后路充分加壓固定椎間融合治療退變性腰椎滑脫癥中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院王歡

腰椎滑脫癥退變性腰椎滑脫癥＝腰椎假性滑脫可以定義為“腰椎矢狀不穩(wěn)癥Sagittalplaneinstability”矢狀動(dòng)力不穩(wěn)定（DynamicSagittalimbalance）動(dòng)力性畸形（Dynamicdeformity）病情發(fā)展和影響療效的關(guān)鍵因素，不是單純的結(jié)構(gòu)問題！

現(xiàn)在是1頁\一共有61頁\編輯于星期三機(jī)制＝矢狀面上的結(jié)構(gòu)和動(dòng)力不穩(wěn)治療目的＝重建腰椎矢狀平衡1椎間融合和保持生理前凸；2達(dá)到術(shù)后即時(shí)腰椎穩(wěn)定；3避免內(nèi)固定失?。?預(yù)防相鄰節(jié)段的繼發(fā)退變。本研究目的：椎弓根系統(tǒng)單節(jié)段椎間充分加壓固定融合！現(xiàn)在是2頁\一共有61頁\編輯于星期三應(yīng)用椎弓根系統(tǒng)椎間加壓融合治療胸腰椎骨折脫位

中華骨科雜志2004年12期

17例現(xiàn)在是3頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有61頁\編輯于星期三臨床資料退變性腰椎滑脫癥34例，男5例，女18例，年齡37～78歲，平均68.1歲，L45節(jié)段19例，L5S1節(jié)段4例。19例是以腰椎管狹窄癥收入院，術(shù)前側(cè)位立位過伸臥位過屈X線檢查，椎體間均有>3毫米以上的前后移位。CT片上均椎管狹窄表現(xiàn)；MRI示全部病例均有不同程度的神經(jīng)組織壓迫?，F(xiàn)在是7頁\一共有61頁\編輯于星期三手術(shù)方法后路減壓－解除硬膜和神經(jīng)根周圍壓迫，擴(kuò)大椎間孔－關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除，椎間隙探查至椎體外緣；復(fù)位－植入椎弓根釘，檢查神經(jīng)根張力的情況下進(jìn)行,盡可能達(dá)到完全復(fù)位?，F(xiàn)在是8頁\一共有61頁\編輯于星期三手術(shù)方法注意事項(xiàng)清除融合節(jié)段內(nèi)的兩椎間小關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后用咬骨鉗咬除關(guān)節(jié)軟骨面。用切除的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突制成皮質(zhì)骨顆粒，植入椎體間，充滿，不打?qū)崱，F(xiàn)在是9頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有61頁\編輯于星期三椎體間植骨現(xiàn)在是12頁\一共有61頁\編輯于星期三術(shù)后隨訪術(shù)后定期復(fù)查腰椎側(cè)位過伸過屈平位片，檢查椎間加壓固定的穩(wěn)定性測量和椎體間距，檢查融合情況，用SF－36調(diào)查量表隨訪調(diào)查評價(jià)此新手術(shù)方法的臨床結(jié)果。現(xiàn)在是13頁\一共有61頁\編輯于星期三隨訪信現(xiàn)在是14頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有61頁\編輯于星期三充分加壓現(xiàn)在是17頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有61頁\編輯于星期三退行性滑脫術(shù)后01現(xiàn)在是19頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是21頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是23頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有61頁\編輯于星期三Results結(jié)果術(shù)后3～6月出現(xiàn)融合現(xiàn)在是29頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有61頁\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁\一共有61頁\編輯于星期三經(jīng)椎弓根釘腰椎

充分加壓固定的生物力學(xué)研究比較兩種固定方法的生物力學(xué)穩(wěn)定的程度椎間加壓固定＋PLIF常規(guī)方法固定＋PLIF現(xiàn)在是36頁\一共有61頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)儀器BIONIX858MTS-858液壓伺服生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)現(xiàn)在是37頁\一共有61頁\編輯于星期三MTS858生物力學(xué)機(jī)上

執(zhí)行內(nèi)固定標(biāo)本實(shí)驗(yàn)

步驟一：確定旋轉(zhuǎn)中心步驟二：加壓步驟三：屈曲步驟四：伸展步驟五：右側(cè)彎步驟六：左側(cè)彎現(xiàn)在是38頁\一共有61頁\編輯于星期三500N壓力下常規(guī)方法和加壓融合法五種狀態(tài)的垂直位移差值比較（單位mm）

前屈,伸展測試的差異最顯著

分別增加了48％及51％現(xiàn)在是39頁\一共有61頁\編輯于星期三椎間加壓與PLIF剛度比較椎間加壓融合固定剛度是通常的PLIF方法的倍現(xiàn)在是40頁\一共有61頁\編輯于星期三有限元分析

ANSYS系統(tǒng)主要步驟數(shù)字建模應(yīng)變應(yīng)力分析模型評價(jià)現(xiàn)在是41頁\一共有61頁\編輯于星期三10NM扭矩標(biāo)本位移對比現(xiàn)在是42頁\一共有61頁\編輯于星期三常規(guī)固定

最大應(yīng)力5.609MPa

主要應(yīng)力變化范圍0.623-4.985MPa現(xiàn)在是43頁\一共有61頁\編輯于星期三PLIF10NM螺釘VonMises應(yīng)力圖現(xiàn)在是44頁\一共有61頁\編輯于星期三加壓融合內(nèi)固定

