發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血

發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院孫建現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的概念

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制1．多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過(guò)下述機(jī)制引起發(fā)熱。

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

(2)內(nèi)源性致熱源(endogenouspyrogen)：又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocyticpyrogen)，如白介素(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過(guò)垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

2．非致熱源性發(fā)熱見(jiàn)于：①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見(jiàn)。

1．感染性發(fā)熱(infectivefever)

各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。病因與分類現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四2．非感染性發(fā)熱(noninfectivefever)

主要有下列幾類原因：

(1)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等

(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。

(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚(yú)鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。

(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無(wú)汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。常見(jiàn)的功能性低熱有：現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見(jiàn)于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營(yíng)養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。

1．傳染性發(fā)熱

(1)病毒：常見(jiàn)的致病病毒如下：

1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、腺病毒等。

2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。

3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。

4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等。

5)蟲(chóng)媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢坦病毒、森林腦炎病毒

6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細(xì)胞病毒。

7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下：

1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng)感染)。

2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。

3)立克次體：如恙蟲(chóng)病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病原體)等。(3)細(xì)菌：常見(jiàn)的致病菌包括以下幾種：

1)球菌：陽(yáng)性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等

2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾志賀菌，沙門菌族的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四3)弧菌屬與彎曲菌屬：①弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌②彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。

4)棒狀桿菌屬：如白喉?xiàng)U菌。

5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。

6)動(dòng)物源性細(xì)菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌

7)其他細(xì)菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團(tuán)菌，銅綠假單胞菌等。

8)厭氧菌感染與疾?。孩僦袠猩窠?jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭桿菌。②呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。③心內(nèi)膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。④泌尿、生殖系統(tǒng)感染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。⑤腹膜炎：脆弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。⑥肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌、現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

(4)真菌：常見(jiàn)的引起深部真菌感染的真菌有：

1)酵母類真菌；如新型隱球菌。

2)酵母樣真菌：如念珠菌。

3)二相性真菌：如組織胞漿菌。

4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。

5)細(xì)菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。

(5)螺旋體；常見(jiàn)的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、鉤端螺旋體。

(6)寄生蟲(chóng)：常見(jiàn)的引起發(fā)熱的有瘧原蟲(chóng)、旋毛蟲(chóng)、溶組織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(chóng)(黑熱病)、日本血吸蟲(chóng)等。

梭桿菌。⑦膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。⑧敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四2．非傳染性發(fā)熱

(1)

結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、Still病。

(2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。

(3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。

(4)無(wú)菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死。

(5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ?、腎上腺皮質(zhì)危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象、急性痛風(fēng)。

(6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。

(7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風(fēng)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.3~37.2°C，肛溫36.5~37.7°C，腋溫36~37°C。低熱：體溫37.3~38°C中等度發(fā)熱：38.1~39°C高熱：39.1~41°C超高熱：41°C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過(guò)兩周，體溫超過(guò)38.5°C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長(zhǎng)期低燒：低燒超過(guò)1個(gè)月以上現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

發(fā)病季節(jié)對(duì)于急性傳染病的診斷有一定的意義。冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典

夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾

職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病，喂養(yǎng)鳥(niǎo)易得鸚鵡熱、新型隱球菌病，高溫車間易中暑現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四熱型

稽留熱：體溫恒定的維持于３９～４０°C以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，２４小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)１°C，常見(jiàn)于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動(dòng)幅度大，２４小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)２°C，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。

間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)３９°C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常見(jiàn)于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。

