心胸外科徐州市中心醫(yī)院

心胸外科徐州市中心醫(yī)院第1頁/共136頁胸部損傷

CHESTTRAUMA第2頁/共136頁胸腹聯(lián)合傷概論肋骨骨折氣

胸血

胸創(chuàng)傷性窒息肺暴震傷心臟損傷第3頁/共136頁第一節(jié)

概論1、概述

2、分類

3、緊急處理

4、急診室開胸手術(shù)第4頁/共136頁胸部解剖：軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密閉而且負(fù)壓--呼氣時-3～-5cmH2O，吸氣時-8～-10cmH2O，之間差約為5cm。

胸內(nèi)組織器官：肺臟、氣管、

食管、心臟、胸內(nèi)大血管、上腔靜脈、下腔靜脈和胸導(dǎo)管等。胸部損傷——概論—概述第5頁/共136頁胸部損傷——概論—概述胸部生理：骨性胸廓：支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸胸膜腔：維持縱隔居中保持肺臟膨脹膈肌：分隔不同壓力的胸腔和腹腔參與呼吸第6頁/共136頁胸部損傷——概論—概述病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破壞胸內(nèi)臟器受擠壓、碰撞、扭曲胸膜腔：負(fù)壓消失胸腔積液或積氣膈肌破裂：膈疝第7頁/共136頁根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同分為：

鈍性傷

穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界相通分為：

閉合性胸部損傷：胸膜腔與外界不相通

開放性胸部損傷：胸膜腔與外界相通胸部損傷——概論---分類第8頁/共136頁ARDS急性呼吸窘迫綜合征是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。第9頁/共136頁

1、院前急救處理：

內(nèi)容：基本生命支持嚴(yán)重胸部損傷處理

原則：維持呼吸通暢、給氧控制外出血、補充血容量鎮(zhèn)痛固定長骨骨折、保護(hù)脊柱迅速轉(zhuǎn)運

現(xiàn)場施行特殊急救處理胸部損傷——概論---緊急處理第10頁/共136頁2、院內(nèi)急救處理：胸部損傷的急診室處理流程示意圖：

第11頁/共136頁急診開胸探查的指征：

1、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2、心臟大血管損傷3、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷。4、食管破裂5、胸腹聯(lián)合傷6、胸壁大塊缺損7、胸內(nèi)存留較大的異物第12頁/共136頁胸部損傷——概論---急診室開胸手術(shù)急診室開胸探查指征：

1、穿透性胸傷重度休克者

2、穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。第13頁/共136頁第二節(jié)

肋骨骨折

概述臨床表現(xiàn)治療第14頁/共136頁

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分類：單根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多處肋骨骨折反常呼吸運動

常見部位:4～7肋。

病因：直接暴力:骨折向內(nèi)彎曲間接暴力:骨折向外彎曲病理性骨折胸部損傷-肋骨骨折第15頁/共136頁肋骨骨折第16頁/共136頁第17頁/共136頁第18頁/共136頁病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。多根多處肋骨折——連枷胸（反常呼吸運動現(xiàn)象）：吸氣時--胸廓內(nèi)陷；呼氣時--外膨。肺內(nèi)氣體重復(fù)交換——CO2

潴留縱隔撲動：大血管扭曲——影響血液回流胸部損傷-肋骨骨折第19頁/共136頁臨床表現(xiàn)：胸痛:隨呼吸運動加重呼吸困難：體格檢查：壓痛（直接、間接）骨摩擦感反常呼吸運動皮下氣腫(握雪感)胸部X線片：胸部損傷-肋骨骨折第20頁/共136頁治療：原則：1、鎮(zhèn)痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并發(fā)癥

胸部損傷——肋骨骨折---治療第21頁/共136頁胸部損傷——肋骨骨折---治療閉合性單根肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并發(fā)癥：閉合性多根多處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛：固定：1、局部加壓包扎固定

2、胸廓牽引固定

3、切開內(nèi)固定清理呼吸道分泌物：防治并發(fā)癥：第22頁/共136頁胸部損傷——肋骨骨折---治療開放性肋骨骨折：第23頁/共136頁第三節(jié)

