醫(yī)院感染的診斷

醫(yī)院感染的診斷醫(yī)院感染的概念“醫(yī)院感染”是醫(yī)院獲得性感染的簡稱“醫(yī)院”是醫(yī)療機構(gòu)的習(xí)慣性稱謂除醫(yī)院(包括養(yǎng)老院、護理院等)外，采供血機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)亦為醫(yī)療機構(gòu)，文獻上又有“醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性感染”一詞，實際上就是廣義的醫(yī)院感染

2020/11/32發(fā)生醫(yī)院感染的人群全體患者，重點是住院患者接觸/接受血液及血制品的人群接觸疫苗等生物制品的人群醫(yī)院工作人員實驗室工作人員2020/11/33醫(yī)院感染的定義是指人們(首先是患者)在醫(yī)院這一特殊環(huán)境接受醫(yī)療、保健服務(wù)期間獲得的感染注意點患者在醫(yī)院逗留期間有明確的感染暴露史，離院后在合理的潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染不包括住院后48h內(nèi)發(fā)病的感染2020/11/34診斷的條件1.臨床診斷包括癥狀、體征、化驗與檢查(特別是影像學(xué)檢查)等2.病原學(xué)檢查包括細(xì)菌涂片(細(xì)菌形態(tài)、染色及形態(tài))與培養(yǎng)(分離、鑒定及藥物敏感試驗)，血清學(xué)檢查(病原菌抗原、抗體)，病毒學(xué)檢查2020/11/35符合“定義”（2001）力求做出病原學(xué)診斷注意區(qū)分不屬于醫(yī)院感染情況——傷口的細(xì)菌定植與炎癥——非微生物因子的炎癥

——先天性感染——原有慢性感染急性發(fā)作2020/11/36

分類呼吸系統(tǒng)（3）手術(shù)部位（3）心血管系統(tǒng)（2）皮膚和軟組織（7）血液系統(tǒng)（3）骨、關(guān)節(jié)（3）腹部和消化系統(tǒng)（6）生殖道（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（3）口腔（1）泌尿系統(tǒng)（1）其他部位

2020/11/37呼吸系統(tǒng)一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染

病人同時存在上呼吸道感染與下呼吸道感染，僅需報告后者。2020/11/38上呼吸道感染臨床診斷發(fā)熱≥38.0℃，2天以上有上呼吸道（鼻、咽、鼻旁竇和扁桃體）炎癥病原學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌注意：應(yīng)排除①普通感冒②非感染性病因（如過敏性）所致上感2020/11/39急性上呼吸道感染病毒：鼻病毒柯薩奇病毒腺病毒?？刹《竞粑篮习《玖鞲胁《靖绷鞲胁《局гw：肺炎支原體細(xì)菌：溶血性鏈球菌A群肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌葡萄球菌2020/11/310上呼吸道感染的疾病譜鼻咽部感染：病毒性咽炎與喉炎、皰疹性咽峽炎鼻旁竇感染扁桃體感染咽-結(jié)合膜炎急性中耳炎2020/11/311急性上感疾病譜普通感冒病毒性咽炎和喉炎皰疹咽峽炎咽結(jié)合膜炎細(xì)菌性咽-扁桃體炎引自廣東省常見病基本診療規(guī)范第二冊，20042020/11/312

急性上呼吸道感染疾病譜輕癥重癥急性扁桃體炎

實用兒科學(xué)上冊，2002年2020/11/313

急性上呼吸道感染疾病譜鼻竇炎會厭炎（流感嗜血桿菌引起）中耳炎實用內(nèi)科學(xué)上冊，2001年2020/11/314

下呼吸道感染三種情況氣管-支氣管炎肺炎肺膿腫臨床診斷必備條件：咳嗽、咳痰；肺部濕羅音再加以下條件之一：發(fā)熱白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞升高胸部放射性檢查證實2020/11/315注意事項1.病變局限于氣道者為院內(nèi)氣管-支氣管炎，胸片可無異常，或僅有肺紋理增深2.出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥(X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影，或間質(zhì)性改變)者為院內(nèi)肺炎(包括肺膿腫)3.在做醫(yī)院感染報告時，需分別標(biāo)明！4.兩者的鑒別除臨床表現(xiàn)外，X線胸片有診斷意義。2020/11/316病原學(xué)診斷痰培養(yǎng)兩次同一菌；一次非定植菌定量≥106cfu/ml纖支鏡≥105cfu/ml肺泡灌洗≥104cfu/ml防污染刷灌洗≥103cfu/ml血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)其他（血清學(xué)、病理學(xué)）

