的為精神障礙患者提供各類康復(fù)服務(wù)的場(chǎng)所。自理能力self-careability精神障礙個(gè)體在生活中自己照料自己的行為能力，包括處理日常生活事務(wù)的能力、處理好人際關(guān)系的能力、獨(dú)自承受和應(yīng)對(duì)各種壓力的能力和在學(xué)習(xí)上獨(dú)自思考、獨(dú)立理解的能力。復(fù)發(fā)relapse精神障礙個(gè)體經(jīng)規(guī)范治療達(dá)到臨床緩解并出院后，再次發(fā)生精神障礙。精神康復(fù)psychiatricrehabilitation通過(guò)生物、社會(huì)、心理的各種方法，使由于精神疾病所導(dǎo)致的精神障礙個(gè)體社會(huì)功能缺損得以恢復(fù)，促進(jìn)個(gè)體復(fù)元、融入社會(huì)和提高生活質(zhì)量。精神障礙社區(qū)康復(fù)communityrehabilitationformentaldisorders社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為需要康復(fù)的精神障礙個(gè)體提供場(chǎng)所和條件，對(duì)精神障礙康復(fù)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練。精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)對(duì)象communityrehabilitationserviceobjectsformentaldisorders在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)域內(nèi)居?。òㄩL(zhǎng)期居住、臨時(shí)居住）、工作和學(xué)習(xí)等情況下有康復(fù)需求的精神障礙個(gè)體。轉(zhuǎn)介referrals由第三方機(jī)構(gòu)或部門(mén)與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)間單向或雙向介紹服務(wù)對(duì)象的一種方式。1DB3204/T1042—2022接案takethecase社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)通過(guò)收集服務(wù)對(duì)象資料、面談和初步評(píng)估，確定服務(wù)對(duì)象屬于本機(jī)構(gòu)服務(wù)范疇，并提供康復(fù)服務(wù)的實(shí)施過(guò)程。評(píng)估assessment運(yùn)用評(píng)估工具對(duì)服務(wù)對(duì)象的功能缺陷、康復(fù)需求、康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)性以及康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程。結(jié)案caseclosed服務(wù)對(duì)象的主要訴求已經(jīng)解決，康復(fù)計(jì)劃已完成，服務(wù)對(duì)象能夠自主或在照顧者協(xié)助下應(yīng)對(duì)在疾病發(fā)作、治療和康復(fù)過(guò)程中的困難，根據(jù)事先約定的協(xié)議與服務(wù)對(duì)象協(xié)商結(jié)束專業(yè)服務(wù)的過(guò)程。個(gè)案管理casemanagement對(duì)已經(jīng)明確診斷的服務(wù)對(duì)象，根據(jù)其病情和心理社會(huì)功能特點(diǎn)和需求，通過(guò)評(píng)估其精神癥狀損害或面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地制訂階段性康復(fù)方案和措施（又稱“個(gè)體服務(wù)計(jì)劃”）并實(shí)施。同伴支持peersupport指經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估和培訓(xùn)的康復(fù)良好的精神障礙患者為其他患者提供情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等服務(wù)。家庭支持familysupport指?jìng)€(gè)體獲得的來(lái)自家庭物質(zhì)或精神上的幫助和支持。4基本要求選址4.1.14.1.2場(chǎng)所選址應(yīng)在交通便利，周邊無(wú)有毒、有害和易燃、易爆產(chǎn)品儲(chǔ)存場(chǎng)所。應(yīng)有相對(duì)獨(dú)立的房屋和固定的活動(dòng)場(chǎng)所；方便患者參與康復(fù)活動(dòng)，建筑面積不得少于200㎡。管理4.2.1負(fù)責(zé)。4.2.2應(yīng)建立管理組織架構(gòu)，設(shè)置工作崗位，擬定崗位職責(zé)，日常運(yùn)營(yíng)管理可由政府購(gòu)買(mǎi)的社會(huì)組織應(yīng)建立與服務(wù)內(nèi)容匹配的管理制度，應(yīng)包括：日常管理制度、安全管理制度、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系制度等相關(guān)規(guī)章制度應(yīng)公示。財(cái)務(wù)財(cái)政資金和社會(huì)籌集的各項(xiàng)資金按規(guī)定使用，?？顚Ｓ貌⑦m時(shí)向社會(huì)公開(kāi)收支情況。掛牌宜對(duì)機(jī)構(gòu)門(mén)頭、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌進(jìn)行布置，掛牌“德康驛站”。（如圖1）2DB3204/T1042—2022圖1“德康驛站”牌設(shè)備設(shè)施4.5.1活動(dòng)場(chǎng)所應(yīng)布局合理，功能分區(qū)明確，應(yīng)包含康復(fù)活動(dòng)區(qū)、職業(yè)康復(fù)區(qū)、心理咨詢室、閱覽室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間、餐廳等分區(qū)。4.5.2宜設(shè)置農(nóng)療區(qū)、廚房、醫(yī)務(wù)室、運(yùn)動(dòng)室等，活動(dòng)場(chǎng)所也可根據(jù)開(kāi)展的康復(fù)項(xiàng)目設(shè)置各類區(qū)域，如舞蹈室/區(qū)、音樂(lè)室/區(qū)、原生藝術(shù)治療室/區(qū)等。相關(guān)功能室的種類、設(shè)備和面積宜按表1配置。4.5.3根據(jù)功能區(qū)域要求配有水、電、空調(diào)等設(shè)施設(shè)備。表1功能室的種類、設(shè)備和面積面積㎡功能室設(shè)備（不低于）康復(fù)活動(dòng)室心理咨詢室閱覽室桌椅、電腦、電視/投影儀、音響、白板、展示柜等茶幾、沙發(fā)、時(shí)鐘，有條件的可配備沙盤(pán)、音樂(lè)放松椅、宣泄器材等書(shū)架、桌椅、報(bào)架、書(shū)籍等30102030休息室休息床或躺椅、床上用品等必選辦公室電腦、打印機(jī)/復(fù)印機(jī)、辦公桌椅、文件柜、檔案柜等1020餐廳職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練室桌椅、餐具等桌椅、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)器材、展示柜等30衛(wèi)生間農(nóng)療區(qū)蹲便/坐便、洗手池等1050151030根據(jù)開(kāi)展項(xiàng)目配備相應(yīng)的工具或其他物件音樂(lè)治療室廚房散響類樂(lè)器、打擊類樂(lè)器、桌子、展示柜，有條件的可配備鋼琴、吉他、樂(lè)譜架等微波爐、電磁爐、冰箱、消毒柜、炊具灶具等可選體育器材（跑步機(jī)、橢圓機(jī)、瑜伽墊等）、儲(chǔ)物柜等運(yùn)動(dòng)室3DB3204/T1042—2022人員4.6.14.6.2人員配置應(yīng)滿足“德康驛站”的功能需要。