最大應(yīng)力12.952MPa

主要應(yīng)力變化范圍1.035-9.316MPa現(xiàn)在是45頁\一共有61頁\編輯于星期三500N軸向壓載下融合植骨區(qū)應(yīng)力分布特點(diǎn)及最大VonMises應(yīng)力MPa最大應(yīng)力主要應(yīng)力變化范圍常規(guī)PLIF9.049

1.006－8.044

加壓固定21.3322.053－18.469現(xiàn)在是46頁\一共有61頁\編輯于星期三有限元分析應(yīng)力結(jié)果

加壓融合：通過腰椎植骨區(qū)的應(yīng)力較通常的固定方法的實(shí)際增加了1倍。

通過腰椎椎體的應(yīng)力較通常的固定方法的實(shí)際增加了約70％?，F(xiàn)在是47頁\一共有61頁\編輯于星期三討論現(xiàn)在是48頁\一共有61頁\編輯于星期三脊柱融合術(shù)－腰椎不穩(wěn)癥脊柱融合術(shù)是目前治療腰椎滑脫癥的有效方法目的－解決脊柱不穩(wěn)消除疼痛和控制畸形發(fā)展重建脊柱穩(wěn)定性保護(hù)脊髓神經(jīng)力學(xué)穩(wěn)定是影響融合的首要問題！現(xiàn)在是49頁\一共有61頁\編輯于星期三內(nèi)固定也不能完全控制

腰椎三維方向的微動(dòng)峽部崩裂性和退變性腰椎滑脫癥，其病變節(jié)段都是不穩(wěn)定的，伸屈和旋轉(zhuǎn)范圍比正常腰椎節(jié)段增加6～19％，這是導(dǎo)致不融合發(fā)生的主要原因之一。很難在術(shù)后形成一個(gè)非常穩(wěn)定的骨性融合環(huán)境。現(xiàn)在是50頁\一共有61頁\編輯于星期三MechanicalPrinciplesofCompressiveInterbodyFusion

[Biomechanic]

AndreasK,SPINE1996Vol.21(7):

821-826現(xiàn)在是51頁\一共有61頁\編輯于星期三simpledorsalcompression現(xiàn)在是52頁\一共有61頁\編輯于星期三Schematicviewofpreloadingcompression

Anotherpossibilitytoachievecompressiveanteriorinterbodyfusionpreservinglordosis，tochangetheshapeoftheinterbodybonegraft.theimplantationofatrapezoidallyformedboneblock.現(xiàn)在是53頁\一共有61頁\編輯于星期三腰椎生理前凸的2/3位于L4~S1，

兩個(gè)終板成“魚口”＝形成前開口的楔形它對維持直立狀態(tài)時(shí)腰椎運(yùn)動(dòng)功能、平衡和矢狀面椎間運(yùn)動(dòng)的代償能力是至關(guān)重要的。它決定了椎間植骨的生物力學(xué)環(huán)境，如果椎間植骨的形狀與它不一致，融合失敗的可能性增高?，F(xiàn)在是54頁\一共有61頁\編輯于星期三腰椎生理前凸＝意義維持節(jié)段間運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定性，提高運(yùn)動(dòng)時(shí)節(jié)段間成角的范圍吸收鄰近節(jié)段成角的能力，還能減緩鄰近節(jié)段退變，避免平背綜合癥的一系列癥狀。

現(xiàn)在是55頁\一共有61頁\編輯于星期三椎體間植骨吸收與內(nèi)固定的載荷分布

術(shù)后3個(gè)月植骨吸收，

椎間隙高度減少20％以上，

植骨塊失去支撐作用[8]。植骨吸收后植骨吸收前現(xiàn)在是56頁\一共有61頁\編輯于星期三維持椎間隙高度不應(yīng)該是手術(shù)治療腰椎滑脫癥的治療目標(biāo)之一好處！腰椎管擴(kuò)大和椎間孔減壓和擴(kuò)大，解決了避免椎管狹窄和椎間孔狹窄；不利！增加椎間隙高度就增加椎間骨性融合的時(shí)間和難度；現(xiàn)在是57頁\一共有61頁\編輯于星期三椎間加壓固定符合

脊柱內(nèi)固定的生物力學(xué)原則張力帶原則經(jīng)椎弓根系統(tǒng)“縱向加壓”產(chǎn)生“預(yù)載荷”,使椎體承擔(dān)大部分軸向負(fù)荷，椎弓根系統(tǒng)起到張力帶的固定作用.促進(jìn)植骨融合減少了椎弓根釘?shù)恼蹟嗪桶纬龅膸茁?/p>

載荷分享原則

在椎體間,即在前、中柱作融合,對脊柱的穩(wěn)定性幫助最大，符合載荷分享原則現(xiàn)在是58頁\一共有61頁\編輯于星期三椎體后緣皮質(zhì)接觸生物學(xué)意義

椎體邊緣的支撐效應(yīng)增加了椎體邊緣的負(fù)荷，由此而來減少了滑脫椎體的扭轉(zhuǎn),剪切載荷皮質(zhì)骨為支點(diǎn)保證植骨區(qū)關(guān)鍵的軸向支撐結(jié)構(gòu)，即使過多切除軟骨下骨板，也不影響腰椎穩(wěn)定