2020/11/317關(guān)注病原學(xué)診斷1.病原的多樣性2.采集標(biāo)本方法涉及其診斷價值3.檢出菌的藥敏結(jié)果是制定治療方案的重要依據(jù)4.病原的常變性，需反復(fù)采樣送檢5.胸水、血液培養(yǎng)陽性有診斷價值2020/11/318呼吸機相關(guān)性肺炎它是開始機械通氣48h出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染患病率：6%~52%病原菌構(gòu)成具有多樣化的特點。主要是需氧菌（特別是G-菌占多數(shù)，其次是MRS），真菌不足10%40%~60%為多種菌混合感染病死率高于其他院內(nèi)肺炎2020/11/319肺膿腫往往有口腔手術(shù)史，或有昏迷、異物誤吸史急起畏寒、高熱、咳嗽和咳出大量膿性有臭味的痰液白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增加X線征象：肺野大片濃密陰影中有膿腔及液平發(fā)現(xiàn)膿痰、血液與胸水培養(yǎng)2020/11/320胸膜腔感染主要是急性胸膜炎，可表現(xiàn)為：化膿性胸膜炎真菌性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎2020/11/321

胸膜腔感染臨床診斷發(fā)熱、胸痛，胸水呈炎性特征病原學(xué)診斷涂片，培養(yǎng)（注意如膿液有惡臭應(yīng)做厭氧菌培養(yǎng)）注意事項（1）鄰近部位感染的擴散形成的胸膜腔感染不屬于醫(yī)院感染；因診斷操作促使感染擴散者，則為醫(yī)院感染（2）結(jié)核性胸膜炎自然演變成結(jié)核性膿胸，不屬于醫(yī)院感染2020/11/322

心血管系統(tǒng)一、感染性心內(nèi)膜炎二、心肌炎三、心包炎2020/11/323感染性心內(nèi)膜炎多見于原無心臟病變者高危因素經(jīng)靜脈治療，如血液透析介入治療人工瓣膜置換術(shù)后安裝心臟起搏器后2020/11/324侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎臨床診斷1.下列之二（無其他明確原因）發(fā)熱，雜音（新出現(xiàn)，新變化）栓塞，皮膚異常（淤斑，出血，疼痛性皮下腫脹）充血性心衰，心臟傳導(dǎo)異常2.合并贅生物（手術(shù)證實，超聲證實、病理證實）病原診斷1.心瓣膜、贅生物培養(yǎng)陽性2.≥2次血培養(yǎng)陽性3.心瓣膜涂片發(fā)現(xiàn)病原菌2020/11/325

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率高于其他手術(shù)2~3倍雙瓣膜置換高于單瓣膜置換主動脈瓣高于二尖瓣術(shù)前已有自然感染心內(nèi)膜炎者，術(shù)后發(fā)生率高5倍機械瓣與人造生物瓣的發(fā)生率無差別2020/11/326

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎盡管發(fā)生率低，但病死率高（50%左右）早期（術(shù)后<2個月）高于后期（≥2個月）早期的病原菌葡萄球菌類白喉桿菌革蘭陰性桿菌真菌后期：與自然瓣心內(nèi)膜炎同（鏈球菌、腸球菌、金葡菌）2020/11/327心血管介入手術(shù)后感染局部感染器官感染（胸、腹腔）全身感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎2020/11/328心包炎它可分為（一）非特異性、（二）特異性和（三）其他器官或組織的疾病的心包炎。感染性心包炎的病因很廣，既有細(xì)菌、真菌，也有病毒、寄生蟲等。急性心包炎多為全身性感染（如敗血癥）的一部分，或臨近組織蔓延而來。慢性縮窄性心包炎多為結(jié)核病或化膿菌感染。后者往往與手術(shù)有關(guān)。2020/11/329心肌炎病因以病毒為主，特別是柯薩奇2~5型病毒最為重要。涉及10多種病毒，以小兒為例，以柯薩奇B病毒、ECHO病毒、腺病毒、流感病毒、脊灰病毒等較常見（我國九省市資料）2020/11/330血液系統(tǒng)一、血管相關(guān)性感染二、敗血癥三、輸血相關(guān)性感染此類感染為重要的醫(yī)院感染2020/11/331血管相關(guān)性感染臨床診斷1.靜脈穿刺部位的局部感染（有膿液排出，有彌漫性紅斑）2.沿導(dǎo)管皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌漫性紅斑，并已除外理化因素所致者3.經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38℃以上，局部有壓痛，無其他原因可解釋