提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)的人員主要包括社會(huì)工作者、康復(fù)治療師、心理咨詢師、社區(qū)精防醫(yī)生、精神科醫(yī)生、護(hù)士、志愿者等。4.6.34.6.4至少配備2名專職人員并持有健康證，其中至少有1名具有社工資格?！暗驴刁A站”管理者應(yīng)具有高中及以上文化程度，具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)行業(yè)培訓(xùn)合格，獲得相關(guān)證書(shū)。4.6.54.6.6工作人員應(yīng)掌握基本的精神康復(fù)服務(wù)技能，每年至少接受2次精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)培訓(xùn)。新上崗的工作人員，在上崗前應(yīng)接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)并取得證書(shū)。安全與應(yīng)急消防安全4.7.1消防通道及配套設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全警示標(biāo)志明顯，安全保障到位。4.7.2房屋安全4.7.2.14.7.2.2在康復(fù)活動(dòng)室、進(jìn)出口等重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)統(tǒng)一安裝內(nèi)部監(jiān)控系統(tǒng)。宜購(gòu)買(mǎi)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)。4.7.3傳染性疾病安全傳染性疾病期間應(yīng)根據(jù)社區(qū)要求進(jìn)行防控管理。4.7.4應(yīng)急預(yù)案4.7.4.14.7.4.2演練。應(yīng)制定消防、突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，按應(yīng)急預(yù)案或所在社區(qū)要求進(jìn)行培訓(xùn)和演練。針對(duì)精神疾病反復(fù)、藥物不良反應(yīng)、沖動(dòng)、自殺等特殊情況有相應(yīng)應(yīng)急處置方案并定期組織5服務(wù)內(nèi)容服藥訓(xùn)練以小組或個(gè)別輔導(dǎo)的方式，通過(guò)授課、情景模擬、角色扮演等多種形式使患者了解藥物治療的重要性、全病程治療的理念、常見(jiàn)藥物的不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法。軀體管理訓(xùn)練采取針對(duì)性措施，如組織慢跑、打太極、跳繩、羽毛球、健身操等健身活動(dòng)。日常生活技能訓(xùn)練采用場(chǎng)景模擬與日常實(shí)踐相結(jié)合的方式，進(jìn)行個(gè)人生活技能訓(xùn)練和家庭生活技能訓(xùn)練。社交技能訓(xùn)練通過(guò)角色扮演等方式進(jìn)行模擬訓(xùn)練社交活動(dòng)、處理生活矛盾、工作面試等。4DB3204/T1042—2022預(yù)防復(fù)發(fā)訓(xùn)練組織醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)精神衛(wèi)生防治人員通過(guò)專題講座、一對(duì)一指導(dǎo)等形式開(kāi)展訓(xùn)練，包括學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)精神疾病、常見(jiàn)精神癥狀、藥物治療的好處及常見(jiàn)副作用、復(fù)發(fā)的因素、復(fù)發(fā)的先兆表現(xiàn)、預(yù)防和應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)的措施等。職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練以小組形式開(kāi)展學(xué)習(xí)、訓(xùn)練工作基本技能及相關(guān)職業(yè)技能，通過(guò)專業(yè)的評(píng)估，指導(dǎo)開(kāi)展庇護(hù)性就業(yè)、過(guò)渡性就業(yè)、輔助性就業(yè)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立性就業(yè)。心理支持和康復(fù)采用各種心理技術(shù)和方法與患者建立平等協(xié)作關(guān)系，予以感情上的支持。同伴支持由經(jīng)過(guò)篩選、評(píng)估和培訓(xùn)的康復(fù)良好的精神障礙患者為其他患者提供情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等服務(wù)。家庭支持通過(guò)健康講座、交流互動(dòng)、聯(lián)誼會(huì)等方式開(kāi)展，分享照顧患者的經(jīng)驗(yàn)和技巧，提高家屬對(duì)復(fù)發(fā)征兆、藥物副作用、自殺傷人先兆等現(xiàn)象的觀察能力和處理方法。音樂(lè)治療通過(guò)團(tuán)體或個(gè)體音樂(lè)干預(yù)技術(shù)，以及在治療過(guò)程中建立起來(lái)的平等、信任的治療關(guān)系，提高患者自我覺(jué)察能力，獲得心理成長(zhǎng)。原生藝術(shù)治療協(xié)助患者用藝術(shù)的形式自由、充分表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)聲音，幫助患者進(jìn)行自我療愈，并通過(guò)原生藝術(shù)作品與公眾互動(dòng)與交流。6服務(wù)流程“德康驛站”康復(fù)服務(wù)6.1.1轉(zhuǎn)入6.1.1.1轉(zhuǎn)介由精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員評(píng)估后，適合社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者，填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”。不適合轉(zhuǎn)介或不愿到“德康驛站”康復(fù)的不予轉(zhuǎn)介。6.1.1.2主動(dòng)發(fā)現(xiàn)“德康驛站”組織專業(yè)力量對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的患者及其家庭進(jìn)行入戶走訪、評(píng)估和動(dòng)員，對(duì)于適合且自愿到“德康驛站”接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》以及附錄B《基本情5DB3204/T1042—2022況登記表》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”。對(duì)于不宜或個(gè)人不愿到“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)且自愿接受居家康復(fù)的患者，填寫(xiě)附錄B《基本情況登記表》。6.1.1.3患者或監(jiān)護(hù)人主動(dòng)求助精神障礙患者或監(jiān)護(hù)人主動(dòng)到“德康驛站”求助，要求參加社區(qū)康復(fù)，經(jīng)評(píng)估后適合進(jìn)行“德康驛站”康復(fù)的填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》以及附錄B《基本情況登記表》，暫時(shí)不適合“德康驛站”康復(fù)的建議進(jìn)行居家康復(fù)，填寫(xiě)附錄B《基本情況登記表》。