氣胸

概述閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷--氣胸第24頁/共136頁胸部損傷--氣胸—概述定義：胸膜腔積氣。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔。

2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸局限性氣胸自發(fā)性氣胸第25頁/共136頁第26頁/共136頁胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸定義：胸膜腔積氣，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，氣胸趨于穩(wěn)定，胸腔內(nèi)壓力底于大氣壓。病生：1、傷側(cè)胸膜腔積氣--傷側(cè)肺受壓萎陷—

肺呼吸面積小—肺通氣減少；換氣功能減少—通氣血流比率失蘅。

2、傷側(cè)胸膜腔積氣—縱隔被壓向鍵側(cè)—

鍵側(cè)肺也受壓—鍵側(cè)肺通氣也產(chǎn)生障礙。表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量和速度而定。輕者—無癥狀重者—呼吸困難第27頁/共136頁第28頁/共136頁胸部損傷--氣胸---閉合性氣胸體檢：望：傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動度低觸：氣管向鍵側(cè)移位叩：傷側(cè)叩鼓音聽：呼吸音降低X線：肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液治療：少量、時間長—不需處理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、閉式引流。應(yīng)用抗生素第29頁/共136頁胸部損傷--氣胸---開放性氣胸定義：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。胸膜腔內(nèi)壓力與外界相等。

病生：傷側(cè)肺完全萎陷—尚失呼吸功能傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)—縱隔向健側(cè)移位—健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動第30頁/共136頁胸部損傷--氣胸---開放性氣胸表現(xiàn)：明顯呼吸困難、

鼻翼煽動、

口唇發(fā)紫

胸部吸允傷口

體檢：望：傷側(cè)胸部飽滿

觸：氣管向健側(cè)移位

扣：傷側(cè)胸部扣診鼓音

聽：呼吸音消失

X線：

大量積氣肺萎陷縱隔向健側(cè)移位

第31頁/共136頁第32頁/共136頁急救處理要點：立即變開放為閉合院內(nèi)進(jìn)一步處理：給氧、補充血容量、抗休克清創(chuàng)、縫合創(chuàng)口、閉式引流抗生素、疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血

—開胸探查方法：第二肋間鎖中線或第6-8肋腋中線至腋后線之間胸部損傷--氣胸--開放性氣胸第33頁/共136頁胸部損傷--氣胸--開放性氣胸

胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：

1、中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸

2、胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸加重者

3、須使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸

4、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者方法：第二肋間鎖中線

第六或七肋間腋中線至腋后線之間第34頁/共136頁病因：較大肺氣泡的破裂、較深肺裂傷、氣管破裂導(dǎo)致裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣：呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體單向進(jìn)入胸膜腔使壓力不斷升高。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷

縱隔顯著向健側(cè)移位—健肺受壓腔靜脈回流障礙皮下氣腫

胸部損傷--氣胸—張力性氣胸第35頁/共136頁第36頁/共136頁表現(xiàn)：極度呼吸困難、端坐呼吸；煩躁、意識尚失；紫紺、大汗淋漓查體：望：傷側(cè)胸部飽滿觸：氣管向健側(cè)移位；皮下氣腫叩：傷側(cè)胸部扣診鼓音聽：呼吸音消失X線：胸腔嚴(yán)重積氣表現(xiàn)；肺完全萎陷；縱隔移位胸部損傷--氣胸—張力性氣胸急救處理：原則：立即排氣方法：針頭排氣、帶指套排氣。進(jìn)一步處理：閉式引流抗生素預(yù)防感染氣胸胸腔閉式引流拔管指征：漏氣停止24小時；肺已復(fù)張第37頁/共136頁第四節(jié)血胸（Hemothorax）

定義：胸膜腔積血。積血來源：胸壁血管、肺、心臟及大血管病理生理：胸腔血液積聚壓力增高肺萎陷和縱隔移位血胸演變過程：肺、膈活動—去纖維蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—機化性血胸或膿胸胸部損傷--血胸第38頁/共136頁第39頁/共136頁小量血胸——0.5L大量血胸——0.5～1.0L大量血胸——≧1L