2020/11/332

（血管）導(dǎo)管相關(guān)性感染

（Cathefer-relatedinfections）局部感染靜脈炎化膿性血栓炎出口處感染(穿刺部位2cm以內(nèi))通道感染（出口周圍2cm處以外的感染）儲袋感染（皮下儲袋內(nèi)儲液感染）蜂窩織炎2020/11/333敗血癥1.原發(fā)性敗血癥：有入侵門戶2.繼發(fā)性敗血癥：由其他部位醫(yī)院感染遷延而來3.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染2020/11/334病原學(xué)診斷血培養(yǎng)，單份，多份導(dǎo)管尖端（5cm長度）培養(yǎng)配對培養(yǎng)——菌落數(shù)比較（導(dǎo)管>周圍靜脈血5~10倍）——時間差比較（導(dǎo)管早于周圍靜脈2h）2020/11/335注意點關(guān)于復(fù)數(shù)菌的診斷必須排除污染菌條件致病菌，如表葡菌必須兩次陽性導(dǎo)管相關(guān)性動/靜脈炎計入心-血管感染2020/11/336輸血相關(guān)性感染HBVHCVHDVHIVCMV瘧原蟲弓形蟲受血者此前相關(guān)標(biāo)志物陰性合理的潛伏期感染的證據(jù)（血中證實存在感染性物質(zhì)的證據(jù)）2020/11/337腹部和消化系統(tǒng)一、感染性腹瀉二、胃腸道感染三、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉四、病毒性肝炎（一）甲、戊肝（二）其他肝炎五、腹（盆）腔感染膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其他組織（或腔系）的急性感染六、腹水感染2020/11/338感染性腹瀉醫(yī)院感染是指病程在2w以內(nèi)的急性感染性腹瀉，包括炎癥性腹瀉，如志賀菌感染非炎癥性腹瀉，如霍亂、金黃色葡萄球菌腸毒素引起的腹瀉2020/11/339胃腸道感染如胃鏡檢查后的幽門螺桿菌相關(guān)胃炎是比較典型的例子2020/11/340持續(xù)性腹膜透析后繼發(fā)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎——診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛與壓痛腹腔透出液中含WBC>100/mm3

中性粒細(xì)胞>50%

透出液：涂片/培養(yǎng)有細(xì)菌生長2020/11/341細(xì)菌培養(yǎng)陰性的可能原因已用過抗生素未做厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本采取時間不當(dāng)標(biāo)本量太少培養(yǎng)基不合適2020/11/342病原譜表葡菌（多見）：經(jīng)皮膚或隧道引起感染金葡菌革蘭陰性桿菌厭氧菌2020/11/343真菌性腹膜炎以白色念珠菌、酵母菌為主多見于長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物者2020/11/344腹水感染

肝硬化的自發(fā)性腹膜炎呈典型例子2020/11/345中樞神經(jīng)系統(tǒng)一、細(xì)菌性腦膜炎、腦室(膜)炎二、顱內(nèi)膿腫腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫三、椎管內(nèi)感染

