心電圖診斷學(xué)

心電圖診斷學(xué)第1頁/共76頁第一節(jié)

心電圖基本知識教學(xué)要求掌握心電圖、心電向量的概念掌握心電圖各波段的測量方法和正常值及臨床意義熟悉心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接及使用范圍了解正常心電圖產(chǎn)生的機(jī)理第2頁/共76頁心電圖基本知識心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和生理學(xué)特點(diǎn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：

竇房結(jié)→結(jié)間束→房室交界區(qū)→房室束及其分支→浦氏纖維。心肌細(xì)胞電生理特性：

自律性：自動(dòng)地產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力。興奮性：受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力。傳導(dǎo)性：將激動(dòng)傳導(dǎo)到相鄰的心肌的特性。第3頁/共76頁第4頁/共76頁心電圖概念:

心臟興奮產(chǎn)生、傳導(dǎo)與恢復(fù)過程中，每一心動(dòng)周期中的生物電變化。正常心電圖包括：

四波（P、QRS、T、U）三個(gè)段（P-R、S-T、T-P）兩間期（P-R、Q-T）第5頁/共76頁第6頁/共76頁第7頁/共76頁第8頁/共76頁第9頁/共76頁第10頁/共76頁第11頁/共76頁電極的位置V1:胸骨右緣第4肋間；V2:胸骨左緣第4肋間；V3:在V1與V4連線的中點(diǎn)；V4:左鎖骨中線第5肋間；V5:左腋前線與V4同一水平；V6:在腋中線與V4同一水平。第12頁/共76頁第二節(jié)心電圖的測量方法記錄紙的組成波段的測量平均心電軸定義：心室激動(dòng)過程中產(chǎn)生最大瞬時(shí)綜合向量。測定方法：目測法、查表法、作圖法。臨床意義：正常（0?！?90。）輕度左偏（0?！?30。），中度左偏（0?！?30。），重度左偏（-30?！?90。）見于橫位心、肥胖、左肥和左前分支阻滯；輕度或中度右偏（+90?！?120。），重度右偏（＞+120。），見于垂位心、右肥、左后分支阻滯。

第13頁/共76頁第三節(jié)心電圖各波段正常值及臨床意義P波方向：I、II、avF、V3—6直立，avR倒置時(shí)限及電壓P-R間期：0.12～0.20sQRS波群時(shí)限：0.06～0.10s，VAT形態(tài)與電壓：病理性Q波：振幅>1/4R，時(shí)限>0.04sST段：下移<0.05mV上抬V1—3<0.3mV,其他<0.1mVT波QT間期：延長：心損、低鈣、低鉀縮短：高鈣、高鉀、洋地黃作用第14頁/共76頁心肌缺血、心肌梗塞教學(xué)要求熟悉心肌缺血與ST—T異常改變掌握心梗的基本圖形、圖形演變與分期熟悉心梗的定位診斷第15頁/共76頁第五節(jié)心肌梗死與心肌缺血心肌缺血

分類：心絞痛和慢性冠狀動(dòng)脈供血不足一、心絞痛1、典型心絞痛（心肌耗氧增加所致）

一過性ST-T缺血性改變ST與R夾角＞90。一過性U波倒置，QT延長一過性心律失常第16頁/共76頁第17頁/共76頁2、變異型心絞痛（冠脈痙攣所致）臨床特點(diǎn)：發(fā)作與運(yùn)動(dòng)無關(guān)，多發(fā)于夜間和清晨，疼痛劇烈，持時(shí)較長。心電圖特征：

ST對應(yīng)性抬高T波高尖U波倒置心律失常第18頁/共76頁二、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

ST–T缺血性改變U波倒置，QT延長左室肥大心律失常第19頁/共76頁第20頁/共76頁心肌梗塞定義：持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。一、基本圖形

