輸血與護理(蔣海燕)

輸血發(fā)展史▲古人把血液和生命相聯(lián)系，視血液為一種賦予生命的力量▲早在1665年英國牛津大學(xué)醫(yī)生Lower首先將一條瀕死的狗靜脈與另一條健康狗的動脈連接起來，得到血的狗竟奇跡般起死回生。這一實驗證明了輸血能夠救命第一頁，共62頁。輸血發(fā)展史▲1818年英國醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個把人血輸給了人▲早期輸血不是建立在理性基礎(chǔ)上，也不是用于失血或貧血治療，而是帶有濃厚的宗教或迷信色彩，以為輸血可能改變行為或使人返老還童第二頁，共62頁。輸血發(fā)展史

至19世紀末之前，由于沒有血型方面的知識，輸血中出現(xiàn)致命的事故，歸因于血管內(nèi)凝血，當時輸血既不安全，也難以獲得應(yīng)有的效果。第三頁，共62頁。輸血發(fā)展史

輸血醫(yī)學(xué)以一項真正的、里程碑式的的發(fā)現(xiàn)開始進入20世紀第四頁，共62頁。輸血發(fā)展史

1900年維也納大學(xué)助教Landsteiner發(fā)現(xiàn)了ABO血型，此后他又相繼發(fā)現(xiàn)了M、N、P、ＲＨ血型系統(tǒng)，使人類輸血得以建立在一定的科學(xué)基礎(chǔ)之上，輸血技術(shù)開始成為臨床治療不可替代的有效手段。第五頁，共62頁。輸血發(fā)展史

1988年成立中國輸血協(xié)會，2000年成立中國輸血協(xié)會網(wǎng)站，2002年中國輸血協(xié)會網(wǎng)站設(shè)立輸血論壇第六頁，共62頁。輸血警語

輸血可以挽救生命

但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理

它便會成為邪惡與死亡的載體第七頁，共62頁。

原衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長說:

輸血是一把雙刃劍，它既能挽救人類的生命，也能給人類健康帶來威脅。

第八頁，共62頁。

原衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長說:

輸血是一把雙刃劍，它既能挽救人類的生命，也能給人類健康帶來威脅。

第九頁，共62頁。

事故原因:

醫(yī)生寫錯血型

血庫工作人員將B型血錯定為A型

護士輸血時沒核對

第十頁，共62頁。

原衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長說:

輸血是一把雙刃劍，它既能挽救人類的生命，也能給人類健康帶來威脅。

第十一頁，共62頁。

事故原因:

護士取血時張冠李戴拿錯血

護士輸血沒有實行二人查對

第十二頁，共62頁。西安交大一附院輸血出事故

2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術(shù)時，對其輸入了200毫升AB型血液，導(dǎo)致病人出現(xiàn)溶血反應(yīng)。經(jīng)48小時搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。第十三頁，共62頁。西安交大一附院輸血出事故事故原因：事故直接責任人是一名有著近5年工作經(jīng)驗的護士，現(xiàn)已停職接受調(diào)查。醫(yī)院將按規(guī)定進行嚴肅處理。醫(yī)院在血液出庫的管理方面有著嚴格的查對制度，該護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。第十四頁，共62頁。萬分之一的誤差就會造成

100%的災(zāi)難

輸血工作一定要在法律、法規(guī)指導(dǎo)下進行！第十五頁，共62頁。我國相關(guān)輸血的政策法律法規(guī)1997年12月29日公布的《中華人民共和國獻血法》2000年6月頒布了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2012年8月1日起施行的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》其中有不少條款與輸血護理有關(guān)第十六頁，共62頁。護理人員必須掌握的流程血標本采集及送檢流程取血和輸血的核對流程輸血全過程的血液管理流程：包括輸血的規(guī)范操作；輸血過程的觀察記錄；不同成分血的輸注要求和輸注順序；輸血不良反應(yīng)的處理，輸血后血袋及輸血不良反應(yīng)匯報單的處理第十七頁，共62頁。血標本要求采集血標本的試管應(yīng)為不抗凝試管，血量不少于3ml；患者血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，或者能代表患者當前的免疫學(xué)狀態(tài)；如果患者在最近24小時之前輸注紅細胞，現(xiàn)在又要再次輸注紅細胞，最好重新采集一份血標本進行交叉配血試驗；重新采集血標本的原因是患者接受供者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對供者紅細胞的抗體。因此，為確?；颊呤冀K接受配合的血液，新鮮的血標本非常必要；第十八頁，共62頁。血標本采集前的核對采集血標本之前應(yīng)征得受血者知情同意。采集血標本時，采血護士必須持輸血申請單和貼好標簽的試管（嚴禁裸管采血），當面核對患者所有信息。如果患者是清醒的，應(yīng)盡量要求患者回答自己的姓名；若患者意識不清，通過詢問患者的親屬及手腕帶確認患者身份。絕對禁止通過床頭卡或腕帶僅一種方法來核實患者身份屬防止找錯人。第十九頁，共62頁。血標本的采集3.采血樣完成后再次核對血樣標識與申請單信息，血樣量、有無溶血，無誤后采血者簽字送輸血科，并進行護理記錄。第一次輸血應(yīng)同時采集輸血前四項檢測血樣。第二十頁，共62頁。血標本的采集4.一位護理人員不能同時采集兩位以上患者用于交叉配血的血標本。5.不可從輸液管中直接獲取血標本；當患者用肝素或右旋糖酐等影響血型鑒定及交叉配血藥物，應(yīng)注明。第二十一頁，共62頁。血標本的運送貼有標簽的血標本連同《臨床輸血申請單》經(jīng)核對后由醫(yī)護人員送輸血科，雙方仔細核對患者信息（患者姓名、性別、年齡、住院號及試管與輸血申請單的號碼是否一致等），并在《輸血科配、發(fā)血操作流程登記》簽名確認，嚴禁患者家屬送血標本●非醫(yī)護人員送標本存在風險（某醫(yī)院曾發(fā)生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓(xùn)）第二十二頁，共62頁。取血核對配血合格后，護士在接到取血通知后，應(yīng)攜《臨床輸血取血單》和專用取血箱盡快到輸血科取血，取血前應(yīng)與輸血科工作人員共同核對。對領(lǐng)取的血液嚴格執(zhí)行“三查八對一確認”制度。第二十三頁，共62頁。輸血核對輸血前，輸血時由兩名醫(yī)護人員進行三查八對一確認三查：查血的有效期查血的質(zhì)量查輸血裝置是否完好八對：1.受血者的姓名2.床號3.住院號4.血型5.配血試驗結(jié)果6.獻血者編號7.血液種類8.血液的劑量

