循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)資源及其檢索方法

循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)資源及其檢索方法第1頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源一、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源發(fā)展1）、證據(jù)資源檢索手段的發(fā)展手工檢索—題錄—全文費(fèi)時(shí)費(fèi)力，內(nèi)容陳舊2）、證據(jù)資源內(nèi)容的發(fā)展計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索—直接檢索全文檢索迅速，內(nèi)容更新及時(shí)

病例討論綜述性研究臨床試驗(yàn)原始研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)系統(tǒng)第2頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分類原始研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（極少）循證教科書循證期刊摘要系統(tǒng)評(píng)價(jià)期刊原始研究系統(tǒng)Systems總結(jié)Summaries實(shí)例由加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes提出“5S”模型第3頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源1、證據(jù)系統(tǒng)（system）

即計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（CDSS),是針對(duì)某個(gè)臨床問題，概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù)，將個(gè)體患者信息與相關(guān)研究的最佳證據(jù)相結(jié)合的決策支持系統(tǒng)。

如電子病歷系統(tǒng)，可以根據(jù)患者個(gè)體的特征自動(dòng)鏈接到當(dāng)前與該患者具體情況相關(guān)的最佳證據(jù)，并提醒或告知醫(yī)護(hù)人員決策的關(guān)鍵所在。最理想化系統(tǒng)第4頁/共71頁第5頁/共71頁第6頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源4、綜述（Syntheses）

即系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematicreviews）針對(duì)某個(gè)具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的具有相同研究目的，且相互獨(dú)立的各項(xiàng)臨床研究，用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行系統(tǒng)、定性和定量的合并分析，得出可靠的綜合結(jié)論。Syntheses資源CochraneLibraryOvidEBMR第7頁/共71頁5、研究（Studies）

發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，未經(jīng)專家評(píng)估的文獻(xiàn)資料，即原始的臨床研究資料（臨床試驗(yàn)）。Studies資源PubMedMEDLINEEMBASE循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第8頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源三、選擇證據(jù)資源的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床決策時(shí)：先從最高層開始無法解決則轉(zhuǎn)向下一層例：系統(tǒng)無總結(jié)（如ClinicalEvidence等）摘要（如ACPJournalClub等）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（如CochraneLibrary等）研究（如PubMed等）無無無第9頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源選擇證據(jù)資源的標(biāo)準(zhǔn)1、循證方法的嚴(yán)謹(jǐn)性

循證醫(yī)學(xué)信息資源在提出推薦意見時(shí)要充分應(yīng)用已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或自己制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，針對(duì)患者重要的結(jié)局指標(biāo)，為不同干預(yù)措施的療效和安全性提供最佳估計(jì)，并在充分考慮患者的價(jià)值觀和選擇基礎(chǔ)上，采用恰當(dāng)?shù)姆旨?jí)系統(tǒng)對(duì)推薦意見進(jìn)行分級(jí)。2、內(nèi)容的全面性和特異性3、資源檢索的易用性4、可及性第10頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源四、常用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源ClinicalEvidencehttp:///ceweb/conditions/index.jsp

由BMJ出版，世界上最具權(quán)威性的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫之一，以治療為主，涉及200多種疾病的2500多種治療方法，每年更新一次，并不斷拓展新的題目和領(lǐng)域。該數(shù)據(jù)庫針對(duì)每種疾病，采用嚴(yán)格的過程評(píng)估每種治療方法的療效和安全性，告訴讀者哪些治療方法有益，哪些可能有益、那些利弊相當(dāng)、哪些不可能有益、哪些可能無益或甚至有害和哪些療效不確定。第11頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第12頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源PIER/index.html

美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂部出版。主要包括疾病診治、篩查與預(yù)防、補(bǔ)充/替代醫(yī)學(xué)、倫理和法律問題、流程、質(zhì)量測(cè)量方法和藥物信息。主要涵蓋內(nèi)科和初級(jí)保健方面的治療問題。優(yōu)點(diǎn)：采用多層次結(jié)構(gòu)指導(dǎo)臨床醫(yī)生應(yīng)用研究證據(jù)，所有問題均采用同樣結(jié)構(gòu)，所有推薦意見均與研究證據(jù)緊密相聯(lián)。第13頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第14頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL）/

臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個(gè)旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview，SR)的國際性、非盈利的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體。其制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。第15頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源7個(gè)子庫：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)庫（theCochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)療效評(píng)價(jià)文摘庫（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫（theCochranecentralregisterofcontrolledtrials,CENTRAL)Cochrane方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫（Cochranemethodologyregister，CMR)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫（healthtechnologyassessmentdatabase,HTA)英國國家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（NHSeconomicevaluationdatabase，NHSEED)關(guān)于Cochrane協(xié)作網(wǎng)（AboutCochranecollabration，CC）第16頁/共71頁Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)庫（theCochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)

該庫收集了協(xié)作網(wǎng)各cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下對(duì)各種健康干預(yù)措施所制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，包括全文（completedreview)和研究方案（protocols)，還包括評(píng)論和批評(píng)系統(tǒng)，以確保用戶有助于改進(jìn)cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量。目前主要是根據(jù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并將隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷補(bǔ)充和更新。協(xié)作網(wǎng)所制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)幾乎涵蓋了整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。截至目前為止，共收錄了5171條信息，其中3385條全文系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1786條研究方案。第17頁/共71頁療效評(píng)價(jià)文摘庫（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)

該庫包括了非cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要和目錄，是對(duì)cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，由英國YORK大學(xué)的國家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)和傳播中心提供。

DARE的特點(diǎn)是其系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要包括了作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)估。只收錄評(píng)論性摘要、題目及出處，沒有全文，并且，不一定符合cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求。截至目前為止，共收錄了7048條記錄。第18頁/共71頁Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)庫（Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,CENTRAL)

該庫資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及在MEDLINE上檢索出的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RandomizedControlledTrials,RCT)和臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)(ClinicalControlledTrials,CCT）

，還包括全世界cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、會(huì)議論文集和其他來源中收集到的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)報(bào)告。目前已收集了1948年以來的來自全世界的所有RCT和CCT共527885條。第19頁/共71頁Cochrane方法學(xué)文獻(xiàn)注冊(cè)數(shù)據(jù)庫（Cochranemethodologyregister，CMR)

該庫提供對(duì)在對(duì)照試驗(yàn)中所用方法進(jìn)行研究的出版物目錄。包括期刊論文、圖書、以及會(huì)議紀(jì)錄，主要來自MEDLINE和手工檢索工具。包括了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中所用方法的研究以及一般的方法學(xué)研究。記錄形式包括：文章題目、出版信息，部分記錄有摘要，不提供全文。目前共有10191條記錄。第20頁/共71頁衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫（healthtechnologyassessmentdatabase,HTA)

包括來自衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)的已完成的和正在進(jìn)行中的項(xiàng)目。記錄包含項(xiàng)目的名稱、負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的名稱以及可以進(jìn)一步獲得細(xì)節(jié)描述的提示信息。部分記錄包含有出版物的詳細(xì)信息和文摘。不提供全文。共7177條信息。第21頁/共71頁NHS衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫（NHSeconomicevaluationdatabase，NHSEED)

提供有關(guān)衛(wèi)生保健干預(yù)過程中的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)文章。結(jié)構(gòu)式文獻(xiàn)。（摘要形式：目的，方法，結(jié)果，結(jié)論）文章通過檢索醫(yī)學(xué)核心期刊、數(shù)目數(shù)據(jù)庫等方式獲得，并且只有符合標(biāo)準(zhǔn)的文章才會(huì)被收錄。不提供全文。共22978條信息。第22頁/共71頁關(guān)于Cochrane協(xié)作網(wǎng)（AboutCochranecollabration，CC）

涉及到關(guān)于Cochrane協(xié)作網(wǎng)方方面面的信息，包括協(xié)作網(wǎng)的實(shí)體組織，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組，各Cochrane中心的簡(jiǎn)介和聯(lián)系方式等。共有記錄92條。第23頁/共71頁Cochrane圖書館/第24頁/共71頁Cochrane圖書館/第25頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第26頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第27頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第28頁/共71頁Cochrane圖書館/第29頁/共71頁Cochrane圖書館/第30頁/共71頁Cochrane圖書館/第31頁/共71頁Cochrane圖書館/第32頁/共71頁循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第33頁/共71頁原始研究證據(jù)資源：醫(yī)學(xué)索引在線http:///Pubmed/查詢?nèi)肟冢篍MBASE數(shù)據(jù)庫/中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫/zh/b/index.jsp

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫/循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資源第34頁/共71頁證據(jù)檢索和收集的基本步驟第35頁/共71頁證據(jù)檢索和收集的基本步驟一、構(gòu)建臨床問題二、選擇合適的數(shù)據(jù)庫選擇計(jì)算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇最佳文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫第36頁/共71頁①分解詞匯