6.1.2入站準(zhǔn)備6.1.2.1工作人員帶領(lǐng)患者及監(jiān)護(hù)人熟悉環(huán)境，介紹“德康驛站”的康復(fù)活動(dòng)，告知每天的服務(wù)時(shí)間安排和注意事項(xiàng)。6.1.2.2工作人員與患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，了解其康復(fù)目標(biāo)和期望要求，再次了解患者基本情況，篩選和確認(rèn)符合社區(qū)康復(fù)要求的患者。6.1.3登記建檔6.1.3.1簽訂協(xié)議主動(dòng)告知患者和監(jiān)護(hù)人社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、權(quán)益和義務(wù)等，并簽訂附錄C《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議》和《知情同意書(shū)》，明確責(zé)任、權(quán)利等事宜，維護(hù)雙方合法權(quán)益。6.1.3.2接案建檔對(duì)參加“德康驛站”康復(fù)的患者，應(yīng)登記建檔并及時(shí)錄入常州市精神障礙患者社區(qū)康復(fù)平臺(tái)。6.1.4評(píng)估6.1.4.1基線評(píng)估對(duì)剛進(jìn)入“德康驛站”參加康復(fù)活動(dòng)的患者，工作人員與其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行面談，詳細(xì)了解患者當(dāng)前的精神和身體健康狀況、家庭結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境、成長(zhǎng)過(guò)程、興趣愛(ài)好等情況，并填寫(xiě)附錄D《心理社交功能評(píng)估表》等相關(guān)量表，入站一周內(nèi)應(yīng)完成基線評(píng)估。6.1.4.2過(guò)程評(píng)估無(wú)特殊情況，每季度工作人員對(duì)患者進(jìn)行過(guò)程評(píng)估并填寫(xiě)附錄E《階段評(píng)估記錄表》，回顧總結(jié)前階段康復(fù)情況，根據(jù)患者情況填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估量表（見(jiàn)附錄F），在3個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)估；如有特殊情況及時(shí)評(píng)估。6.1.4.3終期評(píng)估患者出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)給予終期評(píng)估：a)b)c)康復(fù)良好回歸社會(huì)；病情反復(fù)或其他情況不能繼續(xù)在“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)；需轉(zhuǎn)介到其他康復(fù)機(jī)構(gòu)。6.1.5制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施6

DB3204/T1042—20226.1.5.1在患者入“德康驛站”1個(gè)月內(nèi)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃，明確短、中、長(zhǎng)期目標(biāo)，按患者所關(guān)心的以及最容易改善的問(wèn)題確立目標(biāo)的先后順序，完成附錄G《康復(fù)計(jì)劃表》，并及時(shí)提供針對(duì)性康復(fù)服務(wù)。6.1.5.2根據(jù)過(guò)程評(píng)估情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的患者提出新的康復(fù)目標(biāo)，制定新的康復(fù)計(jì)劃和措施；對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果不理想者，調(diào)整康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)措施。6.1.5.36.1.5.4同。在康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中根據(jù)實(shí)施活動(dòng)的實(shí)際情況及時(shí)填寫(xiě)附錄H《社區(qū)康復(fù)活動(dòng)記錄表》。開(kāi)展一對(duì)一康復(fù)服務(wù)時(shí)原則上采取同性服務(wù)，當(dāng)不可避免采取異性服務(wù)時(shí)，應(yīng)有其他人員陪6.1.5.56.1.5.6工作人員應(yīng)在患者不危害自身和社會(huì)安全、不涉及違法行為的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的隱私保密。工作人員應(yīng)隨時(shí)掌握患者的精神狀態(tài)、服藥情況及康復(fù)情況。6.1.6轉(zhuǎn)出6.1.6.1患者康復(fù)需求如發(fā)生變化或住址改變，可轉(zhuǎn)介至其他相應(yīng)康復(fù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)將患者相關(guān)檔案復(fù)印后交給患者帶至新機(jī)構(gòu)。6.1.6.2患者病情反復(fù)或者其他情況不適宜繼續(xù)在“德康驛站”內(nèi)進(jìn)行康復(fù)的，應(yīng)及時(shí)送到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治或轉(zhuǎn)為居家康復(fù)。居家康復(fù)6.2.1對(duì)于不宜或不愿到“德康驛站”進(jìn)行康復(fù)且自愿接受居家康復(fù)的患者，填寫(xiě)附錄B《基本情況登記表》。6.2.2由工作人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，與家屬、患者面對(duì)面溝通，并根據(jù)患者及其家庭實(shí)際情況，與患者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，每年至少開(kāi)展3次康復(fù)指導(dǎo)，每次不低于2項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，工作人員定期進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)并填寫(xiě)附錄I《居家康復(fù)指導(dǎo)記錄表》。6.2.36.2.4邀請(qǐng)患者及家屬參與“德康驛站”組織的康復(fù)講座和活動(dòng)?！暗驴刁A站”定期對(duì)患者進(jìn)行過(guò)程評(píng)估。評(píng)估結(jié)果的處理方式見(jiàn)以下內(nèi)容：對(duì)于病情穩(wěn)定、適合且自愿到“德康驛站”接受康復(fù)訓(xùn)練的患者，填寫(xiě)附錄A《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)接單》，轉(zhuǎn)介到“德康驛站”；a)b)c)患者及家屬主觀不接受康復(fù)治療，經(jīng)勸說(shuō)無(wú)效終止康復(fù)訓(xùn)練；患者達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，終止康復(fù)訓(xùn)練。7檔案管理所有患者應(yīng)建立一人一檔；檔案錄入應(yīng)及時(shí)完整并妥善保存。