缺血性T波改變損傷性ST段抬高壞死性Q波改變第21頁/共76頁第22頁/共76頁二、圖形演變與分期

超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大高聳T波。

急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到2-3周，壞死Q、損傷性ST段及缺血性T波并存。亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死Q持續(xù)存在，抬高ST段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀T波。陳舊期：梗死后3-6個(gè)月后或更久，殘留病理性Q波，倒置T波回復(fù)正?；蜷L期無變化。

第23頁/共76頁第24頁/共76頁三、心梗定位診斷

前間壁：V1—3前壁：V3、V4、（V5）側(cè)壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF廣泛前壁：I、AVL、V1—6

第25頁/共76頁第26頁/共76頁心律失常的教學(xué)要求了解早搏發(fā)生機(jī)理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下傳和房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別熟悉早搏心電圖的共同特點(diǎn)掌握室上速、室速的心電圖特征掌握房顫、房撲的心電圖特征的區(qū)別第27頁/共76頁

第六節(jié)心律失常定義：心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律，以及傳導(dǎo)的順序、速度任意一項(xiàng)發(fā)生異常。分類：激動(dòng)起源異常、激動(dòng)傳導(dǎo)異常第28頁/共76頁激動(dòng)起源異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏

異位心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律主動(dòng)性：

早搏陣發(fā)性與非陣發(fā)性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng)第29頁/共76頁激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)：超常傳導(dǎo)、魏登斯基現(xiàn)象捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征第30頁/共76頁竇性心律失常正常竇性心律竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，PI、II、AVF、V3-6直立，PavR倒置。P波頻率成人60～100次/分。PR間期0.12～0.20s秒。同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P及R-R間差<0.12s。QRS時(shí)限0.06～0.10s第31頁/共76頁竇速、竇緩、竇不齊竇性心動(dòng)過速嬰兒（<1歲）>140次/分幼兒（1～6歲）>120次/分成人>100次/分竇性心律不齊同一導(dǎo)聯(lián)最大與最小PP間差>0.12s竇性心動(dòng)過緩嬰兒（<1歲）<100次/分幼兒（1～6歲）<80次/分成人<60次/分第32頁/共76頁(四)竇性停搏定義：竇房結(jié)由于某種原因在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放激動(dòng)心房暫停止活動(dòng)。特征：

竇律后，突然出現(xiàn)一長間歇，期間無P-QRS-T出現(xiàn)。時(shí)間長短不一，這一長P-P與最短P-P無倍數(shù)關(guān)系，一般少于三個(gè)心動(dòng)周期。停搏后，可出現(xiàn)竇律，或房室交界性、室性逸搏。第33頁/共76頁第34頁/共76頁早搏學(xué)習(xí)目的了解早搏發(fā)生機(jī)理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下傳和房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別.熟悉早搏心電圖的共同特點(diǎn)

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一、概述定義：竇房結(jié)以下某一起搏點(diǎn)的自律性增高而搶先發(fā)出的激動(dòng)所引起的一次心臟搏動(dòng)。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲氏纖維。竇房結(jié)（正常起搏點(diǎn)）

心房、房室交界區(qū)及心室（潛在的起搏點(diǎn)）第36頁/共76頁第37頁/共76頁二、常見病因和發(fā)生機(jī)理常見病因：1、神經(jīng)因素

①交感N占優(yōu)→提高異位點(diǎn)自律性迷走N占優(yōu)→降低竇房結(jié)興奮性②吸煙、喝酒、疲勞、飽餐后。③精神刺激、神經(jīng)衰弱等④內(nèi)臟神經(jīng)反射：插管、胃腸道疾病。第38頁/共76頁2、心臟方面：①心肌炎癥②冠脈供血不足或心肌缺氧,局部壞死。③心肌中毒性損害④電解質(zhì)紊亂如低血鉀⑤心肌的機(jī)械性刺激⑥心臟瓣膜疾病及先天性心臟病第39頁/共76頁發(fā)生機(jī)理：

