華法林致出血病例分析

（優(yōu)選）華法林致出血病例分析現(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期三患者8月8日開始出現(xiàn)皮下瘀斑，并逐漸增多。8月11日中午12時左右無明顯誘因出現(xiàn)解黑便，共2次，約200g,伴頭暈、乏力、出汗。無腹痛、腹脹，無嘔血，無牙齦及鼻出血，無胸痛。現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期三既往史有“高血壓病”20余年2011年8月因左側(cè)肢體麻木乏力在神經(jīng)內(nèi)科明確診斷為“腦梗塞”1986年因左眼外傷導(dǎo)致左眼失明現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期三既往史2011年1月因

“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒托慕g痛型）不穩(wěn)定性心絞痛”在我科住院治療。期間行冠脈造影示：右冠狀動脈優(yōu)勢型，左主干及回旋支無狹窄，前降支中段有一99%狹窄，右冠中段閉塞。在前降支中段植入一枚雷帕霉素洗脫支架?，F(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期三既往史同年3月再次于我科住院在右冠狀動脈植入二枚雷帕霉素洗脫支架。術(shù)后規(guī)律服用“拜阿司匹林0.1QD”和“波立維75mgQD”1年后，未再服用“波立維”。近期服藥史不詳。現(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期三入院查體

BP120/60mmHg，P94次/分，神清合作，精神差，重度貧血貌，全身皮膚可見多處大小不等皮下瘀斑（頭部、四肢、軀干均可見），尤以四肢為甚，右側(cè)臀部及大腿背側(cè)瘀斑融合成片，皮膚張力高并伴壓痛，雙肺呼吸音清晰，無啰音，心率108次/分，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音6次/分，左側(cè)肢體肌力IV/V級，雙下肢輕度凹陷性浮腫。現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期三門診資料血常規(guī)：WBC13.75X109/L，HB52G/L，PLT170.0X109/L，N62.24%。心電圖：快速房顫，RV1-3遞增不良，ST-T改變。頭顱CT：右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)顳頂葉腦梗死（腦軟化灶）。現(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期三入院診斷1.黑便查因：（1）消化道出血？

（2）血液系統(tǒng)疾?。?.重度貧血3.高血壓病

正常血壓

極高危組現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期三入院診斷4.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停┬呐K大快速房顫PTCA+支架植入術(shù)后

心功能Ⅲ級5.腦梗塞后遺癥期6.左眼失明7.右眼白內(nèi)障現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過入院后考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，予以以下下主要治療：5%葡萄糖液100ml+泮托拉唑注射劑60mg靜滴2次/日

（8月11日-8月17）5%葡萄糖液250ml+維生素K1針40mg靜滴1次/日（8月11日-8月17）氨甲環(huán)酸（貝瑞寧）0.5g靜滴2次/日（8月11日-8月16）現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過急抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等，并完善輸血前檢查，備濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞。于入院當(dāng)日21：30輸注濃縮少白細(xì)胞紅細(xì)胞2U?，F(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過血常規(guī)：WBC9.51X109/L，HCT14.2%，

HB51G/L，PLT155X109/L，N80.7%。腎功能：BUN17.71mmol/L，CREA117.1umol/L，UA498.8umol/L。電解質(zhì)：K+5.79mmol/LCL108.2mmol/L。心肌酶正常。鈉尿肽：1800pg/ml?，F(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過凝血常規(guī)：PT、INR、APTT連續(xù)測定三次均無法測得，F(xiàn)bg3.151g/L，TT11.9秒。8月12日床旁B超：肝光點(diǎn)稍增粗，右側(cè)臀部腫塊及皮下軟組織內(nèi)不均勻回聲團(tuán)塊，皮下軟組織水腫？血腫？（結(jié)合查體考慮肌間血腫）現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