“德康驛站”康復(fù)患者的檔案資料應(yīng)包括但不限于：《社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》、《基本情況登記表》、《精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議》、《知情同意書(shū)》、各類相關(guān)評(píng)估量表、《康復(fù)計(jì)劃書(shū)》、《社區(qū)康復(fù)活動(dòng)記錄表》、《階段評(píng)估記錄表》及參加各類康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)的照片等。居家康復(fù)患者的檔案資料應(yīng)包括但不限于：《基本情況登記表》、《居家康復(fù)指導(dǎo)記錄表》及相關(guān)資料。8評(píng)價(jià)與改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)7DB3204/T1042—20228.1.1應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量控制及改進(jìn)制度，建立質(zhì)控組織，制定內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，每月評(píng)價(jià)一次內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量，考評(píng)內(nèi)容包括但不限于以下內(nèi)容：a)b)c)d)e)行業(yè)規(guī)范與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)部規(guī)章制度與管理要求；崗位職責(zé)與要求；管理與服務(wù)記錄；社會(huì)反饋與投訴及患者康復(fù)效果。接受上級(jí)部門(mén)、服務(wù)對(duì)象家屬或第三方的考核監(jiān)督。8.1.2服務(wù)持續(xù)改進(jìn)8.2.18.2.2應(yīng)建立反饋機(jī)制，對(duì)投訴和建議及時(shí)回應(yīng)和反饋。根據(jù)評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)，對(duì)于考核滿意度、投訴以及各類評(píng)價(jià)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析并限期整改。8.2.3對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的予以考核，涉嫌違規(guī)的移送相關(guān)部門(mén)。8DB3204/T1042—2022附錄A（資料性）社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單A.1社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單見(jiàn)表A.1.表A.1社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)介單姓名民族性別聯(lián)系電話身份證號(hào)碼住址監(jiān)護(hù)人姓名及電話與患者關(guān)系康復(fù)需求機(jī)構(gòu)名稱：轉(zhuǎn)介至評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱評(píng)估人評(píng)估時(shí)間9DB3204/T1042—2022附錄B（資料性）基本情況登記表B.1基本情況登記表見(jiàn)表B.1.表B.1基本情況登記表姓名性別民族身份證號(hào)碼住址聯(lián)系電話婚姻狀況居住情況家庭電話□已婚□未婚□離婚□喪偶□分居□其它□與親屬共同生活□與朋友共同生活□獨(dú)自生活，但家人定時(shí)探望□獨(dú)自生活□親友或朋友共同生活聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話共同居住者（可多選）與共同居住者的關(guān)系□父母□配偶□子女□同胞□親戚□朋友□同學(xué)□同事□其他_______________□無(wú)□好□良好□一般□差□很差居住環(huán)境經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)來(lái)源金錢(qián)管理□好□良好□一般□差□很差□好□一般□較差□貧困（按當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)）□工資□積蓄□家人支持□政府救助（□低保□殘疾人補(bǔ)貼）□其他_______□無(wú)□自行決定支出□由家人協(xié)助管理金錢(qián)□由家人管理金錢(qián)□攻擊、沖動(dòng)行為史□犯罪史□嚴(yán)重自傷、自殺行為史□藥物、酒精濫用史□無(wú)既往行為□已發(fā)生危害他人安全的行為□已發(fā)生自殺自傷行為□無(wú)上述行為或危險(xiǎn)□存在危害他人安全的危險(xiǎn)□存在自殺自傷的危險(xiǎn)目前行為/危險(xiǎn)服藥依從性服藥方式□規(guī)律□間斷□不服藥□醫(yī)囑勿須服藥□自行服藥□他人給藥自己服□注射給藥□醫(yī)囑停藥□其他_____________治療藥物及每日劑量藥物不良反應(yīng)（可多選）□震顫□靜坐不能□肌肉僵硬□眩暈□乏力□嗜睡□惡心□便秘□呼吸困難□月經(jīng)紊亂□體重增加□QTC延長(zhǎng)□飲食異常□其它______□無(wú)治療效果□痊愈□好轉(zhuǎn)□無(wú)變化□加重□其它注:在符合的項(xiàng)目上打“√”，或者填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。10DB3204/T1042—2022附錄C（資料性）精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議和知情同意書(shū)C.1精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議您好！這里是_______________（康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱）。我們將和您一起共同面對(duì)困難；同時(shí)，也會(huì)和您一起分享康復(fù)過(guò)程中獲得的成長(zhǎng)與成功。在這一過(guò)程中，我們將達(dá)到以下目標(biāo)：為了讓我們共同邁出堅(jiān)實(shí)的第一步，希望我們能夠共同遵守以下原則：1.互相尊重，坦誠(chéng)相待。2.非生命和法律緊急情況下，雙方堅(jiān)持保密原則。3.遵守活動(dòng)時(shí)間和相應(yīng)的活動(dòng)規(guī)則。4.如果經(jīng)評(píng)估，認(rèn)為已經(jīng)達(dá)成訓(xùn)練目標(biāo)，將會(huì)結(jié)束在我們機(jī)構(gòu)的康復(fù)。5.如康復(fù)者對(duì)服務(wù)過(guò)程感覺(jué)不滿意，可隨時(shí)提出中止服務(wù)的要求。如康復(fù)者有申訴的需求，可通過(guò)口頭、書(shū)面或電子郵件的方式向服務(wù)單位主管進(jìn)行實(shí)名申訴。本人____________同意到_________________接受服務(wù)。工作人員簽名：日期：康復(fù)者簽名：日期：康復(fù)機(jī)構(gòu)簽章：日期：11DB3204/T1042—2022C.2知情同意書(shū)知情同意書(shū)可能的獲益參與驛站組織的各種活動(dòng)全部免費(fèi)，您將得到比普通患者更全面的服務(wù)，我們專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)定期對(duì)您進(jìn)行評(píng)估，并制定一系列的康復(fù)計(jì)劃，幫助患者最大可能恢復(fù)個(gè)人的社會(huì)功能。