微生物學(xué)糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用

微生物學(xué)糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用第1頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素在皮膚科的應(yīng)用第2頁(yè)/共62頁(yè)

腎上腺糖皮質(zhì)激素由美國(guó)學(xué)者Hench等在1948年成功提取，并于1949年正式應(yīng)用于臨床治療中，并因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。第3頁(yè)/共62頁(yè)

腎上腺糖皮質(zhì)激素正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱(chēng)氫化可的松(hydrocortisone)

健康成人每天分泌量為15~25mg合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)調(diào)節(jié)。第4頁(yè)/共62頁(yè)

糖皮質(zhì)激素在臨床工作中常遇到的問(wèn)題？

1.患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的恐懼。

2.醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)患依從性的建立。

3.如何解決糖皮質(zhì)激素的副作用。

4.如何避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。第5頁(yè)/共62頁(yè)激素恐怖第6頁(yè)/共62頁(yè)

無(wú)指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯(cuò)誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴(yán)重副作用不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用的不合理現(xiàn)象第7頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用禁忌：對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏者。既往或現(xiàn)在患有活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。第8頁(yè)/共62頁(yè)

如必須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。第9頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用慎用庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用。肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用。長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用。第10頁(yè)/共62頁(yè)心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過(guò)少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用。感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。第11頁(yè)/共62頁(yè)1.皮膚萎縮2.毛細(xì)血管擴(kuò)張3.萎縮紋4.口周皮炎5.紫斑、色素沉著糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)－長(zhǎng)期大量局部外用6.皮膚脆性增加7.類(lèi)固醇痤瘡8.酒渣鼻樣皮炎9.多毛（局部）10.易患癬菌感染

激素性皮炎！第12頁(yè)/共62頁(yè)

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)－長(zhǎng)期大量系統(tǒng)應(yīng)用1.感染（病毒、細(xì)菌、結(jié)核、真菌等）2.Cushingsyndrome--皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退3.消化道潰瘍或穿孔－－抗酸藥物4.電解質(zhì)紊亂－－低鉀5.骨質(zhì)疏松或缺血性骨壞死－－補(bǔ)鈣6.對(duì)神經(jīng)精神的影響－－！7.誘發(fā)或加重原有的糖尿病8.誘發(fā)或加重結(jié)核病9.高血壓－－檢測(cè)血壓！10.影響兒童的發(fā)育！

第13頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)－長(zhǎng)期大量應(yīng)用1.血液系統(tǒng)：嗜中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞減少，血栓形成，岀血傾向。2.肌肉骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、肌無(wú)力、肌萎縮、無(wú)菌性股骨頭壞死。3.代謝內(nèi)分泌：肥胖、鈉潴留、鉀丟失、性欲異常、陽(yáng)痿、高血糖：并可使原有糖尿病惡化，隱性糖尿病轉(zhuǎn)為顯性、高甘油三酯血癥。第14頁(yè)/共62頁(yè)4.胃腸系統(tǒng)：胃部飽脹感、食欲亢進(jìn)、誘發(fā)和加重潰瘍病并可導(dǎo)致岀血和穿孔、脂肪肝。5.精神神經(jīng)系統(tǒng)：長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用可引起失眠、不安、欣快、激動(dòng)、精神紊亂、個(gè)性變異、癲癇發(fā)作，甚至有自殺傾向，長(zhǎng)期應(yīng)用可致虛弱癥候群。6.眼科?。汉竽蚁掳變?nèi)障、青光眼。7.心血管系統(tǒng)：高血壓、動(dòng)脈硬化、心、腦、肺、腎血栓形成，血栓性靜脈炎、心肌收縮力下降、心衰。第15頁(yè)/共62頁(yè)8.免疫系統(tǒng)：抑制細(xì)胞和體液免疫，機(jī)體防御機(jī)能降低，對(duì)細(xì)菌、分支桿菌、真菌的易感性增加，導(dǎo)致病毒感染和擴(kuò)散。9.掩蓋潛伏感染或并發(fā)感染。10.其他：在兒童可引起生長(zhǎng)延遲和骨骺成熟過(guò)早，早期孕婦可影響胎兒發(fā)育，促進(jìn)畸形，延緩傷口愈合等。但孕婦用潑尼松時(shí)經(jīng)胎盤(pán)中11?酮脫氫酶作用而失去活性，故不會(huì)影響胎兒。第16頁(yè)/共62頁(yè)抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)—骨骼改變第17頁(yè)/共62頁(yè)主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加高血壓第18頁(yè)/共62頁(yè)主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3)—

糖尿病促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高第19頁(yè)/共62頁(yè)主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4)—

免疫抑制

淋巴細(xì)胞具有糖皮質(zhì)激素高親和力受體,糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解。廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成，嗜酸細(xì)胞凋亡。第20頁(yè)/共62頁(yè)主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)—消化道出血

糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血。第21頁(yè)/共62頁(yè)

糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：重癥藥疹、過(guò)敏性休克、急性血管性水腫、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、壞死性血管炎、天皰瘡、類(lèi)天皰瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫、皮肌炎、中毒性表皮松解壞死征、Sweet病等。第22頁(yè)/共62頁(yè)重癥藥疹大皰性表皮松解型藥疹剝脫性皮炎型藥疹重癥多形紅斑型藥疹第23頁(yè)/共62頁(yè)大皰性表皮松解型藥疹第24頁(yè)/共62頁(yè)大皰性表皮松解型藥疹第25頁(yè)/共62頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第26頁(yè)/共62頁(yè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡第27頁(yè)/共62頁(yè)天皰瘡第28頁(yè)/共62頁(yè)落葉型天皰瘡第29頁(yè)/共62頁(yè)急性血管性水腫第30頁(yè)/共62頁(yè)

