循證醫(yī)學臨床研究證據(jù)資源及其檢索方法

循證醫(yī)學臨床研究證據(jù)資源及其檢索方法第1頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源一、循證醫(yī)學證據(jù)資源發(fā)展1）、證據(jù)資源檢索手段的發(fā)展手工檢索—題錄—全文費時費力，內容陳舊2）、證據(jù)資源內容的發(fā)展計算機網絡檢索—直接檢索全文檢索迅速，內容更新及時

病例討論綜述性研究臨床試驗原始研究系統(tǒng)評價證據(jù)系統(tǒng)第2頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源二、循證醫(yī)學證據(jù)資源分類原始研究Studies綜述Syntheses摘要Synopses計算機決策支持系統(tǒng)（極少）循證教科書循證期刊摘要系統(tǒng)評價期刊原始研究系統(tǒng)Systems總結Summaries實例由加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統(tǒng)計學教授R.BrianHaynes提出“5S”模型第3頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源1、證據(jù)系統(tǒng)（system）

即計算機決策支持系統(tǒng)（CDSS),是針對某個臨床問題，概括總結所有相關和重要的研究證據(jù)，將個體患者信息與相關研究的最佳證據(jù)相結合的決策支持系統(tǒng)。

如電子病歷系統(tǒng)，可以根據(jù)患者個體的特征自動鏈接到當前與該患者具體情況相關的最佳證據(jù)，并提醒或告知醫(yī)護人員決策的關鍵所在。最理想化系統(tǒng)第4頁/共71頁第5頁/共71頁第6頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源4、綜述（Syntheses）

即系統(tǒng)評價（Systematicreviews）針對某個具體的臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的具有相同研究目的，且相互獨立的各項臨床研究，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合質量標準的文獻，再運用適當?shù)慕y(tǒng)計方法進行系統(tǒng)、定性和定量的合并分析，得出可靠的綜合結論。Syntheses資源CochraneLibraryOvidEBMR第7頁/共71頁5、研究（Studies）

發(fā)表在雜志和綜合文獻數(shù)據(jù)庫，未經專家評估的文獻資料，即原始的臨床研究資料（臨床試驗）。Studies資源PubMedMEDLINEEMBASE循證醫(yī)學證據(jù)的資源第8頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源三、選擇證據(jù)資源的標準進行臨床決策時：先從最高層開始無法解決則轉向下一層例：系統(tǒng)無總結（如ClinicalEvidence等）摘要（如ACPJournalClub等）系統(tǒng)評價（如CochraneLibrary等）研究（如PubMed等）無無無第9頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源選擇證據(jù)資源的標準1、循證方法的嚴謹性

循證醫(yī)學信息資源在提出推薦意見時要充分應用已有的系統(tǒng)評價或自己制作系統(tǒng)評價，針對患者重要的結局指標，為不同干預措施的療效和安全性提供最佳估計，并在充分考慮患者的價值觀和選擇基礎上，采用恰當?shù)姆旨壪到y(tǒng)對推薦意見進行分級。2、內容的全面性和特異性3、資源檢索的易用性4、可及性第10頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源四、常用循證醫(yī)學證據(jù)資源ClinicalEvidencehttp:///ceweb/conditions/index.jsp

由BMJ出版，世界上最具權威性的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫之一，以治療為主，涉及200多種疾病的2500多種治療方法，每年更新一次，并不斷拓展新的題目和領域。該數(shù)據(jù)庫針對每種疾病，采用嚴格的過程評估每種治療方法的療效和安全性，告訴讀者哪些治療方法有益，哪些可能有益、那些利弊相當、哪些不可能有益、哪些可能無益或甚至有害和哪些療效不確定。第11頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第12頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源PIER/index.html

美國內科醫(yī)師學會雜志俱樂部出版。主要包括疾病診治、篩查與預防、補充/替代醫(yī)學、倫理和法律問題、流程、質量測量方法和藥物信息。主要涵蓋內科和初級保健方面的治療問題。優(yōu)點：采用多層次結構指導臨床醫(yī)生應用研究證據(jù)，所有問題均采用同樣結構，所有推薦意見均與研究證據(jù)緊密相聯(lián)。第13頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第14頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源Cochrane圖書館（CochraneLibrary,CL）/