2020/11/346腦膜炎、腦室炎的來源血源性播散：醫(yī)院內(nèi)敗血癥臨近組織直接擴散：醫(yī)院內(nèi)中耳炎、乳頭炎、顏面癤腫醫(yī)院內(nèi)肺部、尿路與皮膚軟組織感染腦脊液與外界交通顱底骨折腰椎穿刺、腦室穿刺鞘內(nèi)給藥顱腦手術(shù)頭皮切口感染、顱骨骨髓炎腦脊液耳漏、鼻漏2020/11/347腦膿腫血源性腦膿腫外源性腦膿腫外傷性腦膿腫頭部感染直接侵入顱內(nèi)2020/11/348硬膜下膿腫源于鼻旁竇炎癥外傷性血源性其他2020/11/349硬膜外膿腫顱骨骨髓炎硬膜外顱腦貫通傷顱腦手術(shù)血源性臨近炎癥擴散（額竇炎、篩竇炎、中耳炎）2020/11/350診斷依據(jù)腦脊液檢查：常規(guī)、培養(yǎng)CT、MRI核素掃描手術(shù)證實活檢證實2020/11/351椎管內(nèi)感染包括兩大類硬脊膜下膿腫脊髓內(nèi)膿腫需經(jīng)手術(shù)證實，或手術(shù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性證實來源

①敗血癥

②脊柱臨近部位有炎癥

③脊柱外傷

④脊柱手術(shù)有高位椎管麻痹史者2020/11/352怎么診斷硬脊膜下膿腫？硬脊膜下膿腫是指發(fā)生于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性炎癥病變臨床特點：先有發(fā)熱，背痛，幾天后出現(xiàn)脊髓受壓的癥狀與體征，如受累平面以下的疼痛，但無局部肌肉緊張及叩擊痛。影像學(xué)檢查，腦脊液檢查2020/11/353泌尿系統(tǒng)臨床診斷尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）與體征（下腹觸痛、腎區(qū)叩痛）伴/不伴發(fā)熱尿常規(guī)中的WBC

男性≥5/Hp

女性≥10/Hp

（插導(dǎo)尿管者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)）注意：臨床已診斷為“泌尿道感染”者，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染均應(yīng)診斷2020/11/354病原診斷取尿方法與細(xì)菌培養(yǎng)

1.清潔中段尿

2.導(dǎo)尿管留取尿液

G+菌≥104cfu/mlG-菌≥105cfu/ml3.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺≥103cfu/ml新鮮尿液標(biāo)本：離心在相差顯微鏡（1×400）檢查沉渣，如30個視野中，半數(shù)視野見到細(xì)菌有診斷價值2020/11/355注意事項1.無癥狀性菌尿癥，如1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查史或留置導(dǎo)尿史，尿培養(yǎng)結(jié)果（G+≥

104，G-≥

105cfu/ml）陽性，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。2.室溫下放置超過2h方進行接種者的尿培養(yǎng)陽性結(jié)果無診斷價值。2020/11/356其他泌尿系統(tǒng)感染腎盂腎炎腎周組織，如腎周膿腫，腎周圍炎輸尿管炎膀胱炎尿道炎前列腺炎2020/11/357手術(shù)部位感染的定義手術(shù)部位切口感染——皮膚與皮下組織的感染，即表淺手術(shù)切口感染——筋膜與肌肉組織的感染，即深部手術(shù)切口感染器官/腔隙的手術(shù)部位感染2020/11/358手術(shù)部位感染的病原譜特征多樣性變遷性因手術(shù)部位不同而可不同因醫(yī)院規(guī)模與性質(zhì)不同而可不同因不同年代，不同季節(jié)而可有所不同耐藥性手術(shù)部位不同，引起感染的致病菌可能不同，為選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考資料2020/11/359表淺手術(shù)切口感染（1）時間：術(shù)后30日以內(nèi)范圍：只限于皮膚與皮下組織表現(xiàn)：——有膿性分泌物——分離到微生物——紅、腫、痛、熱（之一），且手術(shù)醫(yī)師有意打開手術(shù)部位——醫(yī)師本人已診斷表淺手術(shù)切口感染