一確認：確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符第二十四頁，共62頁。取血核對凡血液外觀有下列情形之一者，不得領(lǐng)?。海?）標簽破損，字跡不清（2）血袋破損，漏血（3）血液中有明顯血凝塊（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒第二十五頁，共62頁。取血核對（6）未振動時血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血（7）紅細胞層呈紫紅色（8）過期或其他需查證的情況血液發(fā)出后不得退回第二十六頁，共62頁。輸血過程護理治療室核對：輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤后方可輸血。第二十七頁，共62頁。輸血過程護理2.床旁最終核對：輸血時，由兩名醫(yī)護人員再次核對及檢查無誤之后，遵照醫(yī)囑，嚴格無菌操作技術(shù)將血液或血液成分用標準輸血器輸給病人，并記錄核對護士和輸血護士的姓名及輸注時間（精確到分鐘）,以備查驗。

第二十八頁，共62頁。輸血注意事項取回的血應(yīng)盡快輸用，決不允許將血液長時間放在室溫下或置于無溫度監(jiān)控的冰箱內(nèi)。除手術(shù)室、急診科、監(jiān)護室外原則上逐袋領(lǐng)取現(xiàn)輸現(xiàn)拿，不得自行貯血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第二十九頁，共62頁。為什么不能把靜脈注射藥物

直接加入血液內(nèi)輸注

1、藥物加入血液，不僅可改變血液中的pH，離子濃度或滲透壓，而使血液中的成分變性，甚至發(fā)生溶血，而且藥物本身也可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致藥物失效；2、某些藥物（如地塞米松）加入血液滴注會掩蓋溶血性輸血反應(yīng)和細菌污染反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)；第三十頁，共62頁。為什么不能把靜脈注射藥物

直接加入血液內(nèi)輸注

3、由于輸血的速度慢，藥物進入機體的速度也慢，故不易迅速達到有效的血藥濃度而及時發(fā)揮療效；4、把藥物加入血液的過程，增加了血液被污染的機會。第三十一頁，共62頁。輸血注意事項輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)至少每12小時更換一次(室內(nèi)溫度過高，適當增加更換頻率)，國外認為連續(xù)輸注4單位的血液應(yīng)更換輸血器。

第三十二頁，共62頁。輸血注意事項

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理

第三十三頁，共62頁。護士應(yīng)如何掌握輸血速度要視輸血種類和受血者體質(zhì)而定，開始宜稍慢，尤其是開始輸血的15分鐘內(nèi)要慢，不超過20滴/min，然后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。待觀察受血者無不良反應(yīng)，再根據(jù)需要調(diào)速；一般情況下輸血速度為每分鐘5-10毫升，若大量失血或發(fā)生失血性休克，則需遵醫(yī)囑快速輸入，輸血速度可達每分鐘50～100毫升；第三十四頁，共62頁。護士應(yīng)如何掌握輸血速度年老體弱、有心肺功能障礙者、重度慢性貧血病人、嬰幼兒輸血速度宜慢，每分鐘為1～2毫升，新生兒一般每分鐘8～10滴，如有心衰、肺炎或早產(chǎn)兒以每分鐘4～5滴為宜；不論是什么情況，一袋血須在4小時之內(nèi)輸完，如室溫高，可適當加快滴速，防止輸注時間過長，血液發(fā)生變質(zhì)，特別是長菌危險。第三十五頁，共62頁。輸血注意事項有多種血液成分需要輸注時，應(yīng)優(yōu)先輸注血小板。輸血的時間限制：血液一旦離開正確的貯存條件就有發(fā)生