胸部損傷--血胸第40頁/共136頁胸部損傷--血胸進(jìn)行性血胸的判定：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)擴(kuò)容治療，血壓仍不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200ml.持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)性行降低，引流胸腔血的血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相相接近，且迅速凝固第41頁/共136頁血胸并發(fā)感染①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)混濁或絮狀物③紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)到100：1④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部損傷--血胸第42頁/共136頁胸部損傷--血胸治療：非進(jìn)行性血胸：胸穿、閉式引流進(jìn)行性血胸：輸血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除積血及血塊第43頁/共136頁第五節(jié)

創(chuàng)傷性窒息定義：鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時—聲門緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流—末梢毛細(xì)血管過度充盈擴(kuò)張并破裂出血。

表現(xiàn)：皮膚紫癍黏膜淤斑或出血視力障礙聽力障礙腦內(nèi)出血和水腫第44頁/共136頁治療：觀察經(jīng)過對癥治療預(yù)后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長短和有無并發(fā)癥。第45頁/共136頁第六節(jié)肺暴震傷定義：暴炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應(yīng)—肺間質(zhì)水腫—通氣血流比值失衡和低氧血癥。血胸或氣胸氣體進(jìn)入肺循環(huán)、腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞—可立即死亡。表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促；呼吸衰竭；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。

體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。X線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、大片密度增高影。

治療：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。應(yīng)用抗生素；給氧；呼吸機治療.第46頁/共136頁第七節(jié)心臟損傷心臟挫傷心臟破裂室間隔穿破瓣膜、鍵索、乳頭肌損傷第47頁/共136頁第八節(jié)胸腹聯(lián)合傷第48頁/共136頁漏斗胸漏斗胸（pectusexcavatum，PE）是兒童時期最為常見的胸壁畸形之一。表現(xiàn)為部分胸骨、肋軟骨及肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形，多自第3肋軟骨開始到第7肋軟骨，向內(nèi)凹陷變形，一般在劍突的上方凹陷最深，有時胸骨偏向一側(cè)。第49頁/共136頁漏斗指數(shù)笠置康指數(shù)（漏斗指數(shù)）FI=（a×b×c）÷（A×B×C）a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.2第50頁/共136頁癥狀由于凹陷的胸壁對心肺造成擠壓，氣體交換受限，肺內(nèi)易發(fā)生分泌物滯留，故常發(fā)生上呼吸道感染，有時活動后出現(xiàn)心慌氣短。食量少，消瘦。大多數(shù)的漏斗胸患者體型瘦長，最為常見的是胸骨下3/4出現(xiàn)對稱性或非對稱性的凹陷，絕大多數(shù)伴有：前胸凹、后背弓、雙肩收、腹膨隆的表現(xiàn)。第51頁/共136頁治療胸骨抬舉術(shù)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)NUSS手術(shù)第52頁/共136頁非特異性肋軟骨炎非特異性肋軟骨炎是肋軟骨的非化膿性炎癥，1921年由Tietze首先報道，故又稱為Tietze病。青壯年，女性較男性多見。主要表現(xiàn)為單根或多根肋軟骨腫大、凸起，多見于一側(cè)第2～4肋軟骨，少數(shù)病例為雙側(cè)，偶可發(fā)生于肋弓。第53頁/共136頁癥狀增大的肋軟骨部疼痛，有時較為劇烈，咳嗽、上肢活動時可加重，局部有壓痛，但局部皮膚及皮下組織正常。多數(shù)病人疼痛可在2～3個月后逐漸緩解，但可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)病人可遷延數(shù)月或數(shù)年。第54頁/共136頁治療治療的目的主要是緩解疼痛：鎮(zhèn)靜止痛，1%鹽酸普魯卡因加潑尼松局部痛點封閉。對局部腫大明顯、疼痛較重而長時間不緩解，不能排除肋軟骨腫瘤者，可將增大的肋軟骨切除，但廣泛肋軟骨炎不宜施行。第55頁/共136頁胸壁結(jié)核