再次追問服藥史，患者仍訴去年1月開始口服拜阿司匹林、波立維，今年3月已停用波立維，且服藥期間無出血癥狀及瘀斑，故排除藥物因素，考慮血液系統(tǒng)疾病可能性大，如血友病、血小板無力癥等。預(yù)約冷沉淀，并于8月12日15：30輸注同型冷沉淀凝血因子1.75U補(bǔ)充凝血因子，繼予泮托拉唑護(hù)胃，奧曲肽、維生素K1止血及補(bǔ)液等對癥支持治療。現(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過經(jīng)上述處理患者頭暈、乏力癥狀有減輕，精神改善，皮膚瘀斑無增加，小便正?！，F(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過8月13日抽血復(fù)查血常規(guī)：WBC7.40X109/L，HCT18.2%，HB65g/L，PLT175X109/L，N56.8%。腎功能：BUN13.2mmol/L，CREA65umol/L。電解質(zhì)恢復(fù)正常。凝血功能：正常PT13.0秒，INR1.11，APTT28.70秒，F(xiàn)bg3.9g/L，TT15.1秒?，F(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過8月14日解褐色軟便1次，送檢OB陽性。8月15日解黃軟便，皮膚瘀斑顏色較入院時有變淺，無新出現(xiàn)的瘀斑。經(jīng)上級醫(yī)生查房考慮患者經(jīng)止血等治療，出血控制，復(fù)查凝血功能正常，血友病可能性不大，不排除藥物性凝血功能紊亂，故請我科會診?，F(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

我科會診時追問病史：患者今年6月19日曾因心衰加重入住我科，經(jīng)相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后在服用出院所帶的口服藥，并部分藥物在外購買，包括拜阿司匹林（具體用藥不詳）?，F(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

后查閱病歷得知：患者上次入院時HB119g/L，心電圖示快速房顫（既往住院心電圖均為竇性心律），予以華法林抗凝，并監(jiān)測凝血功能，6月24日凝血功能示PT24.30秒，INR2.12，APTT31.60秒，F(xiàn)bg2.9g/L，TT15.7秒，目標(biāo)值內(nèi)。于6月25日出院。現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

出院醫(yī)囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、心率，避免勞累及受涼。2.出院帶藥：替米沙坦80mg1次/日；呋塞米10mg2次/天；螺內(nèi)酯20mg1次/天；單硝酸異山梨酯片50mg每天1次；地高辛0.083mg（1/3片）1次/天；華法林鈉2.5mg每隔天一次（單日）；華法林1.875mg（3/4片）每隔天一次（雙日）；阿托伐他汀片20mg1次/晚；倍他樂克6.25mg每日2次。3.一周時復(fù)診并復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、凝血、INR及心電圖等，動態(tài)監(jiān)測INR變化，保持在之間。4.不適隨診，門診調(diào)整藥物?，F(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過從而推測患者在服用華法林，考慮出血為華法林過量所致，建議轉(zhuǎn)科治療。經(jīng)患者及家屬同意后于8月18日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。入我科后繼續(xù)擴(kuò)冠，制酸護(hù)胃，抗心肌重塑，護(hù)心，并利尿、強(qiáng)心抗心力衰竭，控制心室率等治療，并擬抽血復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等?，F(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

然8月19日晨抽血，抽血過程中即出現(xiàn)血液凝固，無法取得標(biāo)本?？紤]凝血功能亢進(jìn)，當(dāng)天予以臨時口服拜阿司匹林0.1及氯吡格雷75mg。8月20日晨再次抽血仍出現(xiàn)凝固，于第三次終于抽出小量血液標(biāo)本送檢?，F(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過血常規(guī)：WBC7.45×109/L，N64.4%，L29.1%，HB90g/L，HCT26.8%，PLT219×109/L。凝血功能PT12.6秒，INR1.07，APTT25.4秒，F(xiàn)bg3.06g/L，TT16.4秒。血生化示：TP58.4g/L，ALB33.9g/L，GLB24.5g/L，TBIL33.9umol/L，DBIL13.9umol/L。血脂示CHOL2.9mmol/L，HDLC0.99mmol/L，LDLC1.26mmol/L，TG1.42mmol/L。腎功能、電解質(zhì)、心肌酶正?！，F(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

鑒于患者冠心病心臟支架植入術(shù)后，血液處于高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)冠狀動脈及冠狀動脈支架內(nèi)血栓，給予低分子肝素鈉針（克賽）4000uQ12H*4天+拜阿司匹林0.1QD，8月21日開始口服華法林1.25mgQD抗凝。患者未新出現(xiàn)皮下瘀斑及黑便?，F(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過8月24日復(fù)查血常規(guī)，凝血功能。結(jié)果示：HB100g/L；凝血功能：PT12.4秒，INR1.05，APTT27.50秒，F(xiàn)bg3.90g/L，TT26.8秒，考慮華法林實(shí)際上僅服2次，且之前大劑量的維生素K1可在一周內(nèi)引起華發(fā)林抵抗，故暫未調(diào)整華法林用量?，F(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期三期間患者丈夫把患者在家口服的藥物拿來。我們發(fā)現(xiàn)患者不僅按囑服用出院時開的華法林，而且在廠里醫(yī)院開了華法林，并且服用5mgQD?，F(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過患者于8月27日癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：1.華法林過量2.重度失血性貧血