1、異位點(diǎn)自律性增高心臟病變、藥物、神經(jīng)體液影響→加快第4相去極化速度，降低閾電位。

2、折返激動(dòng)產(chǎn)生條件：

折返環(huán)一部分心肌存在單向阻滯而不應(yīng)激。一部分心肌處于相對不應(yīng)期而傳導(dǎo)速度相對緩慢。

第40頁/共76頁第41頁/共76頁三、早搏的分類1、按起源節(jié)律點(diǎn)分（常用）：竇性、房性、房室交界性、室性2、按早搏發(fā)生的多少或與竇律的配對關(guān)系分：①偶發(fā)性：＜5次/分；②頻發(fā)性：≥6次/分③聯(lián)律：早搏與竇律呈固定比例的配對關(guān)系。④多源性：早搏由兩個(gè)以上的異位起搏點(diǎn)發(fā)生。⑤短陣性心動(dòng)過速：三個(gè)以上早搏連續(xù)發(fā)生。第42頁/共76頁四．早搏心電圖的共同特點(diǎn)1、代償間期：早搏后出現(xiàn)的一個(gè)長的間歇。若早搏前后的PP或RR之間的距離恰好等于主導(dǎo)節(jié)律周期的兩倍，稱為代償完全；若短于兩倍則為代償不完全。代償間期是否完全，取決于早搏的激動(dòng)是否傳入竇房結(jié)，干擾其發(fā)出沖動(dòng)。第43頁/共76頁2、聯(lián)律間期（配對間期）：

早搏與其前主導(dǎo)心律的時(shí)距稱之，它可表示早搏提前的程度。3、聯(lián)律：

早搏與竇律呈固定比例的配對關(guān)系稱之，表示不僅起搏點(diǎn)興奮性增高，而且有較強(qiáng)的穩(wěn)定性和規(guī)律性。常見的是二、三聯(lián)律。第44頁/共76頁4、偶發(fā)性和頻發(fā)性早搏：

＜5次/分稱為偶發(fā)性早搏；≥6次/分稱為頻發(fā)性早搏。5、插入性早搏：

若竇性心律比較慢，而早搏來得比較早，可以不替代下一個(gè)正常心搏的產(chǎn)生，早搏出現(xiàn)在兩個(gè)相鄰竇性心搏之間，其后無代償間期。第45頁/共76頁第46頁/共76頁6、多源性和多形性早搏的鑒別

多源性早搏早搏的聯(lián)律間期不同形態(tài)不同表示早搏來自不同起搏點(diǎn)不同折返途徑及速度所致

多形性早搏早搏的聯(lián)律間期相同形態(tài)不同表示早搏來自同一起搏點(diǎn)經(jīng)不同折返途徑所致第47頁/共76頁第48頁/共76頁五、各類早搏心電圖的診斷(一)室性早搏定義：起源于希氏束分叉以下的異位激動(dòng)引起的早搏。心電圖的特征：提前出現(xiàn)的QRS—T，其前無異位P′波。提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s。T波方向與QRS波群主波方向相反。

有完全性代償間期。第49頁/共76頁(二)房性早搏定義：起源于心房的異位激動(dòng)引起的早搏。心電圖的特征：

提前出現(xiàn)的異位房性P′波。早搏的P′—R間期≥0.12s。

房早的QRS波群與正常竇性者相同。

早搏后的代償間期不完全。第50頁/共76頁六、臨床意義1、偶發(fā)或發(fā)生多年而無表現(xiàn)早搏者，大多無意義。2、頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)的早博提示多屬于病理性。3、室早QRS特別寬大畸形或其QRS提示起源于左室多見于器質(zhì)性心臟病。4、急性心?；蛐募∪毖?、急性心肌炎、藥物毒性反應(yīng)或低血鉀時(shí)的室早，常預(yù)示可能發(fā)生室速、室顫。5、復(fù)雜的室早（如成對出現(xiàn)、多源或R′onT）比簡單的室早更具嚴(yán)重性。6、在左房室瓣病變、甲亢及冠心病病人中，頻發(fā)、多源性房早，常預(yù)示可能發(fā)生心房顫動(dòng)。第51頁/共76頁