指胸部軟組織/肋骨/肋軟骨及胸骨發(fā)生的結(jié)核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核.以青少年和年老體弱者多見。近年來，發(fā)病率有上升趨勢。第56頁/共136頁病因/病理：結(jié)核菌侵入途徑：1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結(jié)2肺或胸膜結(jié)核直接侵入胸壁組織，3血液途徑，引起結(jié)核性骨髓炎

各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨質(zhì)破壞第57頁/共136頁臨床表現(xiàn)/診斷：

結(jié)核中毒癥狀。寒性膿腫。經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍?？梢娔撘?，內(nèi)含干酪樣壞死物質(zhì)。部分患者繼發(fā)混合感染。

根據(jù)有結(jié)核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質(zhì)，可明確診斷。第58頁/共136頁治療：抗癆治療

穿刺抽液病灶清除，一定要徹底，以免復(fù)發(fā)。持續(xù)抗癆治療一年左右。第59頁/共136頁胸壁腫瘤胸壁腫瘤是指發(fā)生在胸廓深層組織的腫瘤，包括骨骼、骨膜、肌肉、血管、神經(jīng)等組織的腫瘤，但不包括皮膚、皮下組織及乳腺腫瘤。胸壁腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性腫瘤又分為良性及惡性兩種。原發(fā)性良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、骨纖維瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤及骨囊腫等；原發(fā)性惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、骨軟骨肉瘤及惡性骨巨細(xì)胞瘤為多見。繼發(fā)性胸壁腫瘤幾乎都是由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛，但局部腫塊多不明顯，主要為轉(zhuǎn)移癌。第60頁/共136頁特點胸壁腫瘤的診斷較為容易，但在診斷中應(yīng)盡可能明確腫瘤是起源于胸壁還是胸內(nèi)腫瘤侵犯胸壁，是良性腫瘤還是惡性腫瘤，是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤。病史、癥狀、體檢和腫瘤的特點是胸壁腫瘤的主要診斷依據(jù)。腫瘤生長緩慢、堅硬者多屬良性骨瘤或軟骨瘤；中等硬度的腫瘤，邊界不清，有明顯疼痛和壓痛，表面有血管擴(kuò)張，聽診有血管雜音，或生長速度快，腫瘤直徑超過5cm者，往往是惡性腫瘤的表現(xiàn)；若既往有其他部位惡性腫瘤病史，或同時出現(xiàn)其他部位腫瘤或多個胸壁腫瘤，則應(yīng)考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。第61頁/共136頁第62頁/共136頁治療胸壁腫瘤的主要治療是手術(shù)。手術(shù)原則：①胸壁良性腫瘤可行腫瘤局部切除，但某些具有易復(fù)發(fā)及惡性傾向的良性腫瘤如纖維瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，除切除病變肋骨外，尚應(yīng)切除上下各一正常肋骨。②胸壁惡性腫瘤必須行廣泛的胸壁大塊組織切除，對肋骨的惡性腫瘤應(yīng)包括肌層、病肋及其上下各一根正常肋骨及肋間肌、壁層胸膜整塊組織切除，切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣5cm，并行局部淋巴結(jié)清掃，如腫瘤已侵及肺，應(yīng)同時行肺切除。③胸壁大塊組織缺損必須修補，其目的是閉合胸膜腔及維持胸壁的穩(wěn)定。皮膚及軟組織缺損可用帶蒂肌皮瓣組織填充，骨性缺損可用自身肋骨，也可用不銹鋼絲、鉭合金條等作支撐。目前多主張用人工合成材料，如Marlex網(wǎng)、Prolene網(wǎng)及滌綸網(wǎng)等修補。惡性胸壁腫瘤手術(shù)切除后，應(yīng)聯(lián)合放射治療及化療。第63頁/共136頁

各部位好發(fā)腫瘤（前）上縱隔：胸骨后甲狀腺腫/胸腺瘤/淋巴瘤前縱隔：畸胎瘤和皮樣囊腫中縱隔：心包囊腫后縱隔：支氣管囊腫/神經(jīng)纖維瘤

診斷：胸部x—ray檢查是重要手段。超聲掃描可協(xié)助。治療：一經(jīng)診斷早期手術(shù)。

縱隔腫瘤

第64頁/共136頁第65頁/共136頁輔助檢查:X-線:透視\胸片胸部CT掃描\增強掃描治療:早期發(fā)現(xiàn)\早期手術(shù)治療根據(jù)病理情況再決定放化療第66頁/共136頁

