心電圖診斷要點(diǎn)

心電圖診斷要點(diǎn)第1頁(yè)/共142頁(yè)讀圖之前辨認(rèn)心電圖必須按照一定的程序進(jìn)行，在觀察分析前必須了解病人有無(wú)應(yīng)用對(duì)心臟有影響的藥物（如洋地黃、鉀劑、利尿劑、抗心律失常藥物等），有無(wú)飽食（在冠狀動(dòng)脈硬化病人，飽食后可引起ST-T改變）；并檢查有無(wú)技術(shù)上的錯(cuò)誤（如導(dǎo)聯(lián)有否連接，阻尼是否正常，定準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確等），然后按常規(guī)錄取9個(gè)導(dǎo)聯(lián)（或12個(gè)導(dǎo)聯(lián)），必要時(shí)可加做有關(guān)導(dǎo)聯(lián)第2頁(yè)/共142頁(yè)將各導(dǎo)聯(lián)大致瀏覽一遍，注意有無(wú)偽差，

常見(jiàn)的偽差有：

①交流電干擾，呈規(guī)則纖維狀之鋸齒狀波形。②肌肉震顫的干擾，稱碎亂而不規(guī)整的小波，每秒10-300周次左右，有時(shí)像心房顫動(dòng)之f波③基線不穩(wěn)不完全在一水平線上，呈上下擺動(dòng)或突然升降，影響各波，尤以ST段之判斷④導(dǎo)聯(lián)有無(wú)接錯(cuò)可觀察有關(guān)導(dǎo)聯(lián)圖形以判斷⑤標(biāo)準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確一般1mV.第3頁(yè)/共142頁(yè)影響正常心電圖波形的生理因素

心電圖是反映心臟除極和復(fù)極的電位影響，心電圖波形的變化，主要取決于心臟本身的改變。但一些生理因素，如神經(jīng)因素、性別、年齡、體型、體位、呼吸、飲食、時(shí)間、妊娠等，亦可影響心電圖波形發(fā)生改變。第4頁(yè)/共142頁(yè)

一、神經(jīng)因素交感神經(jīng)興奮時(shí)，可引起心率增加、P-R及Q-T間期縮短、P及T波增大；迷走神經(jīng)興奮時(shí)常引起相反的結(jié)果。若壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇，也可通過(guò)迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)與上述影響相同的心電圖變化第5頁(yè)/共142頁(yè)二、年齡小兒解剖生理不同于成人，故心電圖與成人也有所差異。老年人與一般成人也有所差別。老年人在心血管系統(tǒng)常見(jiàn)心肌萎縮和血管硬化，心電圖上常顯示P波減低，P-R及QRS間期延長(zhǎng)，但大多數(shù)在正常高限并不超過(guò)正常值。在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)Q波的較年輕人及中年人多，QRS電軸以多趨向左偏。在V4、V5、V6常有ST及T波降低。這可能由于老年人潛在的冠狀動(dòng)脈供血不足較為多見(jiàn)所致，故不易輕易作出診斷，而需進(jìn)一步檢查確定第6頁(yè)/共142頁(yè)三、體型肥胖體型者膈肌位置較高，心臟常趨向橫位并伴有逆鐘向轉(zhuǎn)位，故QRS平均電軸較一般體型者偏左。反之，瘦長(zhǎng)型者膈肌位置偏低，心臟多呈垂直及順鐘向轉(zhuǎn)位，故心電圖多表現(xiàn)平均電軸偏右。第7頁(yè)/共142頁(yè)四、體位坐位和立體時(shí)，心臟較垂直，Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4中ST段多輕微下移，而T波多低平或倒置。左側(cè)臥位時(shí)心臟向左移位，心電軸隨之趨向左偏，胸部各導(dǎo)聯(lián)的探查電極相對(duì)右移，致R波振幅減低、S波加深。右側(cè)臥位時(shí)情況恰好相反，使胸導(dǎo)聯(lián)上的R波振幅較平臥位時(shí)增高而S波變淺。通常描記心電圖時(shí)均取平臥位，但在嚴(yán)重心力衰竭或其他特殊情況下，患者不能平臥而被迫采取其他特殊體位時(shí)，必須考慮到上述因素的影響，在心電圖上加以注明，以免發(fā)生漏診。第8頁(yè)/共142頁(yè)五、呼吸呼吸動(dòng)作對(duì)心電圖波形影響很大，在深呼吸時(shí)更為顯著。與下述因素有關(guān)：