異位性心動(dòng)過速

定義：三次或三次以上異位性早搏形成的節(jié)律。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速定義：希氏束或以上組織參與所形成的快速規(guī)則的心動(dòng)過速。機(jī)理：折返

折返條件：折返環(huán)一通道單向阻礙滯一通傳導(dǎo)減慢第52頁/共76頁混亂性房性心動(dòng)過速特征：

3種或3種以上房性P/房率100～250次/分P/-P/間有等電位線可有房室傳導(dǎo)阻滯第53頁/共76頁

室性心動(dòng)過速類型：小于30s——非持續(xù)性室速大于30s——持續(xù)性室速形態(tài)一致——單形性室速形態(tài)不同——多形性室速特征：3種或3種以上室性早搏，頻率≥100次/分。R-R基本相等。房室分離心室奪獲與室性融合波。第54頁/共76頁第55頁/共76頁撲動(dòng)與顫動(dòng)

定義：心房與心室的自主性異位心律的頻率超過了陣發(fā)性心動(dòng)過速。心房撲動(dòng)

特征：

竇P消失，代之以F波。F波頻率為250～350次/分。QRS波群為室上性，也可伴室內(nèi)差傳。

意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢第56頁/共76頁心房顫動(dòng)特征：

竇P消失，代之以f波。頻率350～600次/分。R-R絕對不等。QRS為室上性，也可伴室內(nèi)差傳。意義：器質(zhì)性心臟病、甲亢及洋地黃中毒。第57頁/共76頁第58頁/共76頁心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)

心室撲動(dòng)

特征：勻齊而連續(xù)的寬大心室撲動(dòng)波，QRS-T無法辨認(rèn)。頻率為180～250次/分。心室顫動(dòng)特征：QRS-T消失，代之以大小形狀節(jié)律不一的心室顫動(dòng)波。頻率為250～500次/分

意義：冠心、III。AVB、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂。第59頁/共76頁第60頁/共76頁房室傳導(dǎo)阻滯教學(xué)要求掌握房室傳導(dǎo)阻滯的定義了解房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生的機(jī)理熟悉I、II、III度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征了解房室傳導(dǎo)阻滯的分類及臨床意義第61頁/共76頁（五）房室傳導(dǎo)阻滯定義：房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房室間傳導(dǎo)延緩或阻斷。分類（1）I。房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)理：房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期正常，相對不應(yīng)期異常延長。特征：竇P后繼有QRSP-R間期延長：P-R≥0.20s;第62頁/共76頁第63頁/共76頁（2）II。房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)理：房室交界區(qū)不應(yīng)期延長，一部分心房激動(dòng)落在不應(yīng)期外，可傳入心室，另一部分心房激動(dòng)落在不應(yīng)期內(nèi)不能傳入心室。II。I型AVB：機(jī)理：絕對不應(yīng)期延長，相對不應(yīng)期明顯延長。特征：PR間期逐漸延長直至一次心室脫漏。PR間期增量逐漸減少，RR逐漸縮短。心室脫漏所致長RR短于任兩個(gè)最短RR之和。

第64頁/共76頁II。II型AVB：機(jī)理：絕對不應(yīng)期顯著延長特征：心室脫漏前后的所有下傳P—R間期恒定。房室傳導(dǎo)比例呈2：1、3：2、4：3。（3）III。AVB機(jī)理：房室交界區(qū)或雙束支絕對不應(yīng)期極度延長。特征：P與QRS無關(guān)P波頻率>QRS頻率QRS形態(tài)取決于心室起搏點(diǎn)的高低第65頁/共76頁第66頁/共7