彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫(yī)治療

彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫(yī)治療第1頁/共70頁需要討論的問題間質性肺病的概念雙肺彌漫性病變≠肺纖維化間質性肺病的分類有間質性改變≠特發(fā)性肺纖維化診斷思路IIP的治療進展IPF的新進展第2頁/共70頁一、間質性肺疾病的定義間質性肺疾?。╥ntersticiallungdiseaseILD)是一組主要累及肺間質、肺泡和（或）細支氣管的彌漫性肺部疾病,以慢性炎癥和間質纖維化為主要病理特征,最終可導致呼吸衰竭而死亡。有200多種不同疾患，大多數(shù)病因不明，發(fā)病機制不清，發(fā)病隱襲，呈慢性過程，偶可見急性發(fā)病。第3頁/共70頁基本概念肺實質（Lungparenchyma）：指肺內各級支氣管及其終端的肺泡結構，即與肺內空氣接觸的腔隙和管壁。由氣管、主支氣管、段支氣管、小支氣管、細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23級組成。肺間質（Lunginterstitium):指肺泡間隔、空氣腔隙周圍及支氣管血管周圍的間質，由結締組織及其中的血管、淋巴管、神經組成。第4頁/共70頁基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第5頁/共70頁第6頁/共70頁第7頁/共70頁已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發(fā)性間質性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結節(jié)病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質性肺炎（DIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質性肺炎（LIP）彌漫性肺實質疾?。―PLD）間質性肺病的分類ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277第8頁/共70頁特發(fā)性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP

COP

AIP吸煙相關性IIP

DIP

RBILD特發(fā)性間質性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細胞間質性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機化性肺炎氣道中心性間質性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第9頁/共70頁胸膜肺彈力纖維增生癥PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年齡57歲），無性別偏向。約50%出現(xiàn)反復感染。

有家族ILD和非特異性自身抗體。60%患者疾病進行性進展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴張，結構扭曲和上肺葉容積縮小。病理：胸膜和胸膜下肺實質纖維化。第10頁/共70頁AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：

肺泡腔內球形纖維素沉積同時伴有機化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實變影。臨床：可以特發(fā)性，也可以繼發(fā)于CVD、HP、藥物性反應。

第11頁/共70頁氣道中心性纖維化病理：

病變以小氣道周圍為主。HRCT：雙肺中心性間質性改變（網(wǎng)格影及索條影）。臨床：無性別和年齡差異第12頁/共70頁特發(fā)性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP

COP

AIP吸煙相關性IIP

DIP

RBILD特發(fā)性間質性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP

IPF

NSIP特發(fā)性淋巴細胞間質性肺炎特發(fā)性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據(jù)不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機化性肺炎氣道中心性間質性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第13頁/共70頁不能分類IIP的原因

1.臨床、放射或病理學資料不充分；2.臨床、放射或病理學發(fā)現(xiàn)存在顯著不一致：先前的治療導致放射或病理學表現(xiàn)出現(xiàn)重要改變,(如，病理證實的DIP隨著激素治療后表現(xiàn)為殘留NSIP表現(xiàn))出現(xiàn)不認識的表現(xiàn)或已認識的表現(xiàn)出現(xiàn)了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類中,(如.OP表現(xiàn)同時伴有顯著的纖維化)同一個患者出現(xiàn)多種HRCT和/或病理學類型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs第14頁/共70頁間質性肺疾病的共同特點

★臨床癥狀、胸部影像學、肺功能和肺部病理生理改變非常類似：

①運動性呼吸困難；②吸氣末velcro羅音③胸相呈雙側彌漫性間質性浸潤；④限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運動時PaO2異常；⑤組織病理特征為肺間質炎癥和纖維化改變。