次要適應(yīng)癥：紅皮病、皰疹樣膿皮病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、蕈樣肉芽腫、系統(tǒng)性硬皮病水腫期、Behcet病、變應(yīng)性亞敗血癥性紅斑、結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增生癥、壞疽性膿皮病等。第31頁(yè)/共62頁(yè)壞疽性膿皮病第32頁(yè)/共62頁(yè)壞疽性膿皮病第33頁(yè)/共62頁(yè)

急性適應(yīng)癥：急性蕁麻疹、過(guò)敏性紫癜及血小板減少性紫癜、麻風(fēng)反應(yīng)、結(jié)節(jié)性紅斑、接觸性皮炎等。第34頁(yè)/共62頁(yè)過(guò)敏性紫癜及血小板減少性紫癜第35頁(yè)/共62頁(yè)蕁麻疹第36頁(yè)/共62頁(yè)

按合成激素的結(jié)構(gòu)分類(lèi)人工合成的類(lèi)似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素：

氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）。人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素：醋酸可的松、可的松(考的松,皮質(zhì)素)、醋酸潑尼松（強(qiáng)的松)、潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、甲基潑尼松龍(甲強(qiáng)龍)、曲安西龍(去炎松)、曲安奈德(曲安縮松)、地塞米松(氟美松)、倍他米松、氟西奈德(氟輕松、膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍。第37頁(yè)/共62頁(yè)

人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)

與血漿中皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白結(jié)合較少，游離部分多。在血漿和組織中的半衰期較長(zhǎng)，作用較持久。生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強(qiáng)，增強(qiáng)了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。第38頁(yè)/共62頁(yè)按作用持續(xù)時(shí)間分類(lèi)：短效藥物氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)。中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時(shí)間為12-36小時(shí)。長(zhǎng)效藥物地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)。按給藥途徑分類(lèi)：口服、注射、吸入、局部外用。第39頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用

抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗過(guò)敏作用抗增生作用

第40頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)。對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)。減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第41頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)。抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力。抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展。第42頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過(guò)基底膜，減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白濃度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子。降低機(jī)體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重。第43頁(yè)/共62頁(yè)腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力。降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。第44頁(yè)/共62頁(yè)

抗過(guò)敏作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素可以從變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中的多個(gè)環(huán)節(jié)抑制變態(tài)反應(yīng)，并抑制變態(tài)反應(yīng)的最終炎癥，如抑制抗原呈遞，抑制MCH-Ⅱ類(lèi)分子表達(dá)，抑制細(xì)胞因子分泌，抑制抗原抗體反應(yīng)，抑制細(xì)胞間粘附分子表達(dá)，抑制淋巴細(xì)胞活化，抑制淋巴細(xì)胞功能，抑制組胺釋放等等。腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用第45頁(yè)/共62頁(yè)

抗增生作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素有明顯的抗增生作用，如抑制肉芽增生，溶解已形成的肉芽組織，減輕結(jié)締組織的病理增生。由于可以使膠原喪失，從而導(dǎo)致真皮變薄、皮膚紫癜、紫紋及傷口愈合不良。腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用第46頁(yè)/共62頁(yè)

下列措施可減輕副作用：每日上午（6～8時(shí)）給藥可以降低庫(kù)欣綜合征及下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的一致。隔日療法可以減低副作用。用藥前及用藥期間注意測(cè)量血壓、體重、血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）、血糖、肝腎功能以及胸部透視及心電圖檢查，眼部檢查有無(wú)青光眼、白內(nèi)障等。必要時(shí)作皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)。第47頁(yè)/共62頁(yè)長(zhǎng)期用藥注意補(bǔ)鈣及維生素D，如葡萄糖酸鈣1.0g，每日3次及維生素D3制劑。注意監(jiān)測(cè)血鈣磷、尿鈣水平及骨密度。注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勿長(zhǎng)期臥床。密切注意感染征象。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素可以使外周血白細(xì)胞數(shù)目升高，且出現(xiàn)核左移，因此與細(xì)菌感染非常難以鑒別。加之腎上腺糖皮質(zhì)激素有抑制炎癥作用，使感染更難識(shí)別。第48頁(yè)/共62頁(yè)在激素治療過(guò)程中，如必須施行手術(shù)，應(yīng)增加腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，可同時(shí)口服維生素A2.5萬(wàn)單位，連用1周。勿將腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物與非甾體抗炎藥及水楊酸類(lèi)藥物合用，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)合用抗酸藥。但不應(yīng)使用鋁鹽，因氫氧化鋁可與磷結(jié)合，造成低磷性骨質(zhì)疏松。長(zhǎng)期服藥應(yīng)補(bǔ)鉀，如氯化鉀1.0g，每日3次或緩釋鉀1.0g，每日3次。第49頁(yè)/共62頁(yè)特殊人群用藥第50頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物老年患者用藥警惕高血壓警惕糖尿病警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重

第51頁(yè)/共62頁(yè)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物兒童用藥

全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育,長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加。采用短效或中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑(如地塞米松)，口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。第52頁(yè)/共62頁(yè)局部用藥：吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準(zhǔn)用于兒童正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確吸入后漱口并吐出第53頁(yè)/共62頁(yè)全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類(lèi)藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾

1.有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生。2.雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥。妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的。第54頁(yè)/共62頁(yè)全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物妊娠期用藥氫化可的松透過(guò)胎盤(pán)比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為可的松)治療孕婦疾患第55頁(yè)/共62頁(yè)潑尼松龍經(jīng)胎盤(pán)代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報(bào)道可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患第56頁(yè)/共62頁(yè)地塞米松透過(guò)胎盤(pán)比例大：46%(54%經(jīng)胎盤(pán)代謝失活)

治療胎兒疾患第57頁(yè)