1.心臟位置的變動(dòng)，深呼吸時(shí)膈肌下降，肺充血量增加，心臟趨于垂直。深呼吸與此相反，致使心臟轉(zhuǎn)向橫位，伴隨著心臟在胸腔中位置的變化，P、QRS、T向量環(huán)的方向必然發(fā)生改變，投影在各導(dǎo)聯(lián)軸上的部位、長(zhǎng)度、亦隨之有所變化。第9頁(yè)/共142頁(yè)2.肺組織導(dǎo)電的改變，吸氣時(shí)肺組織膨脹，充氣量增加，電阻加大，使傳導(dǎo)至胸壁上的電壓降低，故波幅變小。呼氣時(shí)則正相反，因而波幅增大。五、呼吸第10頁(yè)/共142頁(yè)3.心室充血量的變化，吸氣時(shí)右心室回心血量增加，使右心室充血量增多，呼氣時(shí)則相反，使左心室充血量增加。根據(jù)電學(xué)上短路傳導(dǎo)原理，可知心腔內(nèi)充血量愈多，短路傳導(dǎo)愈顯著，而在胸壁上記錄的波形亦愈低。五、呼吸第11頁(yè)/共142頁(yè)4.植物神經(jīng)張力的變化，吸氣時(shí)可使交感神經(jīng)張力增高，至心率增加，傳導(dǎo)速度加快；呼氣時(shí)使迷走張力增加，出現(xiàn)與上述情況相反的結(jié)果。五、呼吸第12頁(yè)/共142頁(yè)上圖：呼吸對(duì)基線的影響圖中呼吸呈有規(guī)律的上下起伏，從而影響了心電圖的觀察與判斷。排除這種偽差需要患者配合，保持平穩(wěn)呼吸或暫時(shí)憋住呼吸。第13頁(yè)/共142頁(yè)六、性別女性在生理解剖上與男性不盡相同，因心臟大小及乳房發(fā)育的影響，P-R及QRS間期多較男性為短，QRS及T波電壓平均較男性為低。第14頁(yè)/共142頁(yè)七、運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮、心臟在胸腔中的位置發(fā)生改變，以及其他因素的影響，P、QRS及T波的電壓常較運(yùn)動(dòng)前增大，P-R、Q-T間期多較運(yùn)動(dòng)前縮短第15頁(yè)/共142頁(yè)八、飲食進(jìn)食后可使T波略有減低、Q-T間期輕度延長(zhǎng)及心率稍有增快。第16頁(yè)/共142頁(yè)九、妊娠妊娠晚期，由于膈肌升高而影響心臟在胸腔中的位置，致使QRS向量環(huán)及QRS波群發(fā)生相應(yīng)改變，在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中常出現(xiàn)明顯Q波，必須和下壁心肌梗塞鑒別。這種Q波在分娩后可迅速變小或消失。第17頁(yè)/共142頁(yè)影響正常心電圖的技術(shù)因素1.定準(zhǔn)電壓(1小格為1mv)2.皮膚阻力及電極阻力3.阻尼(使自由振動(dòng)衰減的各種摩擦和其他阻礙作用，我們稱之為阻尼)第18頁(yè)/共142頁(yè)阻尼過(guò)大的心電圖表現(xiàn)上圖：定標(biāo)方波的轉(zhuǎn)折處呈弧形表明阻尼過(guò)大。心電圖特點(diǎn)是J點(diǎn)抬高，以V5、6導(dǎo)聯(lián)明顯，而aVL及V1、2導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)壓低，弧形ST段在V5、6導(dǎo)聯(lián)明顯，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的T波低平第19頁(yè)/共142頁(yè)阻尼正常阻尼不足阻尼過(guò)度加上電壓去除電壓第20頁(yè)/共142頁(yè)4.交流電干擾上圖：交流電干擾在基線上可見(jiàn)規(guī)則的細(xì)小雜波，其頻率每秒50周，系交流電干擾。出現(xiàn)這種情況應(yīng)檢查心電圖機(jī)和地線是否接好、電極板有無(wú)不潔與生銹及縛的是否合適，必要時(shí)暫停使用附近的理療機(jī)、X光機(jī)等。如不能消除上述因素，則可能是由于心電圖機(jī)內(nèi)部故障或?qū)?lián)線的損壞。第21頁(yè)/共142頁(yè)在描記心電圖過(guò)程中，患者由于手腳或身體移動(dòng)，可造成基線不穩(wěn)甚至波形異常。圖中高聳的波形頗似異位心室搏動(dòng)，實(shí)際是肢體移動(dòng)造成的偽差。5.肢體活動(dòng)對(duì)基線的影響第22頁(yè)/共142頁(yè)6.肌肉震顫上圖：肌肉震顫圖中基線出現(xiàn)一系列快速、不規(guī)則的細(xì)小芒刺樣波動(dòng)，使心電圖波形失真，容易誤診為心房顫動(dòng)波。