不僅是促進(jìn)疾病康復(fù)，還為患者提供生活、就業(yè)、交友等幫助，而且為患者的家庭提供支持。可能的風(fēng)險(xiǎn)在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)有：a)b)往返驛站的路程上發(fā)生各種意外風(fēng)險(xiǎn)；因精神疾病原因，患者可在精神癥狀支配下，出現(xiàn)突然地沖動(dòng)、自傷、自殺、外跑或被傷等措不及防的風(fēng)險(xiǎn)；c)患精神疾病的同時(shí)，患者可能還同時(shí)患有某種軀體疾病，參與活動(dòng)期間，軀體疾病可能加重惡化，甚至出現(xiàn)意外（死亡）的風(fēng)險(xiǎn)。d)其它意外情況如扭傷、外傷等。以上意外情況的發(fā)生，不可能完全規(guī)避。一旦發(fā)生，驛站不承擔(dān)任何責(zé)任。保密性在您參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中，我們會(huì)進(jìn)行拍照或錄音，這些資料只會(huì)在驛站內(nèi)部使用，同時(shí)我們對(duì)您的身份、隱私等將嚴(yán)格保密。知情同意您已經(jīng)閱讀了這份知情同意書(shū)。對(duì)于參與驛站組織的各種活動(dòng)已經(jīng)獲得滿意的解釋，而且您關(guān)于可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)及保密性等方面的問(wèn)題都已得到解答。如果您還有其它問(wèn)題，您應(yīng)與驛站工作人員聯(lián)系。在以上內(nèi)容的基礎(chǔ)上，您自愿同意參與驛站組織的各種活動(dòng)。自愿參加您參與驛站的活動(dòng)完全出于自愿。如果您決定不參與，不會(huì)受到任何懲罰和利益損失。同意聲明參與驛站的各種活動(dòng)是我自愿的，在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中我會(huì)盡量保護(hù)好自己，如發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)，由我自己負(fù)責(zé)。我有機(jī)會(huì)就參與活動(dòng)向驛站的工作人員提問(wèn)。迄今我的問(wèn)題均已得到滿意答復(fù)。我已被告知在參與驛站組織的各種活動(dòng)過(guò)程中可能的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。我自愿簽署此知情同意書(shū)。我同意允許驛站將我的照片及錄音在驛站內(nèi)部使用。我已被告知我會(huì)收到已簽署姓名及日期的知情同意書(shū)副本。患者簽名患者監(jiān)護(hù)人簽名（與患者的關(guān)系）驛站工作人員簽名12DB3204/T1042—2022附錄D（資料性）心理社交功能評(píng)估表D.1心理社交功能評(píng)估表評(píng)分項(xiàng)目見(jiàn)表D.1。表D.1心理社交功能評(píng)估表序號(hào)項(xiàng)目0123451社交技巧眼神接觸社交距離思想表達(dá)情感表達(dá)面對(duì)批評(píng)1.11.21.31.41.52人際關(guān)系2.12.22.32.4與康復(fù)者接觸與家人接觸與機(jī)構(gòu)工作人員接觸與到訪人員接觸2.52.62.7與人共處與人合作與異性相處表現(xiàn)3社區(qū)適應(yīng)能力參與社區(qū)活動(dòng)動(dòng)機(jī)使用交通工具使用電話3.13.23.33.43.53.63.73.8使用路標(biāo)運(yùn)用社區(qū)資源尋求幫助應(yīng)付生活壓力解決困難注1：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分患者能獨(dú)立進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)完全符合正常水平3分患者在較多提示下進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)尚可1分患者在表現(xiàn)不合宜，需要密切關(guān)注時(shí)為完全不符合正常水平4分患者在少量提示下進(jìn)行時(shí)為表現(xiàn)接近正常水平2分患者在表現(xiàn)不合宜，需要關(guān)注時(shí)為表現(xiàn)欠佳0分該項(xiàng)目不適用13DB3204/T1042—2022D.2其他需關(guān)注行為見(jiàn)表D.2。表D.2其他需關(guān)注行為表__________________________________酗酒有□有□有□有□有□有□有□否□否□否□否□否□否□否□詳情：詳情：詳情：詳情：詳情：詳情：詳情：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________金錢(qián)管理問(wèn)題暴食或厭食濫藥或棄藥吸煙問(wèn)題沉溺行為其它D.3評(píng)估總結(jié)表見(jiàn)表D.3表D.3評(píng)估總結(jié)表序號(hào)項(xiàng)目小計(jì)123社交技巧合計(jì)1.1至1.5的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/25合計(jì)2.1至2.7的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/35合計(jì)3.1至3.8的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)/40人際關(guān)系社區(qū)適應(yīng)能力評(píng)估后跟進(jìn)項(xiàng)目：評(píng)估人員簽名：日期：14DB3204/T1042—2022附錄E（資料性）階段評(píng)估記錄表E.1階段評(píng)估記錄表見(jiàn)表E.1.表E.1階段評(píng)估記錄表上次計(jì)劃評(píng)分（10）未完成原因收獲日期：評(píng)估時(shí)間：發(fā)生事件與處理方法：1．2．3．評(píng)估（Assessment）：1．2．3．下一步計(jì)劃（Plan）：康復(fù)員：工作人員：15DB3204/T1042—2022附錄F（資料性）相關(guān)評(píng)估量表F.1社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估表見(jiàn)表F.1.表F.1社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估表日期得分一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)生活起居三級(jí)指標(biāo)1.能自覺(jué)保持個(gè)人衛(wèi)生2.飲食習(xí)慣方面3.能獨(dú)立、合理安排的作息內(nèi)容4.會(huì)整理的物品5.整理物品的方式物品管理6.在歸還借用物品方面能做到的7.在病情復(fù)發(fā)有先兆癥狀，主動(dòng)告知哪些人員8.對(duì)藥物不良反應(yīng)的了解生活自理能力病情管理生活技能基本禮儀9.如何處置藥物不良反應(yīng)10.會(huì)獨(dú)立安全使用的家電11.會(huì)燒的飯菜12.承擔(dān)的家庭清潔13.在穿衣整潔方面14.能遵守的餐桌禮儀15.能遵守的交通禮儀16.知道與自己相關(guān)的基本信息17.自我評(píng)價(jià)方面自我意識(shí)表達(dá)能力情緒管理18.能根據(jù)自己的情況選擇參加的活動(dòng)19.與人交流時(shí)社交溝通能力20.