確定檢索策略的第一步是對(duì)所提出的臨床問題進(jìn)行仔細(xì)分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立的詞匯。②詞匯轉(zhuǎn)化

參考將要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與己分解的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化。③詞匯組合（布爾運(yùn)算原則）

根據(jù)需要采用And，Or或Not對(duì)詞匯進(jìn)行最佳組合，進(jìn)行檢索。④檢索的限定

數(shù)據(jù)庫為檢索者提供了很多檢索限定項(xiàng)目，可根據(jù)需要進(jìn)行選擇，如出版年限、出版類型、語言、年齡組、性別等。證據(jù)檢索和收集的基本步驟三、制定檢索詞和檢索策略第37頁/共71頁檢索的敏感性與特異性得到初次檢索結(jié)果后，即可明確得知本次檢索的范圍是否合適或過寬、過窄，并對(duì)檢索策略的敏感性與特異性做出評(píng)價(jià)和調(diào)整，進(jìn)行必要的再檢索。特異性高的檢索得到的參考文獻(xiàn)較少，省時(shí)、省力、準(zhǔn)確性高，但可能丟失部分有價(jià)值的信息。敏感性高的檢索可在所檢數(shù)據(jù)庫內(nèi)得到全部或近全部的相關(guān)參考文獻(xiàn)，但對(duì)證據(jù)的使用者來說較費(fèi)力，且要用大量的時(shí)間去剔除部分不適用的文章。應(yīng)首先保證敏感度證據(jù)檢索和收集的基本步驟第38頁/共71頁一般需要排除研究：1.一切無對(duì)照的試驗(yàn)(全部病人只接受一種處理)。2.非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)(由醫(yī)生或病人來決定進(jìn)行何種處理)。3.歷史性對(duì)照(兩個(gè)不同時(shí)期進(jìn)行的研究結(jié)果相比較)。4.病例對(duì)照(疾病組與非疾病組之間的比較)。5.按病人特點(diǎn)進(jìn)行分配的試驗(yàn)(性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、不同病因、地區(qū)分布情況等)。6.病例復(fù)習(xí)和回顧性研究。7.動(dòng)物試驗(yàn)及細(xì)胞和組織研究。但注意有時(shí)人的RCT和CCT也加在其中進(jìn)行報(bào)告，應(yīng)避免遺漏。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第39頁/共71頁四、判斷和評(píng)估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級(jí)別和臨床適用性來判斷檢索結(jié)果的質(zhì)量。如果是為制作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)）而檢索，還應(yīng)通過瀏覽檢出文獻(xiàn)所描述的相關(guān)內(nèi)容，鑒別或評(píng)估研究設(shè)計(jì)的真實(shí)性、研究結(jié)局的重要性和該研究對(duì)所提臨床問題的適用性。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第40頁/共71頁五、必要時(shí)再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發(fā)現(xiàn)檢索結(jié)果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數(shù)據(jù)庫或另行檢索新數(shù)據(jù)庫。如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)更多地檢索二次研究的數(shù)據(jù)庫。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第41頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例臨床病案：一55歲男性患者，有2型糖尿病史18年，高血壓病史12年，其血糖和血壓水平一直控制良好。沒有心肌梗死、心絞痛、腦血管意外和外周血管病史。最近復(fù)診，血脂檢查結(jié)果：總膽固醇5.2mmol/L,LDL-膽固醇3.0mmol/L.HDL-膽固醇1.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。你似曾記得，某次講座中講授者說：對(duì)2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治療也可預(yù)防心血管病的發(fā)生?？紤]到降脂治療的長期性及他汀類降脂藥可能的不良反應(yīng)。因此，你認(rèn)為，在向患者推薦此治療前，需要明確有無研究證據(jù)支持這種說法。第42頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例1、提出臨床問題P：血脂正常，無心腦血管病史的2型糖尿病患者I：他汀類降脂藥C：不用他汀類降脂藥或安慰劑O：預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生2、選擇證據(jù)資源，制定檢索策略1）資源的選擇：資源級(jí)別由高到低；證據(jù)質(zhì)量由高到低。2）檢索策略：檢索詞：type2diabetesstatincardiovasculardisease第43頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第44頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第45頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第46頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例Type2diabetesandstatinandcardiovasculardisease第47頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第48頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第49頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第50頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第51頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例/pubmed/第52頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第53頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第54頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第55頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例第56頁/共71頁證據(jù)檢索實(shí)例