循證醫(yī)學(xué)總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)總結(jié)第1頁/共61頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三要素醫(yī)生：主體。良好的專業(yè)水平、崇高的職業(yè)道德、隨時更新和豐富自己的知識。提倡將個人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最好的臨床證據(jù)有機(jī)結(jié)合，為病人的診治做出最佳抉擇，這是一位臨床醫(yī)生必須具備的基本能力。證據(jù)：證據(jù)是指當(dāng)前臨床研究的文獻(xiàn)。最新的、最真實(shí)的、最全面的證據(jù)——最佳證據(jù)，最充分的證據(jù)。病人：考慮患者的因素，并且需要患者的積極參與。第2頁/共61頁循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與第3頁/共61頁循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

I.確定擬解決的臨床問題 ●疑難●重要●提高↓

II.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ●關(guān)鍵詞●書刊檢索●電子檢索↓

III.進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價 ●真實(shí)性●實(shí)用性↓

IV.依據(jù)證據(jù)做出最佳決策 ●證據(jù)得到肯定：臨床應(yīng)用↓ ●無效或有害：臨床應(yīng)用停止/廢棄 ↓ ●效果難以確定：進(jìn)一步研究

V.提高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平●終身繼續(xù)教育，不斷提高診治水平

圖26-2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟第4頁/共61頁I、確定擬解決的臨床問題第5頁/共61頁如何確定問題：國際上采用PICO格式

P人群/病人(population/patient)I干預(yù)措施(intervention/exposure)C比較(comparasion/control)O結(jié)局(outcome)第6頁/共61頁慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染患病人群干預(yù)措施對照措施結(jié)局慢性腎衰竭終末期－尿毒癥腎臟移植血液透析能否改善病人的生存質(zhì)量和生存率ACEI＋CCB長期小劑量抗生素ACEI空白對照保護(hù)腎功能、降低血壓、尿蛋白預(yù)防復(fù)發(fā)第7頁/共61頁II、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)第8頁/共61頁研究證據(jù)分級可靠性分級證據(jù)來源評價LeverⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的RCT后所作的系統(tǒng)性評價或Meta分析可靠性最高（金標(biāo)準(zhǔn)）LeverⅡ單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果有較高可靠性，建議采用LeverⅢ設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究（病例對照研究、隊(duì)列研究）有一定可靠性，可以采用LeverⅣ無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LeverⅤ專家意見、個案報(bào)道和臨床總結(jié)可靠性最差，僅供參考第9頁/共61頁隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)

RCT:一組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人被隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組，隨訪后比較試驗(yàn)措施的效果，是療效評價最為可靠的方法。例：2組早產(chǎn)兒，一組用氫化可的松，一組常規(guī)護(hù)理。RCT是評價某種治療方法療效和安全性的金標(biāo)準(zhǔn)，只有大規(guī)模的RCT才能將誤差和偏倚降到最低的限度。第10頁/共61頁BetterWorse隨機(jī)分組TreatedControl隨機(jī)對照試驗(yàn)示意圖

TargetpopulationBetterWorse第11頁/共61頁EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed(Medline):

/pubmed/Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/第12頁/共61頁EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

第13頁/共61頁中國知網(wǎng)：公網(wǎng)入口WWW.CNKI.NET注冊、登錄、充值第14頁/共61頁第15頁/共61頁校園局域網(wǎng)：河北北方學(xué)院——圖書館——中國（CNKI）學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫第16頁/共61頁第17頁/共61頁新版第18頁/共61頁一、概況二、基本檢索功能介紹三、專業(yè)檢索四、結(jié)果顯示及處理五、期刊檢索六、工具書和翻譯助手第19頁/共61頁第20頁/共61頁第21頁/共61頁基本功能——邏輯組配第22頁/共61頁第23頁/共61頁第24頁/共61頁第25頁/共61頁在篇名字段中查找關(guān)于肝移植的排斥或排異方面的文章第26頁/共61頁肝移植and（排異or排斥）第27頁/共61頁基本功能——匹配方式第28頁/共61頁第29頁/共61頁第30頁/共61頁基本功能——最近輸入的10個詞基本功能——擴(kuò)展第31頁/共61頁第32頁/共61頁第33頁/共61頁在結(jié)果中檢索第34頁/共61頁填入新的檢索詞第35頁/共61頁專業(yè)檢索檢索式構(gòu)成：TI=腦腫瘤TI%腦腫瘤=代表精確，%代表模糊。第36頁/共61頁第37頁/共61頁第38頁/共61頁專業(yè)檢索中的邏輯組配第39頁/共61頁第40頁/共61頁第41頁/共61頁TI=心臟支架第42頁/共61頁一、概況二、基本檢索功能介紹三、專業(yè)檢索四、結(jié)果顯示及處理五、期刊檢索六、工具書和翻譯助手第43頁/共61頁結(jié)果顯示第44頁/共61頁第45頁/共61頁結(jié)果處理下載第46頁/共61頁第47頁/共61頁第48頁/共61頁Ⅲ、進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價一、真實(shí)性（validity）研究設(shè)計(jì)方案、對照；研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；組間的可比性、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)、有效、安全；終點(diǎn)指標(biāo)是否確切，偏倚處理，依從性如何？資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適？結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)可靠？第49頁/共61頁真實(shí)性評價程序