用文字表達(dá)能做到的21.知道自己情緒變化的原因22.別人對(duì)自己不好的情緒進(jìn)行勸解23.能通過(guò)方法調(diào)節(jié)、控制情緒16DB3204/T1042—2022日期得分一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)居住環(huán)境三級(jí)指標(biāo)24.能正確說(shuō)出的信息25.對(duì)社區(qū)事務(wù)受理中心的了解26.不能隨意透露的家庭隱私27.接到陌生電話或有陌生人搭訕時(shí)如何處理28.遇到緊急事件的處理方式29.主動(dòng)參加的家庭活動(dòng)安全防范活動(dòng)參與30.主動(dòng)參加的康復(fù)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)31.主動(dòng)參加的社區(qū)活動(dòng)社會(huì)技能32.通過(guò)什么查詢方式到達(dá)目的地33.對(duì)就醫(yī)環(huán)節(jié)的了解社會(huì)能力34.如何向醫(yī)生描述不適35.根據(jù)自身需求的消費(fèi)方式36.可以獨(dú)立完成的手工作業(yè)37.會(huì)與哪些認(rèn)識(shí)的人交流38.與異性接觸時(shí)能做到的與人相處39.哪些方面愿意傾聽(tīng)家屬和康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作人員的建議40.在提出建議后能做到的注：填寫(xiě)說(shuō)明：此問(wèn)卷用于直接跟學(xué)員面對(duì)面調(diào)查使用，問(wèn)卷共40個(gè)題目。填寫(xiě)過(guò)程中，在合適的選項(xiàng)上畫(huà)“√”（每個(gè)“√”可得1分）評(píng)估人：17DB3204/T1042—2022F.2評(píng)估問(wèn)卷街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）姓名評(píng)估日期得分第一部分生活自理能力一、生活起居1.你能自覺(jué)保持哪些個(gè)人衛(wèi)生？①洗臉?biāo)⒀愧趽Q洗衣服③洗澡（洗腳）④洗手⑤洗發(fā)⑥剪指甲⑦理發(fā)/刮胡子2.在飲食方面，你能做到以下哪幾個(gè)方面？①餐具干凈②飲食適時(shí)適量③查看保質(zhì)期，不食用變質(zhì)食品④飲食結(jié)構(gòu)平衡（葷素搭配）⑤不食用三無(wú)產(chǎn)品（無(wú)廠家、無(wú)生產(chǎn)時(shí)間、無(wú)原料說(shuō)明）3.你能獨(dú)立、合理安排以下哪幾個(gè)方面？①規(guī)律服藥②就寢起床③去康復(fù)機(jī)構(gòu)④娛樂(lè)活動(dòng)二、物品管理4.你會(huì)整理以下哪些物品？①衣服鞋帽②洗漱用品③被子床鋪類④藥品⑤餐具⑥學(xué)習(xí)娛樂(lè)用品⑦勞動(dòng)工具（掃把、抹布等）5.你會(huì)按照哪些方式整理物品？①按位置擺放物品②按類別整理物品③季節(jié)收納物品④按使用頻率收納物品6.你在歸還借用物品方面能做到以下哪幾個(gè)方面？①在約定時(shí)間內(nèi)歸還②愛(ài)惜借用物品③不隨意轉(zhuǎn)借給他人三、病情管理7.你在病情復(fù)發(fā)有先兆癥狀時(shí)會(huì)主動(dòng)告知哪些人員？①家人②機(jī)構(gòu)工作人員③指定監(jiān)護(hù)人（居委干部等）④醫(yī)生8.你知道哪些抗精神病藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)？18

DB3204/T1042—2022①嗜睡②肥胖③頭暈④口干⑤流口水⑥便秘9.你如何處置藥物不良反應(yīng)？①向醫(yī)生咨詢，并遵從醫(yī)囑②定期體檢③調(diào)整飲食④鍛煉身體四、生活技能10.你會(huì)獨(dú)立、安全使用哪些家電？①電視機(jī)②空調(diào)③洗衣機(jī)④電飯煲⑤微波爐⑥熱水器⑦電腦11.你能獨(dú)立完成以下哪些菜品類的烹飪？①面食類②蔬菜③肉類④蛋類⑤豆制品類⑥菌菇類⑦水產(chǎn)類12.你能夠承擔(dān)哪些家庭清潔？①清潔地面②清潔桌柜③整理床鋪④清洗餐具⑤清理垃圾第二部分社交溝通能力一、基本禮儀13.你在著裝方面能做到以下哪幾個(gè)方面？①干凈整潔,無(wú)異味和污漬②按季節(jié)增減衣服③不穿過(guò)于暴露的服裝④按活動(dòng)場(chǎng)合進(jìn)行搭配14.你能遵守哪些餐桌禮儀？①長(zhǎng)者、客人優(yōu)先（入座、動(dòng)筷）②不大聲喧嘩③咀嚼食物時(shí)，不發(fā)聲響④夾菜時(shí)，不反復(fù)挑揀食物⑤在餐桌上，剔牙、咳嗽、打噴嚏時(shí)懂得回避⑥離席時(shí)，主動(dòng)和他人打招呼15.你能遵守哪些交通禮儀？①行走有序，不推搡②不喧嘩，不占道③遵守紅綠燈規(guī)則④乘車(chē)時(shí)先下后上⑤禮貌讓座二、自我意識(shí)16.你知道哪些與自己相關(guān)的信息？19

DB3204/T1042—2022①家庭住址②家庭電話③疾病情況④監(jiān)護(hù)人相關(guān)信息⑤殘疾人證號(hào)⑥興趣愛(ài)好（如運(yùn)動(dòng)、旅游、攝影、棋牌、烹飪等）17.你在以下哪些方面能比較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)自己？①身體健康狀況②能力和特長(zhǎng)③自己在家庭中的角色18.你能根據(jù)自己的情況參與以下哪些活動(dòng)安排？①工作學(xué)習(xí)②機(jī)構(gòu)活動(dòng)③康復(fù)計(jì)劃制定④外出⑤交友⑥金錢(qián)管理三、表達(dá)能力19.你在與他人交流時(shí)能做到以下哪幾個(gè)方面？①使用問(wèn)候語(yǔ)②認(rèn)真傾聽(tīng)③適當(dāng)回應(yīng)④眼神交流⑤理解他人說(shuō)話的意思⑥表達(dá)自己的想法20.你在用文字表達(dá)時(shí)能做以下哪幾個(gè)方面？①字跡清晰②語(yǔ)句通順③能將事情描寫(xiě)清楚④能使用適當(dāng)?shù)男揎椩~語(yǔ)⑤能在文章中表達(dá)自己的想法四、情緒管理21.你知道哪些因素會(huì)影響自己的情緒變化?①睡眠質(zhì)量②藥物或劑量變化③突發(fā)事件④季節(jié)變化22.你在別人對(duì)自己的不良情緒進(jìn)行勸解時(shí)能做到以下哪幾個(gè)方面？①不排斥②理解③表示感謝④適當(dāng)調(diào)整情緒23.你能通過(guò)以下哪些方法調(diào)節(jié)或控制情緒？①音樂(lè)、繪畫(huà)、運(yùn)動(dòng)等②就醫(yī)或心理咨詢③找人聊天傾訴④休息獨(dú)處第三部分社會(huì)技能一、居住環(huán)境24.你能正確說(shuō)出以下哪幾項(xiàng)信息？20