余同入院時現(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期三診療經(jīng)過

出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：拜阿司匹林0.1g每日一次，華法林1.25mg每日一次，地高辛0.083mg每日一次，立普妥10mg每晚一次，消心痛5mg每日三次，速尿20mg每日2次，安體舒通20mg每日2次。2.注意休息，低鹽低脂飲食，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，一周后復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。3.注意有無出血及出血傾向。4.不適隨診?，F(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期三從該病例我們看出，華法林的抗凝治療是一把雙刃劍，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引發(fā)致命性的出血?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期三那么怎樣規(guī)范進(jìn)行房顫的抗凝治療？現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期三

心房顫動抗凝治療中國專家共識現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期三

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期三

合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評估其獲益風(fēng)險比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險時方可啟動抗凝治療?，F(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期三

房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進(jìn)行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。現(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期三

抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡便可靠的方案。評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者，評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高。現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期三

說明：“高血壓”系指收縮壓>160mmHg；“腎功能異常”系指長期透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L者；“肝功能異常”指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的2倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“藥物”是指同時應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期三需要指出的是，出血風(fēng)險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評分≥2分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加。啟動華法林治療時或調(diào)整劑量期間需要每1-2日檢測INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周檢測1次.現(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期三

華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

現(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期三作用機(jī)制（一）華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻止維生素K還原形式KH2的形成。KH2通過對維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸殘基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面，加速凝血過程。除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用?，F(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期三作用機(jī)制（二）

香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗。維生素K1在肝臟中的儲積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用。應(yīng)用大劑量的維生素K1治療（通常>5mg），通過啟動維生素K環(huán)氧化物還原酶旁路，能在一周內(nèi)引起華法林抵抗?，F(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法

華法林的起始治療劑量從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如<1.5mg/d）開始用藥?，F(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在之間。現(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法

INR的監(jiān)測頻度應(yīng)視患者具體情況而定。應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可。現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法

如患者在接受華法林治療過程中患者應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應(yīng)增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。現(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法

增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物主要包括：抗血小板藥，非甾體類抗炎藥,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥，苯妥英鈉，維生素K，雌激素，制酸劑，緩瀉劑，利福平，氯噻酮，螺內(nèi)酯等。現(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期三用藥方法

一些中藥（如丹參、人參、當(dāng)歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜等）也可增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝作用，在用藥過程中也需予以注意?，F(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期三在華法林治療過程中，若患者INR高于目標(biāo)值或出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應(yīng)予以積極處理。停用華法林INR可在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內(nèi)降到正常.現(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期三現(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期三

下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。

禁忌證現(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期三

雖然華法林的抗凝效果肯定，但該藥也存在一些局限性。首先，不同個體之間應(yīng)用華法林后凝血機(jī)制受影響的程度存在很大差異且無法預(yù)測，因此其有效劑量變異幅度較大。其次，該藥的抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需要頻繁監(jiān)測凝血功能并及時調(diào)整藥物劑量，這可影響患者長期治療的依從性。

局限性現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期三INR的即時檢測

新近我國開始引進(jìn)INR即時檢測技術(shù)（point-of-caretest,POCT），該技術(shù)易于操作，只需一滴指血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為INR的門診、急診快速檢測以及患者家庭監(jiān)測提供了便利?，F(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期三直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯，作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效。Xa因子抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。這些藥物具有用法簡便、藥代動力學(xué)特性穩(wěn)定、不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)、藥物作用較少受食物和其他藥物影響等優(yōu)點(diǎn)，對于有效提高房顫患者的抗凝治療覆蓋率和依從性必將起到積極促進(jìn)作用。新型口服抗凝劑

現(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。現(xiàn)在是53頁\一共有59頁\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。現(xiàn)在是54頁\一共有59頁\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風(fēng)險，具有可接受的獲益/風(fēng)險比，但長期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

現(xiàn)在是55頁\一共有59頁\編輯于星期三特殊人群的抗凝治療急性心肌梗死