臨床療效研究證據(jù)的基本來源，也是目前臨床療效研究證據(jù)的最好來源。它的制作者是國際Cochrane協(xié)作網。國際Cochrane協(xié)作網是一個旨在制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價(systematicreview，SR)的國際性、非盈利的民間學術團體。其制作的SR主要通過CL以光盤形式每年4期向全世界公開發(fā)行。第15頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源7個子庫：Cochrane系統(tǒng)評價庫（theCochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)療效評價文摘庫（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)Cochrane臨床對照試驗注冊庫（theCochranecentralregisterofcontrolledtrials,CENTRAL)Cochrane方法學文獻注冊數(shù)據(jù)庫（Cochranemethodologyregister，CMR)衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)庫（healthtechnologyassessmentdatabase,HTA)英國國家衛(wèi)生服務部衛(wèi)生經濟評價數(shù)據(jù)庫（NHSeconomicevaluationdatabase，NHSEED)關于Cochrane協(xié)作網（AboutCochranecollabration，CC）第16頁/共71頁Cochrane系統(tǒng)評價庫（theCochranedatabaseofsystematicreviews,CDSR)

該庫收集了協(xié)作網各cochrane系統(tǒng)評價組在統(tǒng)一工作手冊指導下對各種健康干預措施所制作的系統(tǒng)評價，包括全文（completedreview)和研究方案（protocols)，還包括評論和批評系統(tǒng)，以確保用戶有助于改進cochrane系統(tǒng)評價的質量。目前主要是根據(jù)隨機對照實驗完成的系統(tǒng)評價，并將隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充和更新。協(xié)作網所制作的系統(tǒng)評價幾乎涵蓋了整個臨床醫(yī)學研究領域。截至目前為止，共收錄了5171條信息，其中3385條全文系統(tǒng)評價，1786條研究方案。第17頁/共71頁療效評價文摘庫（databaseofabstractsofreviewsofeffectiveness,DARE)

該庫包括了非cochrane協(xié)作網成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評價的摘要和目錄，是對cochrane協(xié)作網系統(tǒng)評價的補充，由英國YORK大學的國家衛(wèi)生服務部評價和傳播中心提供。

DARE的特點是其系統(tǒng)評價的摘要包括了作者對系統(tǒng)評價質量的評估。只收錄評論性摘要、題目及出處，沒有全文，并且，不一定符合cochrane系統(tǒng)評價的要求。截至目前為止，共收錄了7048條記錄。第18頁/共71頁Cochrane對照試驗注冊庫（Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,CENTRAL)

該庫資料來源于協(xié)作網各系統(tǒng)評價小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及在MEDLINE上檢索出的隨機對照實驗（RandomizedControlledTrials,RCT)和臨床對照實驗(ClinicalControlledTrials,CCT）

，還包括全世界cochrane協(xié)作網成員從有關醫(yī)學雜志、會議論文集和其他來源中收集到的臨床對照實驗報告。目前已收集了1948年以來的來自全世界的所有RCT和CCT共527885條。第19頁/共71頁Cochrane方法學文獻注冊數(shù)據(jù)庫（Cochranemethodologyregister，CMR)

該庫提供對在對照試驗中所用方法進行研究的出版物目錄。包括期刊論文、圖書、以及會議紀錄，主要來自MEDLINE和手工檢索工具。包括了系統(tǒng)評價中所用方法的研究以及一般的方法學研究。記錄形式包括：文章題目、出版信息，部分記錄有摘要，不提供全文。目前共有10191條記錄。第20頁/共71頁衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)庫（healthtechnologyassessmentdatabase,HTA)

包括來自衛(wèi)生技術評價的已完成的和正在進行中的項目。記錄包含項目的名稱、負責機構的名稱以及可以進一步獲得細節(jié)描述的提示信息。部分記錄包含有出版物的詳細信息和文摘。不提供全文。共7177條信息。第21頁/共71頁NHS衛(wèi)生經濟評價數(shù)據(jù)庫（NHSeconomicevaluationdatabase，NHSEED)

提供有關衛(wèi)生保健干預過程中的經濟評價文章。結構式文獻。（摘要形式：目的，方法，結果，結論）文章通過檢索醫(yī)學核心期刊、數(shù)目數(shù)據(jù)庫等方式獲得，并且只有符合標準的文章才會被收錄。不提供全文。共22978條信息。第22頁/共71頁關于Cochrane協(xié)作網（AboutCochranecollabration，CC）

涉及到關于Cochrane協(xié)作網方方面面的信息，包括協(xié)作網的實體組織，如系統(tǒng)評價小組，各Cochrane中心的簡介和聯(lián)系方式等。共有記錄92條。第23頁/共71頁Cochrane圖書館/第24頁/共71頁Cochrane圖書館/第25頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第26頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第27頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第28頁/共71頁Cochrane圖書館/第29頁/共71頁Cochrane圖書館/第30頁/共71頁Cochrane圖書館/第31頁/共71頁Cochrane圖書館/第32頁/共71頁循證醫(yī)學證據(jù)的資源第33頁/共71頁原始研究證據(jù)資源：醫(yī)學索引在線http:///Pubmed/查詢入口：EMBASE數(shù)據(jù)庫/中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫/zh/b/index.jsp