細菌繁殖或喪失功能的危險。全血或紅細胞：要求在離開1—6℃的貯存溫度后

30分鐘內(nèi)開始輸注，—袋血要求4小時內(nèi)輸注完畢

(如室溫溫度過高，則應(yīng)適當縮短時間)?！?小時內(nèi)未輸注完畢應(yīng)廢棄。第三十六頁，共62頁。1、輸注前要輕輕搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板受到損傷；2、搖勻時出現(xiàn)云霧狀說明有足夠數(shù)量的血小板，無云霧狀可能血小板數(shù)量不足，療效差；3、如發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)有細小凝塊，可用手指隔袋捏散，再輕輕搖勻；濃縮血小板輸注注意事項第三十七頁，共62頁。濃縮血小板輸注注意事項4、血小板應(yīng)盡快輸用，因故未能及時輸用，則應(yīng)在室溫下放置，每隔10～15分鐘輕輕搖動血袋，不能放4℃冰箱暫存；5、以病人可以耐受的最快速度輸入，一般每分鐘80～100滴，以便迅速達到一個止血水平；第三十八頁，共62頁。新鮮冰凍血漿（FFP）輸注注意事項1、輸注前肉眼觀察應(yīng)為淡黃色的半透明液體，如發(fā)現(xiàn)顏色異?；蛴心龎K或較多氣泡不能輸用；2、融化后的FFP應(yīng)盡快輸入；要求輸注速度快一些（以病人可以耐受為準），以便迅速達到一個止血水平3、因故融化后未輸?shù)腇FP，可在4℃冰箱暫時保存，但不得超過24小時，更不可再冰凍保存；第三十九頁，共62頁。冷沉淀輸注注意事項1、融化后的冷沉淀不僅要盡快輸用，而且要用輸血器以病人可以耐受的速度快速輸入，2、因故未能及時輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置太久，

不宜放4℃冰箱，也不宜再凍存，因為因子Ⅷ最不穩(wěn)定，很容易喪失活性；3、冷沉淀一般同型輸注，不要求血型交叉配合試驗。第四十頁，共62頁。輸血核對輸血患者的監(jiān)測應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結(jié)束后4小時對患者進行監(jiān)測。因為嚴重輸血不良反應(yīng)最常發(fā)生于輸血開始后的15分鐘，故要特別重視這一期間的監(jiān)測。輸血注意事項第四十一頁，共62頁。輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。第四十二頁，共62頁。常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.溶血性輸血反應(yīng)10.細菌污染性輸血反應(yīng)第四十三頁，共62頁。

在輸全血或血液成分期間或輸血后1—2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。其發(fā)生率約為2.9%，占輸血總不良反應(yīng)率的52.1%。1.發(fā)熱反應(yīng)第四十四頁，共62頁。癥狀與體征一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38—41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1—2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)第四十五頁，共62頁。

過敏反應(yīng)包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)第四十六頁，共62頁。癥狀與體征

過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。

輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。

重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)第四十七頁，共62頁。

短時間輸入大量血液，或輸血速度過快，超過受血者循環(huán)或心臟的負荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，重者可死亡。3.循環(huán)超負荷第四十八頁，共62頁。臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。

預(yù)防患者心臟功能有障礙時，如病情確實需要輸血，應(yīng)控制少量、多次、緩慢輸注，避免短時間心臟負荷突然增加。3.循環(huán)超負荷第四十九頁，共62頁?；颊呓邮懿幌嗳菁t細胞或?qū)ζ渥陨砑t細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴重度取決于：輸入不相容紅細胞量，血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬細胞系統(tǒng)的功能和輸血速度等。4.溶血性輸血反應(yīng)第五十頁，共62頁。溶血反應(yīng)按其發(fā)病緩急分為：

（1）急性溶血性輸血反應(yīng)于輸血后24小時內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。

（2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)主要是對先前存在致敏抗原，產(chǎn)生回憶應(yīng)答的結(jié)果。多半在輸血后3-7天發(fā)生溶血反應(yīng)。4.溶血性輸血反應(yīng)第五十一頁，共62頁。癥狀與體征寒顫、發(fā)熱、心悸、頭漲、面紅、腰背痛、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、煩躁等癥狀。血紅蛋白尿，黃疸等休克、DIC、急性腎功能衰竭。

（1）急性溶血性輸血反應(yīng)第五十二頁，共62頁。癥狀與體征在輸血24小時后，多半在輸血后3-7天，出現(xiàn)發(fā)熱、Hb↓、黃疸、血漿膽紅素↑、少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒顫、腰痛、急性腎功能衰竭等，一般來勢沒有血管內(nèi)溶血兇猛，但也可致命。（2）遲發(fā)性溶血性輸