第50頁/共61頁對疾病的診斷方面提高了多少敏感度、特異度、準(zhǔn)確度？預(yù)測價值、似然比值如何？在疾病治療方面提高多大療效、安全性、利弊比值？成本效果如何？在疾病的預(yù)后方面有害和有利的因素有哪些？各有多大的貢獻(xiàn)？二、重要性（importance）第51頁/共61頁常用指標(biāo)：1.事件發(fā)生率(eventrate,ER)：如痊愈率、患病率等。2.絕對危險降低率(absoluteriskreduction,ARR)：指試驗(yàn)組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的差。即：ARR=CER–EER。3.相對危險降低率(relativeriskreduction,RRR)：指ARR與CER之商的百分比，即：RRR=[(CER-EER)/CER]x100%。臨床重要性評價指標(biāo)第52頁/共61頁4.絕對危險增高率(absoluteriskincrease,ARI)

：表示試驗(yàn)組與對照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重事件的發(fā)生率之差。即：ARI=EER-CER。5.相對危險增高率(relativeriskincrease,RRI)

：表示ARI與EER之商的百分比，即：RRI=[(EER-CER)/EER]x100%。6.預(yù)防一例不良事件發(fā)生，需要治療總例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)

：計(jì)算方法：NNT=1/ARR。7.發(fā)生一例副效應(yīng)的治療例數(shù)(numberneededtoharm,NNH)：計(jì)算方法：NNH=1/ARI。8.其他指標(biāo)：RR、OR等。第53頁/共61頁三、適用性（applicability）患者都愿意接受這一療法嗎？患者都適應(yīng)這一療法嗎？所有醫(yī)院都可以實(shí)施這一療法嗎？病人的病況以及病理生理等特點(diǎn)是否與證據(jù)提供的信息相似?證據(jù)被采用的醫(yī)療技術(shù)的環(huán)境與條件是否具備?病人是否接受以及經(jīng)濟(jì)承受能力如何?治療收益與潛在的危險和費(fèi)用比如何?等等。適合相應(yīng)的國情和種族嗎？當(dāng)前臨床研究的證據(jù)多來自于發(fā)達(dá)國家。據(jù)2001年資料庫中175個國家愛3200中醫(yī)學(xué)雜志365000篇文獻(xiàn)中，大約41%來自歐洲，35.2%來自美國，15.1%來自西太平洋地區(qū)。在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中，即使有了最佳證據(jù)，還需具備恰當(dāng)?shù)耐獠織l件才能實(shí)施，或者是說最佳證據(jù)適用。

第54頁/共61頁篩選出合格文獻(xiàn)后：綜述成文Meta分析系統(tǒng)評價（系統(tǒng)綜述）第55頁/共61頁Ⅳ、依據(jù)證據(jù)做出最佳決策臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis，CDA）決策樹分析法診斷決策分析治療決策分析閾值分析法綜合分析法第56頁/共61頁決策樹分析的基本步驟

1.繪制決策圖2.計(jì)算發(fā)生概率3.確定效用值：據(jù)文獻(xiàn)或經(jīng)驗(yàn)4.計(jì)算總效用值：依據(jù)概率論的原理，采用回乘法（foldingbackward）5.確定方案：以效用值最大者為最佳6.敏感性試驗(yàn)（sensitivetest）第57頁/共61頁作業(yè)：撰寫綜述要求：1.提出自己的問題，問題要具體2.檢索文獻(xiàn)：主要參考中文文獻(xiàn)。校網(wǎng)局域網(wǎng)（圖書館可以上）：河北北方學(xué)院-圖書館-中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CNKI，并列出檢索詞，檢索策略3.參考文獻(xiàn)：10-20篇，年限：2003年至2013年4.對文獻(xiàn)評價5.綜述成文6.作出結(jié)論7.字?jǐn)?shù)：2000字左右8.格式：如后9.時間要求：因?yàn)榈诰胖艿纳险n時間正是國慶節(jié)放假，因此作業(yè)在第十周的周末完成，完成后，法醫(yī)班交給王若琳，醫(yī)本1-4班交給杜偉帥，5-8班交給田野，9-10班交給劉永貴。最后統(tǒng)一匯總給田野，田野于第十一周