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫/循證醫(yī)學證據(jù)的資源第34頁/共71頁證據(jù)檢索和收集的基本步驟第35頁/共71頁證據(jù)檢索和收集的基本步驟一、構建臨床問題二、選擇合適的數(shù)據(jù)庫選擇計算機或網絡數(shù)據(jù)庫盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能選擇最佳文獻數(shù)據(jù)庫第36頁/共71頁①分解詞匯

確定檢索策略的第一步是對所提出的臨床問題進行仔細分析，將其分解為幾個獨立的詞匯。②詞匯轉化

參考將要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與己分解的獨立詞匯最相適應的詞匯進行轉化。③詞匯組合（布爾運算原則）

根據(jù)需要采用And，Or或Not對詞匯進行最佳組合，進行檢索。④檢索的限定

數(shù)據(jù)庫為檢索者提供了很多檢索限定項目，可根據(jù)需要進行選擇，如出版年限、出版類型、語言、年齡組、性別等。證據(jù)檢索和收集的基本步驟三、制定檢索詞和檢索策略第37頁/共71頁檢索的敏感性與特異性得到初次檢索結果后，即可明確得知本次檢索的范圍是否合適或過寬、過窄，并對檢索策略的敏感性與特異性做出評價和調整，進行必要的再檢索。特異性高的檢索得到的參考文獻較少，省時、省力、準確性高，但可能丟失部分有價值的信息。敏感性高的檢索可在所檢數(shù)據(jù)庫內得到全部或近全部的相關參考文獻，但對證據(jù)的使用者來說較費力，且要用大量的時間去剔除部分不適用的文章。應首先保證敏感度證據(jù)檢索和收集的基本步驟第38頁/共71頁一般需要排除研究：1.一切無對照的試驗(全部病人只接受一種處理)。2.非隨機臨床對照試驗(由醫(yī)生或病人來決定進行何種處理)。3.歷史性對照(兩個不同時期進行的研究結果相比較)。4.病例對照(疾病組與非疾病組之間的比較)。5.按病人特點進行分配的試驗(性別、年齡、疾病嚴重程度、不同病因、地區(qū)分布情況等)。6.病例復習和回顧性研究。7.動物試驗及細胞和組織研究。但注意有時人的RCT和CCT也加在其中進行報告，應避免遺漏。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第39頁/共71頁四、判斷和評估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級別和臨床適用性來判斷檢索結果的質量。如果是為制作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評價）而檢索，還應通過瀏覽檢出文獻所描述的相關內容，鑒別或評估研究設計的真實性、研究結局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第40頁/共71頁五、必要時再次檢索，并在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發(fā)現(xiàn)檢索結果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的數(shù)據(jù)庫或另行檢索新數(shù)據(jù)庫。如果是為了使用證據(jù)，應更多地檢索二次研究的數(shù)據(jù)庫。證據(jù)檢索和收集的基本步驟第41頁/共71頁證據(jù)檢索實例臨床病案：一55歲男性患者，有2型糖尿病史18年，高血壓病史12年，其血糖和血壓水平一直控制良好。沒有心肌梗死、心絞痛、腦血管意外和外周血管病史。最近復診，血脂檢查結果：總膽固醇5.2mmol/L,LDL-膽固醇3.0mmol/L.HDL-膽固醇1.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。你似曾記得，某次講座中講授者說：對2型糖尿病患者，即使血脂水平不高，降脂治療也可預防心血管病的發(fā)生?？紤]到降脂治療的長期性及他汀類降脂藥可能的不良反應。因此，你認為，在向患者推薦此治療前，需要明確有無研究證據(jù)支持這種說法。第42頁/共71頁證據(jù)檢索實例1、提出臨床問題P：血脂正常，無心腦血管病史的2型糖尿病患者I：他汀類降脂藥C：不用他汀類降脂藥或安慰劑O：預防心腦血管疾病的發(fā)生2、選擇證據(jù)資源，制定檢索策略1）資源的選擇：資源級別由高到低；證據(jù)質量由高到低。2）檢索策略：檢索詞：type2diabetesstatincardiovasculardisease第43頁/共71頁證據(jù)檢索實例第44頁/共71頁證據(jù)檢索實例第45頁/共71頁證據(jù)檢索實例第46頁/共71頁證據(jù)檢索實例Type2diabetesandstatinandcardiovasculardisease第47頁/共71頁證據(jù)檢索實例第48頁/共71頁證據(jù)檢索實例第49頁/共71頁證據(jù)檢索實例第50頁/共71頁證據(jù)檢索實例第51頁/共71頁證據(jù)檢索實例/pubmed/第52頁/共71頁證據(jù)檢索實例第53頁/共71頁證據(jù)檢索實例第54頁/共71頁證據(jù)檢索實例第55頁/共71頁證據(jù)檢索實例第56頁/共71頁證據(jù)檢索實例