咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南

（2015）現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三咳嗽

呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀?，F(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三咳嗽定義：機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。

現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如尿失禁、暈厥、失眠、焦慮等。

現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三咳嗽分類

按性質(zhì)干咳濕咳按時間急性咳嗽慢性咳嗽亞急性咳嗽胸片有明確病變胸片無明顯異?，F(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三常見病因：普通感冒和急性氣管-支氣管炎。也可導(dǎo)致：哮喘、慢支、支擴(kuò)等原有疾病加重。越來越多：環(huán)境因素或職業(yè)暴露。一些嚴(yán)重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入。

急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三最常見的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。處理時首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并經(jīng)驗性治療，無效者考慮其他病因。單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成CVA，EB的漏診，建議有條件時進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（2C）。

亞急性咳嗽現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈；刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周；胸片檢查無異常。以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。

PIC/感染后咳嗽現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三常為自限性，多能自行緩解，也有部分咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性?？人园Y狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑。復(fù)方甲氧那明治療PIC有效（2C）。孟魯司特對PIC無效，不建議使用（2B）。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。蘇黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）。

PIC/感染后咳嗽現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、衣原體引起，也可由細(xì)菌（常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌）引起。肺炎支原體、衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類治療有效（2C）。革蘭陽性球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程2~3周（2B）。PIC/感染后咳嗽現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三首先考慮CVA、UACS、EB、GERC等常見病因（1A）。國內(nèi)慢性咳嗽病因調(diào)查結(jié)果顯示，AC亦是慢性咳嗽的常見病因。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，應(yīng)避免濫用抗菌藥物（1C）。慢性咳嗽現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、油煙等易誘發(fā)或加重。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；

2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率＞10%；或支氣管舒張試驗陽性；

3）抗哮喘治療有效。治療：同典型哮喘。推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑（1B），療程8周以上，部分長期治療。

必要時短期口服糖皮質(zhì)激素（10~20mg/d，3~5d）（2C）。預(yù)后

CVA/咳嗽變異型哮喘——慢性咳嗽最常見病因現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征。其基礎(chǔ)病以鼻炎、鼻竇炎為主，還與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)。PNDS/鼻后滴流綜合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要變現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，隨潛在疾病不同而有較大差異，且缺少特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；

2）有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；

3）輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷；

4）針對病因治療后咳嗽可緩解。UACS/上氣道咳嗽綜合征現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定。

UACS/上氣道咳嗽綜合征現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定。

UACS/上氣道咳嗽綜合征現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征，痰嗜酸性粒細(xì)胞增高，但氣道炎癥范圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤密度低于哮喘，其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者。大約1/3患者合并變應(yīng)性鼻炎。臨床表現(xiàn)：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一癥狀），干咳或少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴夜間咳嗽。油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

2）無氣喘、呼吸困難等癥狀。

3）肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無氣道高反應(yīng)。EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分類似CVA，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸性粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報道（2C），因此診斷EB時要考慮職業(yè)因素。EB的診斷必須結(jié)合病史、誘導(dǎo)痰（或BALF）嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷（1B）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X線胸片正常；3）肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速平均周變異率正常；4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三治療：首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。初始治療可聯(lián)合潑尼松口服10~20mg/d，持續(xù)3~5天。若小劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在嗜酸粒細(xì)胞增高有關(guān)的全身性疾病。預(yù)后：半數(shù)以上EB患者治療緩解后會復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)危險因素：合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥。國外報道少數(shù)EB患者可發(fā)展為慢性氣流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三胃食管反流病的一種特殊類型，因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：1）咳嗽（可為唯一表現(xiàn)）大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時，干咳或少量白色黏痰。

2）進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。3）40%~68%的患者可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。GERC/胃食管反流性咳嗽現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；

2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測：Demeester積分≥12.70，或SAP≥80%；

3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

治療：1）調(diào)整生活方式：減肥，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖

啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動（2D）。

2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1A），如PPI或H2受體拮抗劑。

PPI需餐前半小時或1小時服用，療程至少8周。

3）促胃動力藥：建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動力藥，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃食管反流性咳嗽現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三某些慢性咳嗽，具有特應(yīng)性，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。

臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，多為陣法性，白天或夜間均可咳嗽。2）油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴有咽喉發(fā)癢。

3）通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。AC/變應(yīng)性咳嗽現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；

3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高；

4）具有下列指征之一：a有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；

b變應(yīng)原皮試陽性；

c血清總IgE或特異性IgE增高；

5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。

ICS治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3~5d）（2C）。AC/變應(yīng)性咳嗽現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三Aprospective,multicentersurveyoncausesofchroniccoughinChina現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三1、慢性支氣管炎2、支氣管擴(kuò)張3、氣管-支氣管結(jié)核4、AECI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽5、支氣管肺癌6、心理性咳嗽其他慢性咳嗽病因現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三慢性咳嗽少見病因現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三一部分慢性咳嗽患者進(jìn)行全面檢查、治療后，病因仍無法明確。又稱為特發(fā)性咳嗽。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又稱為慢性咳嗽高敏綜合征（CHS）。以中年女性多見，常以上感為起病首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味、冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽。診斷原則：必須經(jīng)過系統(tǒng)的病因檢查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考慮。常規(guī)治療無效，以降低咳嗽敏感性為目的。藥物治療：如加巴噴丁、巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：咳嗽抑制性治療。不明原因慢性咳嗽現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三1、推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。2、建議根據(jù)病史推測可能的病因并進(jìn)行相應(yīng)治療。3、建議根據(jù)臨床特征將慢性