這種情況下是由于被檢者精神法過(guò)分緊張，或因寒冷四肢肌肉未能松弛，或電極與皮膚接觸太緊，產(chǎn)生肌肉顫動(dòng)所致。第23頁(yè)/共142頁(yè)7.導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤圖A：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波群倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立。肢體導(dǎo)聯(lián)的圖形頗似右位心，但心前導(dǎo)聯(lián)卻與正常一樣，R波自右至左逐漸增高，S波逐漸縮小，為心前導(dǎo)聯(lián)的正常圖形，不符合右位心，這是由于左、右上肢導(dǎo)線接錯(cuò)所致。第24頁(yè)/共142頁(yè)圖B:左、右上肢導(dǎo)線糾正后的記錄：肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正常的圖形。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為上圖AⅠ導(dǎo)聯(lián)的翻轉(zhuǎn)，Ⅱ?qū)?lián)為上圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形為上圖Ⅱ?qū)?lián)的圖形，aVR為上圖aVL的圖形，aVL為上圖aVR的圖形。心前導(dǎo)聯(lián)的圖形與圖A相同。7.導(dǎo)聯(lián)線連接錯(cuò)誤第25頁(yè)/共142頁(yè)8.心電圖基線不穩(wěn)上圖為V3導(dǎo)聯(lián)的非連續(xù)記錄。第一段基線位置適宜，P-QRS-T波群的振幅如實(shí)地被記錄。第二段由于基線位置偏高，R波的振幅沒(méi)有被充分顯示出來(lái)，所以較前者降低。S波加深，大概是熱筆碰撞當(dāng)桿后引起的彈性反跳所致。第三段基線位置偏低，致使S波的深度變淺，波形變鈍。所以在記錄心電圖時(shí)應(yīng)把基線位置調(diào)整適中。第26頁(yè)/共142頁(yè)9.停機(jī)偽差上圖：停機(jī)偽差，系Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的記錄。Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)最后一個(gè)T波形狀變窄，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)最后一個(gè)QRS-T波群都變窄，PR段縮短。這是由于變換導(dǎo)聯(lián)時(shí)，機(jī)器在行將停止運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)走紙速度減慢所致。第27頁(yè)/共142頁(yè)10.走紙不勻上圖：走紙不勻，心電圖機(jī)由于紙軸運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生故障，走紙速度不均勻，可使波形發(fā)生改變。第3個(gè)搏動(dòng)的T波窄而尖，第9個(gè)搏動(dòng)的P波小而尖，與前一P波距離縮短，PR間期與QRS波群時(shí)間縮短，，這些是由于走紙速度突然減慢所致。后者需與房性期前收縮相鑒別。第28頁(yè)/共142頁(yè)11.基線移動(dòng)基線移動(dòng)所致的波形改變（V6導(dǎo)聯(lián)）第29頁(yè)/共142頁(yè)如何快速診斷心電圖1、心率:a.測(cè)量6秒內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目.在長(zhǎng)條心電圖上，以P波或QRS波群起始部作為起點(diǎn)，測(cè)量至6秒處作為終點(diǎn)，清點(diǎn)6秒內(nèi)P波或QRS波群的數(shù)目，乘以10（在紙速為25mm/s時(shí)，15厘米為6秒鐘），即為每分種的心率.b.記?。?00,150,100,75,60,50c.心動(dòng)過(guò)緩的心律＝（周期數(shù)/每6秒）第30頁(yè)/共142頁(yè)如何快速診斷心電圖2、心律：注意圖中的異常波型，間歇及規(guī)則否a.在每個(gè)QRS波前尋找這P波b.在每個(gè)P波后尋找QRS波；c.測(cè)量這P－R間期d.測(cè)量QRS波群。3、肥大：檢查Ⅴ1－－P波決定心房肥大；R波決定心室肥厚；S波決定左室肥厚4、梗塞：注意所有導(dǎo)聯(lián)上的a.異常Q

