心絞痛相關(guān)知識

心絞痛相關(guān)知識第1頁/共34頁心絞痛

anginapectoris,anginapectoris

是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

第2頁/共34頁心絞痛的原因心絞痛的原因常常是由于動脈粥樣硬化引起的明顯的冠狀動脈阻塞,痙攣(特發(fā)性或由可卡因所致)或罕見的冠脈栓塞亦可為其病因。除了動脈粥樣硬化外其他疾病(如鈣化性主動脈瓣狹窄,主動脈瓣反流,肥厚型主動脈瓣下狹窄)也能直接引起心絞痛(通過增加心臟作功)或與CAD共同引起心絞痛.

大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長時間不發(fā)作疼痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。

第3頁/共34頁（一）世界衛(wèi)生組織(WHO)心絞痛分型：1、勞力性心絞痛：因運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作，經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。勞力性心絞痛可分為三類：初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1個月以內(nèi)；（2）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：病程穩(wěn)定且在1個月以上；（3）惡化型勞力性心絞痛：同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)，嚴重程度及持續(xù)時間突然加重。

2、自發(fā)性心絞痛：胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。同勞力性心絞痛相比，其疼痛一般持續(xù)時間較長程度較重，并且不易為硝酸甘油所緩解。無心肌酶檢查改變。心電圖常出現(xiàn)某些暫時的ST段壓低或T波改變。它可單獨發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。

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（二）根據(jù)心絞痛自然病程分型

1、穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)：是指勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上；2、不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)：包括初發(fā)勞力性心絞痛、惡化勞力性心絞痛及自發(fā)性心絞痛(包括變異性心絞痛)。

第5頁/共34頁(三)常用心絞痛分型：一、勞力性心絞痛其特點是疼痛由體力勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括：

(1)穩(wěn)定型心絞痛：勞力性心絞痛病程在1個月以上而病情穩(wěn)定不變者，其心絞痛閾值固定，在一定體力活動或情緒激動下可重復(fù)引起心絞痛。心絞痛發(fā)作一定在勞動的當時，而非在勞動之后。

(2)初發(fā)型心絞痛：指勞力性心絞痛初次發(fā)作，病程在1個月以內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛病史的患者已有數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生心絞痛而時間未到1個月，也可列入本型。

(3)惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛病人，在3個月內(nèi)心絞痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動且進行性惡化。

(4)臥位性心絞痛：指患者在臥位、安靜狀態(tài)下引起心絞痛發(fā)作。傳統(tǒng)的觀點將臥位心絞痛列為自發(fā)性心絞痛的一種類型，認為其發(fā)生與臥位時回心血量增多誘發(fā)左心衰竭有關(guān)，因而是應(yīng)用洋地黃類藥物的適應(yīng)證。目前對臥位心絞痛有重新認識：不同心功能狀態(tài)下(心功能正常、舒張功能障礙及左心功能不全)，臥位性心絞痛的發(fā)作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量減少所致。因此，臥位性心絞痛應(yīng)屬勞力性心絞痛范疇，并應(yīng)與自發(fā)性心絞痛區(qū)別，治療上亦有其獨特性。

第6頁/共34頁二、自發(fā)性心絞痛：其疼痛發(fā)生系由冠狀動脈痙攣所致，而與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系。疼痛程度較重，時限較長，不易為含化硝酸甘油所緩解。心電圖常出現(xiàn)某些暫時性ST段壓低或T波改變。自發(fā)性心絞痛偽疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間及疼痛程度可有不同的臨床表現(xiàn)，可單獨發(fā)生或與勞力性心絞痛合并存在。有以下幾種特殊類型：

(1)變異型心絞痛：臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段壓低。由于冠狀動脈主要分支痙攣而導(dǎo)致心肌穿壁性缺血，易并發(fā)AMI或猝死。

(2)單純型自發(fā)性心絞痛：臨床表現(xiàn)與變異型心絞痛類似，但發(fā)作時心電圖示ST段壓低，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下心肌缺血。缺血發(fā)作與下述因素可能有關(guān)：冠狀動脈主支或其小分支痙攣，但伴有豐富的側(cè)支循環(huán)，未導(dǎo)致心肌穿壁性缺血，故心電圖僅表現(xiàn)為ST段壓低。

(3)梗死后心絞痛：指AMI發(fā)生后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。除已梗死的心肌發(fā)生壞死外，一部分尚未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛。發(fā)作與下述因素可能有關(guān)：梗死相關(guān)冠狀動脈存在有嚴重殘余狹窄或伴有斑塊破裂、不穩(wěn)定性血栓、血管痙攣及側(cè)支循環(huán)建立不足等，易發(fā)生心肌梗死區(qū)擴展或在近期內(nèi)再發(fā)心肌梗死。

第7頁/共34頁三、混合性心絞痛：即勞力性心絞痛與自發(fā)性心絞痛合并存在?；颊呒瓤稍谛募『难趿吭黾訒r發(fā)生心絞痛，亦可在心肌耗氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛。此類患者往往在冠狀動脈固定狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定血栓，導(dǎo)致冠狀動脈周期性血流減少，原因可能與血小板附壁血栓不斷形成與脫落以及冠狀動脈痙攣有關(guān)。

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勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：