第15頁/共70頁DPLD的主要癥狀隱匿性、進行性呼吸困難：最具特征性（一般無端坐呼吸）干咳咯血：主要見于彌漫性肺泡出血綜合征和LAM胸痛：不常見第16頁/共70頁DPLD的體征吸氣末velcro羅音杵狀指紫紺肺動脈高壓右心衰竭的體征第17頁/共70頁DPLD的肺功能限制性通氣功能障礙：VC、TLC、RV、FRC均降低，F(xiàn)EV1/FVC升高彌散功能降低：DLco降低血氣：PaO2降低伴氣道阻塞表現(xiàn)的間質性肺?。航Y節(jié)病LCH朗格罕氏細胞組織細胞增多癥LAM淋巴管平滑肌瘤病第18頁/共70頁DPLD的影像學胸片：肺容積降低（LAM、PLCH、3期結節(jié)病肺容積增加）磨玻璃樣改變細網(wǎng)狀陰影彌漫性結節(jié)影（1-5mm）蜂窩肺縱膈肺門淋巴結增大第19頁/共70頁DPLD的影像學HRCT胸膜下弧線狀影小結節(jié)影不規(guī)則線狀影囊狀影不規(guī)則線網(wǎng)狀影蜂窩肺磨玻璃樣改變支氣管擴張實變影第20頁/共70頁診斷思路第21頁/共70頁診斷思路病史：包括環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎疾病情況。癥狀：進行性呼吸困難干咳咯血胸痛肺外表現(xiàn)：肌痛、疲乏、發(fā)熱、關節(jié)疼痛或腫脹、光過敏、雷諾氏現(xiàn)象、眼干、口干等第22頁/共70頁體格檢查：爆裂音（Velcro音，似尼龍帶拉開）：表淺、細小、高調的吸氣相羅音。杵狀指：在IPF時發(fā)生率尤為頻，40～80％有杵狀指。紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進入晚期。肺動脈高壓征象：晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽診區(qū)，第二心音亢進。診斷思路第23頁/共70頁實驗室檢查嗜酸細胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉化酶（sACE)增加：結節(jié)病特異性自身抗體(RF,ANA,ENA)：結締組織疾病抗中性粒細胞胞漿抗體:

系統(tǒng)性血管炎特發(fā)性肺纖維化可有免疫系統(tǒng)檢查異常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高

見于17－44%；③低度ANA陽性診斷思路第24頁/共70頁肺功能檢查★ILD肺功能特征：限制型通氣障礙氣體交換(彌散)功能障礙★肺功能正?；蜃枞酝夤δ苷系K不能作為排除間質性肺疾病的依據(jù)，如結節(jié)病、朗格罕組織細胞增多癥及淋巴管肌瘤病?！锛膊≡缙?，肺功能可無異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時合并肺氣腫所致。診斷思路第25頁/共70頁支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)1.細胞分類：各種間質性肺病中，支氣管肺泡灌洗液細胞的計數(shù)有如下改變：①IPF和膠原－血管性疾病伴肺間質纖維化中性粒細胞增多。②外源性過敏性肺泡炎、結節(jié)病：淋巴細胞增多。③嗜酸粒細胞性肺炎：嗜酸粒細胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性過敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓結節(jié)?。篢LC↑，CD4/CD8↑診斷思路第26頁/共70頁支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)3.灌洗液顏色：①鐵銹色或血性：肺泡出血②米湯或牛奶狀：肺泡蛋白沉著癥診斷思路第27頁/共70頁診斷思路支氣管－肺泡灌洗液檢查(BALF)對IPF沒有確診作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、朗罕細胞性組織細胞增多癥及一些職業(yè)性肺病易診斷BAL對結節(jié)病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質激素反應較好，預后相應較好。嗜中性細胞和嗜酸細胞增多為主者，糖皮質激素效果不如細胞毒性藥物，這些病人預后較差。第28頁/共70頁肺組織活檢經支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經胸腔鏡肺活檢小開胸肺活檢經皮肺穿刺診斷思路第29頁/共70頁TBLB的診斷價值受取材部位和標本量的限制，僅對部分彌漫性肺疾病的診斷有價值。肉芽腫性疾?。航Y節(jié)病、BOOP、過敏性肺泡炎腫瘤：肺泡癌、淋巴管炎樣癌等感染：結核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等對IIP病例，因病變可能呈灶性分布，標本過小則根本不能反映病理學改變全貌，TBLB所取少量組織無論反映是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據(jù)此診斷或排除IPF診斷思路第30頁/共70頁開胸肺活檢的診斷價值診斷IIP的最可靠標準可使90~95%病例確診肺活檢標本不僅要有足夠的量，還應具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肺組織，一塊緊鄰明顯病變部位，另一塊則遠離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變?yōu)橹鞯臉吮揪鶎俜翘禺愋?，沒有診斷價值診斷思路第31頁/共70頁普通CTvsHRCT

第32頁/共70頁顯示為間質性網(wǎng)結影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質，肺血管影模糊或不規(guī)則。