b.T波倒置c.ST段抬高

第31頁(yè)/共142頁(yè)一、正常竇性心律和竇性心律失常

第32頁(yè)/共142頁(yè)正常竇性心律診斷要點(diǎn)

P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP間期：并不絕對(duì)勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。心房頻率：60～100次/分。第33頁(yè)/共142頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)緩診斷要點(diǎn)P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。P波頻率<60次/分，但很少<40次/分。小兒心率低于下列范圍：1歲以內(nèi)100次/分，1～6歲80次/分，6歲以上60次/分?？赡馨橛懈]性心律不齊，結(jié)性逸搏等

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竇性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個(gè)P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個(gè)心搏是恒定的。小兒PR間期隨心率和年齡的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。3.P波頻率100～160次/分，但甲亢的成人患者，P波頻率可大于180次/分。小兒心率超過(guò)下列范圍：1歲以內(nèi)超過(guò)140次/分，1～6歲超過(guò)120次/分，6歲以上超過(guò)100次/分。4.心動(dòng)過(guò)速時(shí)，P波的形態(tài)可發(fā)生某種程度的改變，心率過(guò)快時(shí)可與T波重疊，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

第35頁(yè)/共142頁(yè)竇性心律不齊診斷要點(diǎn)1.竇性心律2.PP間期互差>0.12秒也有人以互差>0.16秒作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

呼吸性竇性心律不齊P間期的改變與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)PP間期逐漸縮短，呼氣時(shí)PP間期逐漸延長(zhǎng)，屏住呼吸時(shí)，PP間期變?yōu)閯螨R。

第36頁(yè)/共142頁(yè)第37頁(yè)/共142頁(yè)竇性停搏診斷要點(diǎn)

1.竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無(wú)P波；2.長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。3.間歇過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因?yàn)樾姆颗c竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。

第38頁(yè)/共142頁(yè)竇房阻滯診斷要點(diǎn)(一)Ⅰ型(文氏型)二度竇房傳導(dǎo)阻滯

1.在長(zhǎng)的PP間期之前，出現(xiàn)PP間期逐漸縮短；

2.長(zhǎng)的PP間期<兩個(gè)短PP間期之和。

第39頁(yè)/共142頁(yè)文氏現(xiàn)象第40頁(yè)/共142頁(yè)竇房阻滯診斷要點(diǎn)(二)Ⅱ型(莫氏型)二度竇房傳導(dǎo)阻滯

1.在長(zhǎng)的PP間期之前，無(wú)PP間期逐漸縮短的趨向；

2.長(zhǎng)的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍。第41頁(yè)/共142頁(yè)竇房阻滯診斷要點(diǎn)(三)三度竇房傳導(dǎo)阻滯與持久的竇性停搏的鑒別三度竇房傳導(dǎo)阻滯有時(shí)有房性逸搏性心律或逸搏；竇性停搏多無(wú)房性逸搏或逸搏性心律，是抑制竇房結(jié)的自律性的病理因素，同時(shí)抑制了心房異位起搏點(diǎn)。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是竇房傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯者也不一定出現(xiàn)房性逸搏性心律，此時(shí)鑒別是很困難的。第42頁(yè)/共142頁(yè)竇性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的P波形態(tài)與竇性P波完全一致，其后繼以QRS波群形態(tài)也與竇性心搏相同；2.常無(wú)固定的配對(duì)時(shí)間(偶聯(lián)間期)；3.無(wú)代償期，早搏后的PP間期等于基本心律的PP間期。

