血液透析與濾過(guò)原理-血液凈化分類

注意難點(diǎn)濾器結(jié)構(gòu)血液凈化的四大原理超濾和對(duì)流的關(guān)系血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)的原理難點(diǎn)將在課堂講授，但勞請(qǐng)大家提前預(yù)習(xí)非難點(diǎn)部分，將不再講授，請(qǐng)根據(jù)課后問(wèn)題重點(diǎn)掌握?2008,Gambro1第一頁(yè)，共35頁(yè)。血液凈化(bloodpurification)定義指把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。?2008,Gambro2第二頁(yè)，共35頁(yè)。半透膜半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。

半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過(guò)，而細(xì)胞成分和其他溶質(zhì)則予以保留。

血液凈化的效率和結(jié)果與半透膜的材質(zhì)、厚度、結(jié)構(gòu)、面積等有關(guān)。臨床實(shí)踐中，半透膜的兩邊分別流動(dòng)血液和治療用的液體。臨床實(shí)踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過(guò)血液，纖維絲外則通過(guò)治療用液體。膜與相應(yīng)的容器組成為濾器或者透析器。?2008,Gambro3第三頁(yè)，共35頁(yè)。血液濾器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流?2008,Gambro4第四頁(yè)，共35頁(yè)。血液過(guò)濾器的結(jié)構(gòu)中空纖維膜封口膠血液輸入廢液流出透析液輸入血液流出外部(透析液)內(nèi)部

(血液)橫截面?2008,Gambro5第五頁(yè)，共35頁(yè)。血液過(guò)濾器膜的結(jié)構(gòu)半透膜允許一定體積范圍內(nèi)的溶質(zhì)（分子或離子）通過(guò)橫截面膜結(jié)構(gòu)顯微鏡下的膜結(jié)構(gòu)血液在這些毛細(xì)管內(nèi)流動(dòng)?2008,Gambro6第六頁(yè)，共35頁(yè)。血液凈化的基本原理分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion對(duì)流作用Convection吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration滲透作用Osmosis?2008,Gambro7第七頁(yè)，共35頁(yè)。擴(kuò)散/彌散作用Diffusion溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域第八頁(yè)，共35頁(yè)。溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用Diffusion第九頁(yè)，共35頁(yè)。超濾作用Ultrafiltration(UF)因壓力梯度差形成的液體移動(dòng)

作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓第十頁(yè)，共35頁(yè)。因壓力梯度差形成的液體移動(dòng)不能通過(guò)膜的溶質(zhì)形成膠體滲透壓正壓負(fù)壓超濾作用

Ultrafiltration(UF)第十一頁(yè)，共35頁(yè)。對(duì)流作用Convection溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”第十二頁(yè)，共35頁(yè)。溶質(zhì)隨水流動(dòng),

“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)第十三頁(yè)，共35頁(yè)。對(duì)流?2008,Gambro14第十四頁(yè)，共35頁(yè)。對(duì)流和超濾的關(guān)系

通過(guò)對(duì)流作用置換所清除的溶質(zhì)量取決于超濾出來(lái)的容量。超濾容量

對(duì)流：溶質(zhì)超濾：水?2008,Gambro15第十五頁(yè)，共35頁(yè)。吸附作用

Adsorption有些膜材料帶有吸附特性:(例AN69膜)

發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層

份子粘附在膜的表面或深層?2008,Gambro16第十六頁(yè)，共35頁(yè)。彌散、對(duì)流、吸附的關(guān)系人體內(nèi)有多種毒素，根據(jù)分子量，可粗略分為小分子、中分子和大分子彌散主要清除小分子對(duì)流主要清除中大分子吸附則根據(jù)膜的性質(zhì)會(huì)清除某一類特殊的分子，如帶正電荷的毒素?2008,Gambro17第十七頁(yè)，共35頁(yè)。?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量

molecularweight,daltons道爾頓}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量

MolecularWeight第十八頁(yè)，共35頁(yè)。血液凈化的分類間斷血液凈化連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）?2008,Gambro19第十九頁(yè)，共35頁(yè)。間斷性血液凈化血液透析（hemodialysis,HD）血液濾過(guò)（hemofiltration,HF）血液透析濾過(guò)（hemodiafiltration,HDF）血液灌流（hemoperfusion,HP）血漿置換（plasmaexchange,therapeuticplasmaexchange,PE,TPE）免疫吸附（ImmunoAdsorption）脂蛋白分離/吸附（LDLseparationorAdsorption）?2008,Gambro20第二十頁(yè)，共35頁(yè)。連續(xù)性腎臟替代療法連續(xù)性腎臟替代療法即continuousrenalreplacementtherapy,簡(jiǎn)稱為CRRTCRRT又稱為連續(xù)性血液凈化（CBP）是緩慢，連續(xù)清除體內(nèi)水和溶質(zhì)的一組治療方式。特點(diǎn)是治療時(shí)間比間斷血液凈化時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)至少長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)或者計(jì)劃進(jìn)行24小時(shí)?2008,Gambro21第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。常用的間斷性血液凈化技術(shù)血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF）血液透析濾過(guò)（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（TPE）免疫吸附（IA）?2008,Gambro22第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。血液透析Hemodialysis需要透析液，應(yīng)用血液透析機(jī)以及透析器。主要清除血中小分子廢物，調(diào)節(jié)平衡電解質(zhì)和酸醶，可透性藥物和毒物。清除儲(chǔ)留體內(nèi)多余水分(智病人脫水)主要用于急性腎功能不全（ARF），可透析性藥物和毒物的中毒以及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的治療。主要原理：彌散+超濾?2008,Gambro23第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。