（1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：簡稱穩(wěn)定型心絞痛（stableaninapectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿（3～5分鐘），無長達10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。

本型心絞痛發(fā)作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。

病人休息時心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

第9頁/共34頁勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）（2）初發(fā)型勞累性心絞痛：指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時間尚在1～2個月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時，有人也歸入本型。本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

第10頁/共34頁勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）（3）惡化型勞累性心絞痛：簡稱惡化型心絞痛，亦稱進行型心絞痛（progressiveanginapectoris）。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。

第11頁/共34頁2、自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。

包括四種類型：

第12頁/共34頁（1）臥位型心絞痛（anginadecubitus）：亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。

本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。

第13頁/共34頁（2）變異型心絞痛（Prinzmetal'svariantanginapectoris）：本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時心電圖表現(xiàn)不同，顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高（圖3），而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。第14頁/共34頁（3）中間綜合征（intermediatesyndrome）：亦稱冠狀動脈功能不全（coronaryinsufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時較長，達30min到1小時以上，發(fā)作常在休息時或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

第15頁/共34頁（4）梗塞后心絞痛（postinfartionangina）：在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞的可能。

第16頁/共34頁3、混合性心絞痛（mixedtypeanginapectoris）：勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)第17頁/共34頁心絞痛的發(fā)病機理對心臟予以機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血與缺氧則引起疼痛。當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。

第18頁/共34頁心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)

（1）性質(zhì)：心絞痛應(yīng)是壓榨、緊縮、壓迫、窒息、沉重、悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。第19頁/共34頁心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)（2）部位：疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。

第20頁/共34頁心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)（3）時限：1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

第21頁/共34頁心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)（4）誘發(fā)因素：多以體力勞累為主，其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動作，暴露于寒冷環(huán)境、進冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。體力活動再加情緒活動，則更易誘發(fā)。

第22頁/共34頁心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)（5）硝酸甘油的效應(yīng)：舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對時間的估計不夠準確）。對臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應(yīng)時，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效。慢性穩(wěn)定型心絞痛系指某種因素引起冠狀動脈供血不足，發(fā)生急劇、暫時的心肌缺血缺氧，引起陣發(fā)性、持續(xù)時間短暫、休息或硝酸酯制劑后緩解的前胸壓榨性疼痛為主要臨床牲的綜合癥。

第23頁/共34頁穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)是指勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上；除冠狀動脈粥樣硬化為其主要原因外，其他如主動脈瓣病變、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎等亦可引起第24頁/共34頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機理冠狀動脈粥樣硬化主要影響心肌的血供，當冠狀動脈主支管腔國度狹窄（狹窄<50%）時，心肌血供可無影響；當管腔重度狹窄（狹窄直徑>75%）時，心肌氧耗量增加到一定程度，而冠狀動脈血供不能滿足心肌代謝增加的需要時，則患者出現(xiàn)心肌缺血或心絞痛癥狀第25頁/共34頁穩(wěn)定型心絞痛臨床癥狀（1）：突出的表現(xiàn)為陣發(fā)性胸痛，表現(xiàn)為胸前或胸骨后為典型的疼痛部位，可累及整個前胸部，界限常很模糊。疼痛可放射至左臂或沿左臂內(nèi)側(cè)尺骨下傳至小指或無名指，或放射至右臂或兩臂外側(cè)、左肩、頸、下頜、咽部、上腹部、甚至下肢。心絞痛的部位多變，不是一個區(qū)域而是一點的疼痛—般不是心絞痛。疼痛常較模糊，可為壓迫、憋氣、胸悶和胸部緊束感、亦可為燒灼樣，甚或可有窒息或瀕死感，但非刀扎或針刺或觸電樣疼痛。疼痛可持續(xù)30秒一15分鐘，逐漸加重，靜息2—5分鐘或舌下含用硝酸甘油后幾分鐘緩解。疼痛的頻度可變化于從每幾周發(fā)作一次到每天發(fā)作多次。發(fā)作的次數(shù)常直接與活動或情緒緊張有關(guān)。勞累、過度用力如上樓爬坡、排便、性交等，情緒激動、精神緊張與飽餐等因素可誘發(fā)。寒冷刺激、吸煙、心動過速及休克等也均可誘發(fā)。

第26頁/共34頁是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預(yù)后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）第27頁/共34頁不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重,后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂,結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的.造影證實1/3以上的不穩(wěn)定性心絞痛病人其缺血區(qū)的血管內(nèi)有導(dǎo)致部分閉塞的血栓,由于造影時可能難于辨認血栓,報道的發(fā)生率可能偏低.

與穩(wěn)定性心絞痛相比,不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強,持續(xù)時間更長,較低的活動量就可誘發(fā),休息時也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位心絞痛),性質(zhì)呈進行性(惡化型),這些改變可任意組合.大約30%的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死.猝死少見,胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志.不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）第28頁/共34頁

（1）脈粥樣硬化病變進展：多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛病人均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。

（2）血小板聚集：冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而由于正常內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。

（3）血栓形成：血小板聚集、纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成發(fā)D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致進行性冠狀動脈狹窄。

（4）冠狀動脈痙攣：臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。

不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機理第29頁/共34頁

（1）臨床癥狀：胸痛或胸部不適的性