第43頁(yè)/共142頁(yè)病態(tài)竇房結(jié)綜合征1.持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)之后心率亦無(wú)明顯增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有竇性停搏及/或竇房阻滯等；2.心房應(yīng)激性增加，出現(xiàn)快速性房性心律失常，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或纖顫等；3.上述的心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速可交替出現(xiàn)。(慢快綜合征)4.伴有或不伴有交界性逸搏。當(dāng)房室交界組織同時(shí)受累時(shí)不會(huì)出現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變。

第44頁(yè)/共142頁(yè)第45頁(yè)/共142頁(yè)

二、房性心律失常

第46頁(yè)/共142頁(yè)房性逸搏與房性逸搏心律診斷要點(diǎn)

1.長(zhǎng)的RR間期之后出現(xiàn)一個(gè)與P波形態(tài)不同的P’波，起源于心房下部的P‘波也可呈逆行型性；2.P‘波后的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，P‘R間期>0.12秒；3.P’的形態(tài)可能一致，也可能呈多形性，這取決于心房異位節(jié)律點(diǎn)是單源性抑或多源性；4.當(dāng)房性逸搏連續(xù)出現(xiàn)即形成房性逸搏心律，心率在50次/分左右。

第47頁(yè)/共142頁(yè)第48頁(yè)/共142頁(yè)房性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的P‘波，形態(tài)與竇性P波不同2.P‘R間期一般正常，也可延長(zhǎng)(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒；3.P‘波有時(shí)下傳受阻，P’波后無(wú)QRS波群，稱為受阻型的房性早搏；4.P‘波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.代償期多不完全性。

第49頁(yè)/共142頁(yè)第50頁(yè)/共142頁(yè)陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)1.房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上，P波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型；2.P波頻率160～220次/分，節(jié)律規(guī)整；兒童超過(guò)180次/分，嬰幼兒超過(guò)230次/分；3.P波與R波之比例可為1：1，也可能為2：1，3：1等，有時(shí)可呈文氏型傳導(dǎo)阻滯；4.PR間期>0.12秒時(shí)間.形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；5.有突然發(fā)作與突然停止的歷史；6.既可見(jiàn)于心臟病患者，也可見(jiàn)于健康人。7.壓迫頸動(dòng)脈竇可能使發(fā)作停止或無(wú)效。

第51頁(yè)/共142頁(yè)第52頁(yè)/共142頁(yè)第53頁(yè)/共142頁(yè)多源性房性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)1.P波形態(tài)不一，與竇性P波明顯不同；2.PP間期不整，PR間期變不一致；3.P波頻率一般>100次/分；4.每一個(gè)P波之后都繼有QRS波群，時(shí)間、形態(tài)正常；5.多見(jiàn)于冠心病與肺心病患者，罕見(jiàn)于健康人。

第54頁(yè)/共142頁(yè)第55頁(yè)/共142頁(yè)心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn)1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對(duì)不整；4.心室率一般增快，但通常<160次/分，應(yīng)用洋地黃之后或慢性心房纖顫，心室率可變慢；5.長(zhǎng)期的房顫，因心房肌肌肉纖維數(shù)量減少，f波可變得纖細(xì)面不易辨認(rèn)；第56頁(yè)/共142頁(yè)心房顫動(dòng)診斷要點(diǎn)6.心房纖顫的QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常7.心房纖顫應(yīng)用洋地黃過(guò)量時(shí)，可誘發(fā)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速及完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)心室律可變?yōu)橐?guī)整，其不同點(diǎn)在于：前者心室率70～100次/分，QRS時(shí)間、形態(tài)正常；后者的心室率40～60次/分，QRS波群呈寬大畸形。

第57頁(yè)/共142頁(yè)第58頁(yè)/共142頁(yè)心房撲動(dòng)診斷要點(diǎn)

1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；3.F波的頻率一般為250～350次/分；小兒常在300次/分以上；4.F：R比例多為2：1，故心室率一般在140～160次/分；5.QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常，也可呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，特別是在房室傳導(dǎo)比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)于長(zhǎng)短周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