結節(jié)病第33頁/共70頁PAP第34頁/共70頁2023/4/5Guanshan35第35頁/共70頁血管炎合并肺間質纖維化第36頁/共70頁WG第37頁/共70頁PCP第38頁/共70頁CMV第39頁/共70頁LAM第40頁/共70頁IPF／UIP第41頁/共70頁第42頁/共70頁DIP第43頁/共70頁DIP第44頁/共70頁NSIP細胞型混合型纖維化型第45頁/共70頁COP第46頁/共70頁COP第47頁/共70頁AIP第48頁/共70頁關于彌漫性間質性肺疾病的診斷，需依靠病史、體格檢查、胸部X線檢查（特別是HRCT）、支氣管鏡和肺功能檢查來進行綜合分析。診斷步驟包括下列三點：明確是否是彌漫性間質性肺病(ILD／DPLD)？明確屬于哪一類ILD／DPLD?對特發(fā)性間質性肺炎(IIP)進行鑒別診斷？診斷思路第49頁/共70頁病史、體格檢查、胸部X線檢查和肺功能測定不是IIP如：可能與膠原血管疾病、環(huán)境、應用藥物有關可能是IIPHRCT能明確診斷IPF，并且有典型的臨床表現(xiàn)臨床上無典型的IPF表現(xiàn)或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD的特征，如PLCH懷疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果無診斷意義TBLB,BALF或其它相關檢查外科肺活檢不能明確診斷的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP第50頁/共70頁IPF診斷與治療特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

IPF是一種原因不明的，局限于肺部的，慢性進展性纖維化型間質性肺炎的一種特殊類型。其病因不明，主要發(fā)生于老年人，組織病理學和/或影像學表現(xiàn)具有UIP特征(usualinterstitialpneumonia,UIP)。第51頁/共70頁IPF高危因素吸煙：每年超過20包危險性明顯增加環(huán)境暴露：包括金屬粉塵，木屑、務農、養(yǎng)鳥、護發(fā)劑、石粉接觸、牲畜接觸、植物和礦物粉塵接觸等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究報道較多。其他還有巨細胞病毒，人類皰疹病毒等胃-食道返流：多數(shù)IPF患者缺乏胃-食道返流癥狀，因此容易被忽視第52頁/共70頁53IPF臨床表現(xiàn)第53頁/共70頁關于診斷UIP以往指IPF病理組織學的特征性變化新指南首次提出根據(jù)UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段使新的診斷標準大大簡化許多研究證實HRCT診斷UIP準確性可達到90-100%新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢廢除了2000年ATS/ERS共識中提出的主要和次要診斷標準第54頁/共70頁關于診斷與2000年IPF共識提出的臨床診斷標準不同的是，2011指南中IPF的診斷不再需要經支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗細胞分析。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常，2011指南診斷標準并沒有列入肺功能，但建議在IPF診斷中進行結締組織病的血清學檢測。第55頁/共70頁診斷條件年輕患者，尤其女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應高度懷疑結締組織病即便患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應常規(guī)進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應更改診斷。第56頁/共70頁診斷標準排除其他已知病因的ILD(如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結締組織病、藥物肺毒性損害);未行外科肺活檢的患者，HRCT呈現(xiàn)UIP型表現(xiàn)；接受外科肺活檢的患者，HRCT和肺活檢組織病理類型符合特定的組合。第57頁/共70頁第58頁/共70頁59IPF的診斷路徑示意圖第59頁/共70頁60注意事項年輕的患者，尤其是女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性表現(xiàn)會隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應高度懷疑結締組織病。即便患者缺乏相關臨床表現(xiàn)，也應常規(guī)進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應更改診斷。第60頁/共70頁61

注意事項IPF患者大多數(shù)不需要進行TBLB和BAL檢查，少數(shù)不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常,2011指南診斷標準并沒有列入肺功能；值得注意的是,HRCT和病理組織學的UIP型對IPF診斷的特異性并不是100%。對可疑IPF患者的外科肺活檢應多葉、段的取材,提高組織病理診斷的準確性。第61頁/共70頁62注意事項2011指南強調由富有ILD診斷經驗的肺病學專家、放射學專家、病理學專家之間多學科討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF診斷中的重要性,特別是在HRCT和病理組織學型不一致的病例,MDD將進一步增加正確診斷IPF的可能性。第62頁/共70頁63治療對于IPF，至