凡具備上述表現(xiàn)之一，診斷即可成立2020/11/360表淺手術(shù)切口感染（2）下列情況不必認(rèn)定為此種感染：1.縫線處有輕微發(fā)炎與少許分泌物2.會陰部位的切口感染3.新生兒包皮環(huán)切部位感染4.燙傷創(chuàng)面感染注意：延伸至筋膜以下的感染應(yīng)認(rèn)定為深部切口感染2020/11/361深部手術(shù)切口感染（1）時間：與是否有植入有關(guān)無植入物者，術(shù)后30日以內(nèi)者有植入物者，術(shù)后一年以內(nèi)者表現(xiàn)：——切口深處有膿性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出——自行裂開，或手術(shù)醫(yī)師有意打開的深切口（如細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，應(yīng)有全身發(fā)熱或局部疼痛或壓痛）2020/11/362——深部有膿液或感染證據(jù)（直接觀察到、再次手術(shù)證實，病理檢查證實或放射線檢查證實均可）——醫(yī)師本人診斷的深部手術(shù)切口感染注意：有深部切口感染必然有淺部切口感染；穿透深部放置引流管造成手術(shù)部位感染，應(yīng)視為器官（或腔隙）感染等。2020/11/363器官/腔隙的手術(shù)部位感染時間劃定：與深部手術(shù)切口感染同表現(xiàn)：——經(jīng)皮膚穿刺進入器官/腔隙發(fā)現(xiàn)膿性分泌物——自置入器官/腔隙引起出膿性分泌物——以無菌技術(shù)自器官/腔隙獲得的體液（或組織）分離出病原菌——有證據(jù)表明器官/腔隙有感染證據(jù)（直接觀察到、手術(shù)證實、病理切片證實、放射線檢查證實）2020/11/364“植入物”定義（舉例）人工心臟瓣膜人工血管移植人工心臟髖關(guān)節(jié)置換物，人工關(guān)節(jié)大塊人工修補材料2020/11/365器官/腔隙的手術(shù)部位感染五官：乳突炎、結(jié)膜炎以外的眼部感染、口腔（包括舌頭與齒齦）感染、鼻旁竇感染、上呼吸道感染胸部：心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸腹部：胃腸道感染、腹腔內(nèi)感染生殖系統(tǒng)感染：子宮內(nèi)膜炎、男女生殖道感染、陰道穹隆感染2020/11/366中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：顱內(nèi)感染、腦膿腫、硬腦膜感染骨骼感染：椎間盤感染、無腦膜炎的脊椎感染、骨髓炎其他：動靜脈感染、乳腺炎、乳腺膿腫2020/11/367皮膚和軟組織感染疾病譜癤、癤病癰丹毒急性淋巴管炎急性淋巴結(jié)炎壞死性筋膜炎感染性壞疽壞死性蜂窩織炎感染性肌炎2020/11/368皮膚感染癤，單個毛囊及其附屬皮脂腺的急性化膿性感染癤病是多個毛囊及其附屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染癰是多個相鄰的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染丹毒為皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，但不形成膿腫2020/11/369注意事項感染部位引流出膿液膿液或其他相關(guān)組織培養(yǎng)出病原菌外科手術(shù)證實病理組織學(xué)證實局部紅腫痛熱，無其它原因解釋2020/11/370褥瘡感染燒傷感染創(chuàng)面有膿性分泌物供皮區(qū)感染移植區(qū)感染2020/11/371乳腺炎/乳腺膿腫新生兒臍炎嬰兒膿皰病2020/11/372骨、關(guān)節(jié)一、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染二、骨髓炎三、椎間盤感染2020/11/373關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊感染關(guān)節(jié)部位感染表現(xiàn)有關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)史，或長期用激素史關(guān)節(jié)液：WBC陽性關(guān)節(jié)液的化學(xué)檢查和細(xì)胞組成符合感染，且不能用風(fēng)濕病解釋有手術(shù)證實，或病理組織學(xué)證實病原學(xué)證實：涂片、培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))2020/11/374骨髓炎/骨髓膿腫臨床診斷癥狀與體征影象學(xué)證據(jù)手術(shù)，或病理學(xué)證據(jù)細(xì)菌學(xué)證據(jù)2020/11/375椎間盤感染局部：疼痛、運動受限全身：發(fā)熱等影像學(xué)證據(jù)手術(shù)所見與病理學(xué)證實細(xì)菌學(xué)檢查2020/11/376生殖道一、外陰切口感染二、陰道穹隆部感染三、急性盆腔炎四、子宮內(nèi)膜炎五、男女生殖道的其它感染，如前列腺炎、精囊炎、