第59頁(yè)/共142頁(yè)第60頁(yè)/共142頁(yè)

三、交界性心律失常

第61頁(yè)/共142頁(yè)交界性逸搏與逸搏心律診斷要點(diǎn)

1.長(zhǎng)的RR間期之后出現(xiàn)時(shí)間、形態(tài)正?；虼笾抡５腝RS波群；2.逆行性P‘可能位于QRS波群之前(P’R間期<0.12)，其后(RP‘間期<0.20)，或埋沒(méi)于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.逸搏周期大約為1～1.5秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超過(guò)0.08秒。小兒逸搏周期較短4.連續(xù)出現(xiàn)的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/分左右，小兒1歲以內(nèi)80～100次/分，1～6歲50～80次/分，6歲以上40～60次/分。。5.交界性逸搏心律的QRS波群可與竇性P波形成干擾性房室脫節(jié)。

第62頁(yè)/共142頁(yè)第63頁(yè)/共142頁(yè)交界性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人P‘R間期<0.12，小兒≤.10秒，或與竇性PR間期相差較大)，其后(RP、間期<0.20秒)，或埋沒(méi)于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.代償期多完全。

第64頁(yè)/共142頁(yè)第65頁(yè)/共142頁(yè)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)

1.QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率70～100次/分，節(jié)律規(guī)整；2.心房可能在竇房結(jié)控制之下，竇性P波與交界性QRS波群形成干擾性房室脫節(jié)；3.心房也可能在異位心房節(jié)律點(diǎn)的控制之下，如出現(xiàn)心房纖顫等；4.多見(jiàn)于急性心肌梗塞、急性心肌炎及洋地黃過(guò)量的患者，少見(jiàn)于正常人。

第66頁(yè)/共142頁(yè)第67頁(yè)/共142頁(yè)陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)

1.交界性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2。QRS波群時(shí)間、形態(tài)正?；虼笾抡?，心室率160～220次/分；3.逆行型P波可能位于QRS波群之前或其后；4.發(fā)作與終止突然

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速第68頁(yè)/共142頁(yè)第69頁(yè)/共142頁(yè)四、室性心律失常第70頁(yè)/共142頁(yè)室性早搏診斷要點(diǎn)

1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.10秒，T波與QRS波群的2.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒；4.早搏的QRS波群形態(tài)在同一導(dǎo)聯(lián)相同，且配對(duì)時(shí)間相等，為單源性室性早搏；如早搏的QRS波群形態(tài)為固定的2～3種類型，且配對(duì)時(shí)間不等，則屬于多源性室性早搏，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者。5.代償期呈完全性

第71頁(yè)/共142頁(yè)第72頁(yè)/共142頁(yè)室性逸搏與室性逸搏心律診斷要點(diǎn)

1.長(zhǎng)的RR間期之后出現(xiàn)寬大的QRS波群；2.逸搏的QRS波群之前無(wú)與其相關(guān)的P波，如有竇性P波出現(xiàn)，PR間期<0.12秒；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP間期>0.20秒；4.逸搏的周期>0.15秒，多個(gè)出現(xiàn)的逸搏周期相等；5.如逸搏連續(xù)出現(xiàn)形成室性逸搏心律，心室率30～40次/分。

第73頁(yè)/共142頁(yè)第74頁(yè)/共142頁(yè)第75頁(yè)/共142頁(yè)非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)

1.QRS波群寬大畸形，心室率60～100次/分；2.逆行性P波可位于QRS波群之后，RP間期>0.20秒；3.心房可能仍在竇房結(jié)控制之下，竇性P波與室性心律形成干擾性房室脫節(jié)；也可形成心室?jiàn)Z獲或心室融合波。

第76頁(yè)/共142頁(yè)第77頁(yè)/共142頁(yè)室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)

1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140～180次/分，很少超過(guò)180次/分；但小兒可在200次/以上。3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒者；4.逆行性P波偶可見(jiàn)到，位于QRS波群呈1：1傳導(dǎo)或2：1傳導(dǎo)，RP間期>0.20秒；5.竇性P波有時(shí)可能見(jiàn)到，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，竇性P波與QRS波群無(wú)關(guān)，有時(shí)，可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲與心室融合波

