危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的建立

危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道的

建立1精選課件1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法2精選課件如腸道具有功能,應(yīng)首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng).3精選課件腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，因前者有助于保持腸道功能及結(jié)構(gòu)完整、減少細(xì)菌移位進(jìn)而減少感染并發(fā)癥。但由于不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)、以及返流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，高達(dá)60%接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者不能達(dá)到其目標(biāo)攝入量。4精選課件幽門(mén)后喂養(yǎng)的益處改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性減少VAP等并發(fā)癥更易達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量5精選課件幽門(mén)前與幽門(mén)后喂養(yǎng)生理學(xué)差異（1）機(jī)械方面的差異幽門(mén)后喂養(yǎng)明顯降低由胃食道反流引起的誤吸及嘔吐，特別是空腸喂養(yǎng)尤其如此。（2）神經(jīng)激素分泌方面的差異；幽門(mén)前與幽門(mén)后喂養(yǎng)對(duì)胰腺、膽汁的分泌，以及小腸、膽囊的運(yùn)動(dòng)作用有差別。有研究顯示十二指腸喂養(yǎng)較經(jīng)胃喂養(yǎng)有更強(qiáng)的胃腸道反應(yīng)—刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放。而經(jīng)空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌，而經(jīng)胃和經(jīng)十二指腸喂養(yǎng)則可。6精選課件鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

鼻胃管鼻空腸管適應(yīng)證納差、吞咽困難、胃癱、胃出口梗阻、反復(fù)誤吸吞咽痛重癥胰腺炎、妊娠劇吐、近段腸瘺誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（昏迷者）插管技術(shù)容易實(shí)施、不需內(nèi)鏡或需內(nèi)鏡或胃動(dòng)力藥X線或藥物費(fèi)用因所用導(dǎo)管便宜以及護(hù)士器械貴，需由醫(yī)生來(lái)操作，因而即可完成，因此費(fèi)用低費(fèi)用高

生理保持正常的胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸運(yùn)動(dòng)及激素分泌所受控制減少。激素分泌特性，更符合生理如導(dǎo)管尖于Trietz韌帶以遠(yuǎn)對(duì)胰腺刺激減少7精選課件鼻胃管和鼻空腸管喂養(yǎng)的區(qū)別

(續(xù))

鼻胃管鼻空腸管喂養(yǎng)方式快速推注或連續(xù)泵注。持續(xù)給予。多數(shù)情況下需用營(yíng)養(yǎng)泵泵注泵注不是必須的誤吸風(fēng)險(xiǎn)有胃食道反流及吞咽功能誤吸不常發(fā)生但不能絕對(duì)防止。降低的患者為高風(fēng)險(xiǎn)者。管道堵塞由于管徑較大，發(fā)生率低較常發(fā)生8精選課件1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法9精選課件

經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸/空腸 胃造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡) 空腸造口(手術(shù),內(nèi)窺鏡)幽門(mén)前喂養(yǎng)與幽門(mén)后喂養(yǎng)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑10精選課件幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置1、X線透視下放置南京軍區(qū)總醫(yī)院,北京同仁醫(yī)院11精選課件幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置2、內(nèi)鏡輔助鼻腸管置管?chē)?guó)外12精選課件幽門(mén)后喂養(yǎng)管放置3、螺旋型鼻腸管13精選課件4、電磁導(dǎo)航CORTRAK14精選課件

5、continuousstomach

electrocardiogram

(ECG)forpost-pyloricplacement.94%sensitivity

IntensiveCareMed(2004)30:103–107

15精選課件6.超聲引導(dǎo)GublerC,BauerfeindP,VavrickaSR,MullhauptB,FriedM,WildiSM.Bedsidesonographiccontrolforpositioningenteralfeedingtubes:acontrolledstudyinintensivecareunitpatients.Endoscopy.2006Dec;38(12):1256-60..16精選課件幽門(mén)后鼻飼管置管的傳統(tǒng)方法有內(nèi)鏡或X線透視輔助下置管，具有較高的成功率，但這些技術(shù)對(duì)危重癥患者來(lái)講組織實(shí)施困難，需轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)鏡室或放射導(dǎo)管室而增加危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)，以及射線或有創(chuàng)操作的風(fēng)險(xiǎn)，因組織實(shí)施困難進(jìn)而延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，且費(fèi)用較高。CORTRAK電磁追蹤法需用特殊設(shè)備,費(fèi)用貴。17精選課件18精選課件建立更為實(shí)用的幽門(mén)后喂養(yǎng)途徑，目前仍是危重病醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。19精選課件1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施:益處及難點(diǎn)2、危重癥患者幽門(mén)后置管方法3、介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法20精選課件介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法置管原因1、需短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)但有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者（如昏迷病人、老年人）2、胃動(dòng)力障礙,對(duì)促動(dòng)力藥無(wú)反應(yīng)3、SAP4、食道氣管瘺21精選課件介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法排除標(biāo)準(zhǔn)包括（1）遠(yuǎn)端腸道梗阻、穿孔或瘺；（2）不能耐受插管者；（3）對(duì)甲氧氯普胺有禁忌者（如癲癇）（4）年齡小于16歲者。22精選課件介紹一種床邊徒手幽門(mén)后置管方法本置管技術(shù)涉及3個(gè)階段，即食管段、胃段、幽門(mén)后段導(dǎo)管的放置。操作成功的關(guān)鍵是在進(jìn)入下一階段操作前要確認(rèn)導(dǎo)管頭端到達(dá)指定位置。流程見(jiàn)圖1。23精選課件病人體位抬高30°~45°

食道管置管證實(shí)管尖位置胃段放置證實(shí)管尖位置幽門(mén)后段放置證實(shí)管尖位置開(kāi)始鼻飼前腹部平片證實(shí)注入氣體聽(tīng)氣過(guò)水聲導(dǎo)絲喉鏡氣過(guò)水聲及真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽液PH值氣過(guò)水聲及真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽液PH值否否是是24精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽(tīng)診法吸引術(shù)：消化液pH值真空試驗(yàn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)腹部平片25精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)聽(tīng)診法氣過(guò)水聲最強(qiáng)點(diǎn)的變化26精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)吸引術(shù)：回抽消化液的顏色及pH值pH>7.0pH<5.027精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)真空試驗(yàn)經(jīng)導(dǎo)管注入100ml空氣，再回抽。如回抽量<20ml，為陽(yáng)性。提示導(dǎo)管已過(guò)幽門(mén)進(jìn)入腸道。28精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)可判斷導(dǎo)管是否在胃內(nèi)打卷29精選課件導(dǎo)管位置的確認(rèn)腹部平片金標(biāo)準(zhǔn)30精選課件床邊鼻腸管放置：一種新方法結(jié)果：成功率高：成功率93%,到達(dá)空腸75%。平均置管時(shí)間15分鐘。從開(kāi)始決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到實(shí)施時(shí)間平均4小時(shí)。31精選課件32精選課件33精選課件注意事項(xiàng)管道維護(hù)：細(xì)，相對(duì)容易堵塞導(dǎo)管異位：進(jìn)入