UreaKCrH2OPO4MEDIATORS介質(zhì)BLOOD血Dialysate透析液血液透析彌散清除Haemodialysis-diffusiveclearance晶體滲透壓改變?2008,Gambro24第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。血液濾過(guò)無(wú)需透析液，但需要置換液血液通過(guò)過(guò)濾器過(guò)程中清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分中分子物質(zhì)清除儲(chǔ)留體內(nèi)多余水分(替病人脫水)為了增加溶質(zhì)拖曳作用(對(duì)流)，在血液側(cè)輸入液體，這種液體稱之為“置換液”。主要原理：超濾、對(duì)流?2008,Gambro25第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。UreaKCrH2O

PO4MEDIATORS介質(zhì)UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液血液濾過(guò)對(duì)流清除Haemofiltration-convectiveclearance晶體滲透壓不受影響?2008,Gambro26第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。血液透析濾過(guò)把透析和濾過(guò)原理結(jié)合需要透析液不僅對(duì)小分子物質(zhì)清除增加，也能改善對(duì)中大分子物質(zhì)的清除是治療急慢性腎功能不全的最有效方法臨床中，需要使用置換液原理：彌散、對(duì)流、超濾?2008,Gambro27第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。血液透析濾過(guò)

彌散+對(duì)流清除

HAEMODIAFILTRATION(HDF)

Diffusive+convectiveclearance

UreaKCrH2OPO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD

血Replace-ment補(bǔ)充液Replace-ment補(bǔ)充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液-彌散與對(duì)流的連合功效

combinedeffectsofdiffusionandconvection-超濾液流速>透析液流速

Ultrafiltrateflowrate>dialysateflowrate-比較復(fù)雜的技術(shù)

Technicallymorecomplex-需更多資源Moreresourceintensive介質(zhì)?2008,Gambro28第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。其它間斷性血液凈化療法?2008,Gambro29第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。血液灌流(HP)不需要透析液系統(tǒng)，血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過(guò)吸附作用清除血中的毒物主要用于治療藥物和毒物的中毒，如有機(jī)磷中毒、安眠藥中毒等其吸附劑多為活性炭或合成樹(shù)脂血液灌流會(huì)破壞細(xì)胞有形成分：白細(xì)胞、血小板等灌流器?2008,Gambro30第三十頁(yè)，共35頁(yè)。血漿置換(TPE)目的：把大量極大分子的有害物質(zhì)從血中清除出去治療疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、格林巴利綜合癥等多種疾病方法：先將血抽出，使用血細(xì)胞分離機(jī)或血漿膜分離器（孔徑大的濾過(guò)膜）把血漿從有形的血液成分中分離出來(lái)，棄去血漿或血漿中的有害成分，再根據(jù)不同情況，用適當(dāng)正常血漿或不同濃度蛋白溶液對(duì)分離的血漿進(jìn)行置換和補(bǔ)充，再將細(xì)胞以及所需補(bǔ)充的血漿、白蛋白、平衡液回輸新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿?2008,Gambro31第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。免疫吸附利用吸附材料(蛋白A)，從血液中特異地或選擇地吸附并除去與免疫有關(guān)的病因物質(zhì)的方法。吸附材料的吸附物質(zhì)較為特異。(血液灌流吸附毒素?zé)o很大的選擇性)主要用于某些免疫性疾病或?yàn)槠鞴僖浦矞?zhǔn)備(降低血漿IgG)。?2008,Gambro32第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。免疫吸附適應(yīng)癥HLAHyperimmunized 101 722Vascularrejection 17 118Nephroticsyndrome 15 103PANandsimilardis.(GP,TMA,WG) 47 484RPGN 66 428Chronicglomerulonephritis(IgA) 8 57SLE 32 286c-HUS 22 132MyastheniaGravis 24 396Guillain-Barrésyndrome 55 363Coagulationdefects 54 201ITPandsimilardiseases 846Rheumatoidarthritis19 212Others 46 388Total 514 3936DiagnosisPatientsProceduresNote:DatafromtheExcorimClinicalDataBaseonly.(Aug.1998)x