DB3204/T1042—2022①家庭地址和電話②機(jī)構(gòu)地址和電話③區(qū)精神衛(wèi)生中心、社區(qū)醫(yī)院位置④社區(qū)服務(wù)中心/村居委會(huì)位置25.你知道社會(huì)服務(wù)中心/村居委會(huì)有哪些服務(wù)內(nèi)容？①醫(yī)療保障②求職培訓(xùn)③社會(huì)救助④殘聯(lián)事務(wù)⑤卡證受理⑥失業(yè)保障二、安全防范26.你能做到不隨意透露以下哪些屬于家庭隱私信息？①家庭成員信息（姓名、年齡、關(guān)系等）②家庭財(cái)產(chǎn)信息③家庭基本信息（電話、地址等）④家庭成員病史27.你在遇到陌生人搭訕或接到陌生人電話時(shí)會(huì)做到以下哪幾個(gè)方面：①保持警惕②不隨意填寫(xiě)含有家庭隱私信息的調(diào)查問(wèn)卷（信息表）③不隨意告知關(guān)于自身或家庭的隱私信息④將陌生電話的內(nèi)容告知家人或機(jī)構(gòu)工作人員⑤覺(jué)得可疑時(shí)，直接掛斷電話或馬上走開(kāi)⑥覺(jué)得可疑時(shí)，及時(shí)向他人求助或報(bào)警28.你在遇到緊急事件時(shí)會(huì)用哪幾種方式處理?①及時(shí)撥打緊急電話（110、119、120等），并準(zhǔn)確說(shuō)出地址和具體事件②及時(shí)向家人或周?chē)饲缶娶勐?tīng)從現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人指揮三、活動(dòng)參與29.你會(huì)主動(dòng)參加哪些家庭活動(dòng)？①聚餐②購(gòu)物③休閑娛樂(lè)活動(dòng)④走親訪友30.你能主動(dòng)參加機(jī)構(gòu)哪些活動(dòng)？①簡(jiǎn)單勞動(dòng)（工/農(nóng)療）②文娛活動(dòng)（慰問(wèn)演出）③教育培訓(xùn)（閱讀書(shū)畫(huà)）④學(xué)員會(huì)議⑤外出活動(dòng)⑥志愿服務(wù)⑦參觀接待31.你會(huì)參加哪些社區(qū)活動(dòng)？①座談會(huì)/講座②義賣(mài)③健康體檢④運(yùn)動(dòng)會(huì)⑤志愿服務(wù)⑥看電影⑦旅游21

DB3204/T1042—2022四、社會(huì)能力32.你能通過(guò)哪些方式查詢路線并獨(dú)立到達(dá)目的地？①詢問(wèn)他人②上網(wǎng)查詢③查看地圖④電話求助33.你了解以下哪些就醫(yī)環(huán)節(jié)？①預(yù)檢②掛號(hào)③就診④付費(fèi)⑤配藥34.你能向醫(yī)生描述哪些不適？①不適部位②不適反應(yīng)③不適發(fā)生的時(shí)間④不適持續(xù)的時(shí)間⑤已采取措施⑥過(guò)往病史⑦過(guò)敏藥物35.你能根據(jù)自身需要去哪些地方消費(fèi)？①超市②菜市場(chǎng)③藥店④餐館⑤商場(chǎng)36.你能獨(dú)立完成的簡(jiǎn)單手工勞動(dòng)有哪些？①串珠②剪紙③數(shù)字油畫(huà)④陶藝⑤十字繡⑥編織⑦盆景種植⑧其它_________五、與人相處37.你會(huì)和哪些認(rèn)識(shí)的人交流？①學(xué)員②機(jī)構(gòu)工作人員③精防醫(yī)生④親朋好友⑤鄰居⑥居委會(huì)工作人員⑦社工⑧社區(qū)民警38.你在與異性相處時(shí)能做到以下哪些方面？①文明禮貌②避免不恰當(dāng)?shù)闹w接觸39.你在以下哪些方面能聽(tīng)取家屬和機(jī)構(gòu)工作人員的建議？①生活作息方面②家庭事務(wù)方面③社會(huì)交往方面40.你在他人提出建議時(shí)能做到以下哪幾個(gè)方面？①保持平和的心態(tài)②思考他人的建議③說(shuō)出自己內(nèi)心的想法F.3日常生活能力量表見(jiàn)表F.2。22

DB3204/T1042—2022表F.2日常生活能力量表圈上最合適的情況1.使用公共車(chē)輛2.行走12341234123412341234123412348.梳頭，刷牙9.洗衣12341234123412341234123412343.做飯菜4.做家務(wù)5.吃藥10.洗澡11.購(gòu)物12.定時(shí)上廁所13.打電話14.處理自己錢(qián)財(cái)6.吃飯7.穿衣1.完全自己完成2.有些困難3.需要幫助4.根本無(wú)法做F.4社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）見(jiàn)表F.3。表F.3社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）內(nèi)容無(wú)缺陷有些缺陷嚴(yán)重缺陷不適合1.職業(yè)和工作2.婚姻職能3.父母職能0001112229994.社會(huì)性退縮001122995.家庭外的社會(huì)功能6.家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少7.家庭職能0001112229998.個(gè)人生活自理9.對(duì)外界的興趣和關(guān)心10.責(zé)任心和計(jì)劃性00112299姓名：總分：日期：評(píng)估人簽名：23DB3204/T1042—2022F.5精神疾病常識(shí)調(diào)查問(wèn)卷見(jiàn)表F.4。表F.4精神疾病常識(shí)調(diào)查問(wèn)卷姓名：日期：該問(wèn)卷是我們向您了解您對(duì)精神疾病常識(shí)的了解情況，請(qǐng)如實(shí)在下面的橫線上對(duì)問(wèn)題作答,評(píng)定者根據(jù)回答,對(duì)問(wèn)題進(jìn)行判斷,采用打勾的方式進(jìn)行選擇。1，您是否知道您所患的是哪種疾?。看?是是是是是否否否否否2，您是否知道您所服用的藥物都叫什么名稱？答:3，您是否知道您所服用的藥物都起哪些治療作用？答:4，您是否知道如何處理常見(jiàn)的藥物副作用？答:5，您是否知道為什么要進(jìn)行住院治療？答:6，您是否知道如何去看門(mén)診？答：是否7，您是否知道什么是心理治療？答：是否8，您是否知道什么是精神疾病的康復(fù)治療答：是否9，您是否知道您疾病復(fù)發(fā)的先兆有哪些？答：是是否否10，您是否知道家庭康復(fù)應(yīng)該注意些什么？答：總分：工作人員：24DB3204/T1042—2022F.6簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）見(jiàn)表F.5。表F.5簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）性別/年齡：姓名：文化程度：日期：得分：1、今年是哪一年？2、現(xiàn)在是什么季節(jié)？3、現(xiàn)在是幾月份？4、今天是幾號(hào)？1111111111111111111111111111110000000000000000000000000000005、今天是星期幾？6、你現(xiàn)在在哪個(gè)省？7、你現(xiàn)在在哪個(gè)市？8、你現(xiàn)在在哪個(gè)區(qū)？9、你現(xiàn)在在第幾層樓？10、這里是什么地方？11、復(fù)述：皮球12、復(fù)述：國(guó)旗13、復(fù)述：樹(shù)木14、計(jì)算100－7＝？15、－7＝？16、－7＝？17、－7＝？18、－7＝？19、回憶：皮球20、回憶：國(guó)旗21、回憶：樹(shù)木22、辨認(rèn)：手表23、辨認(rèn)：鉛筆24、復(fù)述：四十四只石獅子25、按卡片上的指令去做“拍手”26、用手拿這張紙27、再用雙手把紙對(duì)折28、再將紙放桌子右邊29、請(qǐng)說(shuō)一句完整的句子30、請(qǐng)您按樣子畫(huà)圖治療師：_________備注：________________總分：________25DB3204/T1042—2022F.7社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）見(jiàn)表F.6。表F.6社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）姓名：日期：指導(dǎo)語(yǔ)：下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，根據(jù)您的實(shí)際情況寫(xiě)，采用打鉤的方式填寫(xiě)1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）（l）一個(gè)也沒(méi)有（2）l-2個(gè)（3）3-5個(gè)（4）6個(gè)或6個(gè)以上2.近一年來(lái)您：（只選一項(xiàng)）（l）遠(yuǎn)離他人，且獨(dú)居一室（2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起（3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起（4）和家人住在一起3.