第78頁(yè)/共142頁(yè)第79頁(yè)/共142頁(yè)心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)

各導(dǎo)無(wú)P波，QRS－T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200～250次/分

第80頁(yè)/共142頁(yè)第81頁(yè)/共142頁(yè)心室顫動(dòng)診斷要點(diǎn)

QRS－T波群消失，而代之以快速而不均勻的.波幅大小不一的顫動(dòng)波，速率在250～500次/分

第82頁(yè)/共142頁(yè)第83頁(yè)/共142頁(yè)五、房室傳導(dǎo)阻滯

第84頁(yè)/共142頁(yè)一度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

1.PR間期持續(xù)超過(guò)0.21秒；小兒按年齡和心率，PR間期超過(guò)正常最高值；2.PR間期雖未超過(guò)正常范圍，但心率未變或較快時(shí)，PR間期較原先延長(zhǎng)0.04秒

第85頁(yè)/共142頁(yè)第86頁(yè)/共142頁(yè)二度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

1.PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心室漏搏；

2.RR間期逐漸縮短；

3.長(zhǎng)的PP間期短于兩個(gè)短PP間期之和；

4.QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常)；

5.房室傳導(dǎo)比例一般>2：1，比如3：2，4：3等。

第87頁(yè)/共142頁(yè)第88頁(yè)/共142頁(yè)二度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯

1.在心室漏搏之前，PR間期恒定；

2.RR間期無(wú)明顯變化；

3.長(zhǎng)的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍；

4.房室傳導(dǎo)比例一般為2：1，3：1等第89頁(yè)/共142頁(yè)第90頁(yè)/共142頁(yè)三度房室傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

1.P波與QRS波群無(wú)固定的時(shí)間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律，PR間期無(wú)固定關(guān)系；2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故常可見(jiàn)到竇性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動(dòng)等；3.QRS波群時(shí)間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點(diǎn)的位置----如心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上，QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率35～50次/分；當(dāng)心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。

第91頁(yè)/共142頁(yè)第92頁(yè)/共142頁(yè)六.束支傳導(dǎo)阻滯

第93頁(yè)/共142頁(yè)右束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

1.QRS時(shí)間延長(zhǎng)，成人大于或等于0.12秒，年長(zhǎng)小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒；2.V1呈RSR型或R波寬鈍、錯(cuò)折（M型波）V5的S波寬鈍、錯(cuò)折而不深。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及aVR導(dǎo)聯(lián)S寬鈍、錯(cuò)折；3.ST-T的方向與QRS波的主波方向相反；4.常見(jiàn)電軸右偏；5.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒

第94頁(yè)/共142頁(yè)第95頁(yè)/共142頁(yè)左束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

1.QRS時(shí)間延長(zhǎng)，成人大于或等于0.12秒，年長(zhǎng)小兒大于0.10秒，嬰兒等于或大于0.09秒。2.V1導(dǎo)呈QS型或RS型，R波極小，S波寬鈍、錯(cuò)折。3.ST－T的方向與QRS波的主波方向相反；4.不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯：內(nèi)有以上QRS波群的特點(diǎn)，但QRS波群時(shí)間成人在0.08～0.12秒，小兒在0.08～0.10秒。

第96頁(yè)/共142頁(yè)第97頁(yè)/共142頁(yè)左前分支阻滯診斷要點(diǎn)

1.QRS波群顯著左偏：－30～－90°；2.Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，Q波小于0.02秒，Ⅱ、Ⅲ、ａVF導(dǎo)聯(lián)呈RS型。3.aVR導(dǎo)聯(lián)多呈QR型；4.V5、V6導(dǎo)聯(lián)可為QR或QRS，也可無(wú)Q波；5.QRS波群時(shí)間正?；蜉p度延長(zhǎng)，延長(zhǎng)的程度不超過(guò)0.02秒。

第98頁(yè)/共142頁(yè)第99頁(yè)/共142頁(yè)束支傳導(dǎo)阻滯合并分支阻滯診斷要點(diǎn)

(一)心前導(dǎo)聯(lián)有束支阻滯的圖形的特征；(二)肢體導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)分支阻滯圖形的特征。