回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見(jiàn)于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，常見(jiàn)于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺(jué)無(wú)發(fā)抖稱為畏寒，多見(jiàn)于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ＡＲＤＳ。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無(wú)咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見(jiàn)于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見(jiàn)于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見(jiàn)于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見(jiàn)于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海?、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見(jiàn)于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對(duì)稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽(yáng)性等。Ｄ、敗血癥：常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（１）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體病：發(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（４）發(fā)熱、四肢皮膚對(duì)稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過(guò)敏性紫癜?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱常見(jiàn)癥狀和體征（四）8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無(wú)壓痛見(jiàn)于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無(wú)壓痛，考慮引流臟器腫瘤現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的常見(jiàn)癥狀和體征（五）9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見(jiàn)于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對(duì)緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)熱與心率無(wú)平行關(guān)系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對(duì)緩脈見(jiàn)于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的常見(jiàn)癥狀和體征（六）１１、長(zhǎng)期低熱午后低熱、夜間盜汗見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核長(zhǎng)期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見(jiàn)于結(jié)締組織病長(zhǎng)期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見(jiàn)于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病等現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四輔助檢查血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細(xì)胞增多提示白血病，異性淋巴細(xì)胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供做相應(yīng)檢查?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱的處理１、監(jiān)測(cè)病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極尋找病因，進(jìn)行對(duì)因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)熱病人注意事項(xiàng)

應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對(duì)于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。

現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)紺(cyanosis)現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物

-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等

皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定義現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四發(fā)紺（cyanosis）現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四脫氧血紅蛋白

>50g/L

引起發(fā)紺

嚴(yán)重貧血

<60g/L

不引起發(fā)紺

外周血絕對(duì)量一、血液中脫氧血紅蛋白增多病因與發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

1.肺性通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性各種左到右的分流→肺動(dòng)脈高壓→右到左的分流。分流量>心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺。如先天性心臟?。ㄒ唬┲行男园l(fā)紺現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用增加。如右心功能不全2.缺血性循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。3.周圍毛細(xì)血管收縮如寒冷（二）周圍性發(fā)紺現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見(jiàn)于全心衰。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四二、異常血紅蛋白血癥由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。

高鐵血紅蛋白

>30g/L

引起發(fā)紺硫化血紅蛋白

>5g/L

引起發(fā)紺

異常血紅蛋白

外周血絕對(duì)量現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四1.高鐵血紅蛋白血癥（Fe++→Fe+++）

先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史，

特發(fā)性：多見(jiàn)于女性，與月經(jīng)周期有關(guān)

繼發(fā)性：-藥物或化學(xué)中毒

-腸原性特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重;

氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;

靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素C或硫代硫酸鈉可使青紫消退?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四2.硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在同時(shí)有便秘或服用硫化物。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦形成不能恢復(fù)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍

（皮膚、黏膜）下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見(jiàn)紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四一、有無(wú)與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1.發(fā)病情況發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2.用藥及飲食情況服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史問(wèn)診要點(diǎn)

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四:二、區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四:三、發(fā)紺對(duì)功能性健康型態(tài)的影響

1.有無(wú)呼吸困難等活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變

2.有無(wú)焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽、咳痰現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四概念

咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。

咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的發(fā)病機(jī)理

呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳嗽中樞現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：

（1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無(wú)痰或痰量甚少，可見(jiàn)于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：

粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性

漿液血性、血性

鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀

痰（金葡菌）

灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）

痰量：少量、中量、大量現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咯血

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四咯血

咯血（hemoptysis）的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機(jī)制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨癥狀咯血的問(wèn)診要點(diǎn)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四一、概念咯血:是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出

喉現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四二、鑒別診斷：

1、口腔、咽、鼻出血：①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見(jiàn)血液從后鼻孔沿咽壁下流.咽部有異物感2、嘔血現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性胃粘膜病變,胃癌出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液反?yīng)堿性

酸性黑便沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四三、病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病支氣管擴(kuò)張：90%的患者有咯血的癥狀。血管彈性纖維破壞、管壁薄厚不均、血管瘤形成時(shí)會(huì)發(fā)生大咯血?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制支氣管肺癌：小量咯血，吸煙指數(shù)>400現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病咯血機(jī)制損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制2、肺部疾病

肺結(jié)核：多見(jiàn)于浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊

侵蝕血管，管壁破裂時(shí)引起中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血

結(jié)核鈣化滑破血管現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制肺炎、肺膿腫

肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期四病因與發(fā)病機(jī)制

惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移

鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤

以后三者咯血率最高現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有80頁(yè)\編輯于星期