您與鄰居：（只選一項(xiàng)）（l）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。（2）遇到困難可能稍微關(guān)心。（3）有些鄰居很關(guān)心您。（4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。4.您與同事：（只選一項(xiàng)）（l）相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。（2）遇到困難可能稍微關(guān)心。（3）有些同事很關(guān)心您。（4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您。5.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）（l）夫妻（戀人）（2）父母無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)極少極少極少極少極少一般一般一般一般一般全力支持全力支持全力支持全力支持全力支持（3）兒女（4）兄弟姐妹（5）其他成員（如嫂子）6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：（l）無(wú)任何來(lái)源（2）下列來(lái)源：（可選多項(xiàng)）A.配偶；B.其他家人；C.親戚；D.朋友；E.同事；F.工作單位；G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I.其它（請(qǐng)列出）7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：（l）無(wú)任何來(lái)源（2）下列來(lái)源：（可選多項(xiàng)）A.配偶；B.其他家人；C.親戚；D.朋友；E.同事；F.工作單位；G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H.宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I.其它（請(qǐng)列出）8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：（只選一項(xiàng)）26DB3204/T1042—2022（l）從不向任何人訴述。（2）只向關(guān)系極為密切的1一2個(gè)人訴述。（3）如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)。（4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式：（只選一項(xiàng)）（l）只靠自己，不接受別人幫助。（2）很少請(qǐng)求別人幫助。（3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助。（4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。10.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)：（只選一項(xiàng)）（l）從不參加（2）偶爾參加（3）經(jīng)常參加（4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng)總分：評(píng)估人簽名：F.8自尊量表見(jiàn)表F.7。表F.7自尊量表姓名：日期：非常很不內(nèi)容符合不符合符合符合1.我感到自己是一個(gè)有價(jià)值的人，至少與其他人在同一水平上。2.我感到自己有許多好的品質(zhì)。AAAAAAAAAABBBBBBBBBBCCCCCCCCCCDDDDDDDDDD3.歸根到底，我傾向與認(rèn)為自己是一個(gè)失敗者。4.我能像大多數(shù)人一樣把事情做好。5.我感到自己值得驕傲的地方不多。6.我對(duì)自己持肯定態(tài)度。7.總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)自己是滿意的。8.我希望我能為自己贏得更多尊重。9.我確實(shí)是時(shí)常感到自己毫無(wú)用處。10.我時(shí)常認(rèn)為自己一無(wú)是處。注：請(qǐng)您根據(jù)每種描述與您實(shí)際情況的相符程度用右邊的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定；從1到4表示您的感受與所描述情況相符程度依次減弱?？偡郑汗ぷ魅藛T：27DB3204/T1042—2022F.9壓力測(cè)試表見(jiàn)表F.8。表F.8壓力測(cè)試姓名：日期：請(qǐng)回想一下自己在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)有否出現(xiàn)下邊情況：從未發(fā)生偶爾經(jīng)常發(fā)生序號(hào)情況發(fā)生12覺(jué)得手上工作太多，無(wú)法完成。覺(jué)得時(shí)間不夠用，所以要分秒必爭(zhēng)。如過(guò)馬路時(shí)闖紅燈；走路說(shuō)話的節(jié)奏很快。3覺(jué)得沒(méi)時(shí)間娛樂(lè)，終日記掛著工作。遇到挫敗時(shí)很易發(fā)脾氣45擔(dān)心別人對(duì)自己工作表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。覺(jué)得上司和家人都不欣賞自己。擔(dān)心自己的經(jīng)濟(jì)狀況。678有頭痛、背痛、胃痛的毛病。給予治療需要借酒、藥物、嗜食等一直不安的情緒。需要借助安眠藥去協(xié)助入睡。91011121314151617與家人朋友同事相處令你發(fā)脾氣。見(jiàn)人傾訴時(shí)，打斷對(duì)方的話題。上床時(shí)覺(jué)得思潮起伏，很多事情未做，難以入睡。太多工作，不能每件事都做得完美。當(dāng)空閑時(shí)輕松一下也覺(jué)得內(nèi)疚。做事急躁。任性行事后感到內(nèi)疚。覺(jué)得自己不應(yīng)該享樂(lè)?？偡郑涸u(píng)估人簽名：28DB3204/T1042—2022F.10服藥依從性評(píng)定量表見(jiàn)表F.9.表F.9服藥依從性評(píng)定量表姓名：日期：?jiǎn)栴}不是是00000011001.你是否曾經(jīng)忘記服藥？11111100112.你是否有時(shí)會(huì)因?yàn)橐粫r(shí)大意而忘記服藥？3.當(dāng)你身體狀況比較好時(shí)，有時(shí)是否會(huì)因此忘記服藥？4.你是否會(huì)因?yàn)榉幒蟾械缴眢w狀況變差而停藥？5.只有在當(dāng)我覺(jué)得自己生病時(shí)，我才會(huì)服藥。6.以藥物控制我的身體與心理，對(duì)我而言是不自然的。7.通過(guò)藥物讓我思考更清楚。8.在堅(jiān)持服藥的情況下，我可以避免生病。9.當(dāng)我吃藥時(shí)，我會(huì)有一種奇怪的感覺(jué)，如覺(jué)得自己像‘活死人’、‘怪人’一般。10.藥物讓我覺(jué)得很累很遲鈍?？偡郑汗ぷ魅藛T：29DB3204/T1042—2022F.11工具性日?；顒?dòng)能力評(píng)定表F.10。表F.10工具性日?；顒?dòng)能力評(píng)定表日期:________姓名：______不需要任何可以自己做，但需要?jiǎng)e人幫不能自己內(nèi)容幫助有時(shí)有困難忙做你能夠獨(dú)立使用電話嗎？包括找電話號(hào)碼，打及接聽(tīng)電話你能夠獨(dú)立乘坐汽車(chē)嗎？321100包括自己上到正確的車(chē)，付車(chē)錢(qián)/車(chē)票，