第100頁(yè)/共142頁(yè)

三束支傳導(dǎo)阻滯診斷要點(diǎn)

1.完全性束支阻滯的特征；2.房室傳導(dǎo)阻滯。

第101頁(yè)/共142頁(yè)七.預(yù)激綜合征

第102頁(yè)/共142頁(yè)W-P-W綜合征診斷要點(diǎn)

1．P-R間期短，<0.12秒；小兒2歲內(nèi)≤0.08秒；2～10歲≤0.10秒；年長(zhǎng)兒≤0.12秒；2．QRS波群增寬，≥0.12秒；小兒2歲內(nèi)≥0.08秒；2～10歲≥0.10秒；年長(zhǎng)兒≥0.12秒；3．QRS波群起始部有δ波，挫折、模糊，稱為預(yù)激波；4．常伴有繼發(fā)性ST-T改變；第103頁(yè)/共142頁(yè)第104頁(yè)/共142頁(yè)V1導(dǎo)聯(lián)δ波正向波為主------左側(cè)旁道V1導(dǎo)聯(lián)δ波負(fù)向波為主------右側(cè)旁道V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)δ波，但可誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）------隱匿性旁道第105頁(yè)/共142頁(yè)LGL綜合征診斷要點(diǎn)

(1)P-R間期短（短PR綜合征），<0.12秒；小兒2歲內(nèi)≤0.08秒；2～10歲≤0.10秒；年長(zhǎng)兒≤0.12秒；(2)QRS波群正常，無(wú)預(yù)激波及ST-T改變。房室結(jié)雙徑路第106頁(yè)/共142頁(yè)第107頁(yè)/共142頁(yè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

的鑒別診斷第108頁(yè)/共142頁(yè)Brugada四步法

１、若發(fā)現(xiàn)房室分離，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步２、若ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)起始為R波，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；３、若QRS波型不是束支或分支阻滯圖形，則診斷室速。否，轉(zhuǎn)下一步；４、起始（Vi）和終末（Vt）室壁激動(dòng)速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1提示室上速，Vi/Vt≤1提示室速。

（vi/vt測(cè)量相關(guān)：通過(guò)測(cè)量心電圖上同一雙相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和終末40ms（Vt）的電壓變化當(dāng)QRS波起始40ms或終末40ms呈正負(fù)雙相時(shí)，它們的絕對(duì)值（不管極性）作為Vi和Vt值）第109頁(yè)/共142頁(yè)第110頁(yè)/共142頁(yè)八.心室肥厚第111頁(yè)/共142頁(yè)左室肥厚的診斷要點(diǎn)

1.主要表現(xiàn)為QRS波群電壓的改變

(1)RV5或RV6電壓超過(guò)25毫米；

(2)RV5+SV1綜合電壓超過(guò)40毫米(女性超過(guò)35毫米)

(3)RⅠ電壓超過(guò)15毫米；

(4)RⅠ+SⅢ綜合電壓超過(guò)25毫米；

(5)RaVL電壓超過(guò)12毫米或RaVF電壓超過(guò)25毫米第112頁(yè)/共142頁(yè)第113頁(yè)/共142頁(yè)右室肥厚的診斷要點(diǎn)

1.QRS波群電壓的改變

(1)RV1電壓超過(guò)10毫米；

(2)RV1+SV5綜合電壓超過(guò)12毫米；

(3)R1R/S大于1，V5R/S小于1；

(4)V1呈qR波形；

(5)顯著順鐘向轉(zhuǎn)位，V1至V4甚至V6均呈rS波形（6）RaVR電壓超過(guò)5毫米；

(7)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S大于1；第114頁(yè)/共142頁(yè)第115頁(yè)/共142頁(yè)九.電解質(zhì)紊亂第116頁(yè)/共142頁(yè)低血鉀癥的心電圖診斷要點(diǎn)

1.U波增高，常超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)上T波的電振幅，可達(dá)1毫米以上；2.T波降低、平坦或倒置；3.ST段下降，可達(dá)0.5毫米以上；4.出現(xiàn)各種心律失常，以竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮(尤其是室性期前收縮)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等為常見(jiàn)。

第11