膿胸概論急性膿胸慢性膿胸第67頁/共136頁膿胸——概論定義：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分類：按病理發(fā)展過程分：急性膿胸慢性膿胸按致病菌分：化膿性膿胸結(jié)核性膿胸特異病原性膿胸按波及范圍分：全膿胸局限性膿胸第68頁/共136頁膿胸——病因

致病菌來源：1、肺內(nèi)感染灶

2、胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器感染灶

3、身體其他部位感染病灶進(jìn)入胸膜腔途徑：1、直接侵入或破入胸膜腔

2、淋巴途徑

3、血源性播散第69頁/共136頁膿胸概論——病理病理：感染—胸膜滲出—大量胸水—早期稀薄呈漿液性（含有白細(xì)胞和纖維蛋白）—膿性（膿細(xì)胞和纖維蛋白增多）

纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面—機化肺膨脹受限。

——毛細(xì)血管和炎性細(xì)胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化—纖維板形成第70頁/共136頁急性膿胸——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：

1、高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力

2、白細(xì)胞增高

3、積膿多可有胸悶、咳漱、咳痰

4、體檢：望：胸廓飽滿觸：語音弱扣：濁音聽：呼吸音弱或消失

5、重者可有發(fā)紺或休克

6、放射線檢查：胸腔內(nèi)變化有積液征象或肺內(nèi)變化

7、胸膜腔穿刺可有膿性液體第71頁/共136頁急性膿胸——治療

原則：1、根據(jù)致病菌，選敏感有效藥物。

2、徹底排膿，促使肺早日復(fù)張。

3、控制原發(fā)感染，全身支持治療。排膿方法：

1、及早反復(fù)胸腔穿刺排膿和注藥

2、胸腔閉式引流

3、胸腔擴(kuò)清和纖維膜剝脫術(shù)閉式引流方法：1、肋間插管法

2、肋床插管法第72頁/共136頁慢性膿胸——病因1、急性膿胸就診過遲、未及時治療。2、急性膿胸處理不當(dāng)，排膿不暢。3、胸腔內(nèi)有異物存在。4、有支氣管或食管瘺處理不及時；原發(fā)病灶的致病菌反復(fù)不斷傳入感染。5、有特殊病原菌存在。第73頁/共136頁慢性膿胸——病理臟壁層胸膜纖維板增厚。膿腔壁堅厚，肺不能復(fù)張，膿腔不能縮小。纖維板收縮使肋骨聚攏，肋間變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向患側(cè)移位。呼吸功能受限?？捎需茽钪浮５?4頁/共136頁慢性膿胸——臨床表現(xiàn)長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥。氣促、咳漱、咳膿痰。體檢：放射線：第75頁/共136頁慢性膿胸——治療原則：1、改善全身情況，消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良。

2、消滅致病原因和膿腔。

3、盡力使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。術(shù)式：1、改進(jìn)引流術(shù)。

2、胸膜纖維板剝脫術(shù)。

3、胸廓成型術(shù)。

4、胸膜肺切除術(shù)。第76頁/共136頁第三十章第五節(jié)

肺癌

PulmonaryCarcinoma概述病因解剖病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)防第77頁/共136頁肺癌—概述肺癌大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。肺癌發(fā)病率已為首位。男多于女，3-5：1。發(fā)病年齡40歲以上。第78頁/共136頁肺癌—病因吸煙：污染：長期接觸石棉、金屬、放射性物質(zhì)城市居民比農(nóng)村高人體內(nèi)在因素：免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染基因?qū)W說：P53基因nm23-H1基因等基因的表達(dá)和基因突變與肺癌發(fā)病有關(guān)。第79頁/共136頁肺癌—病因第80頁/共136頁肺癌—病因第81頁/共136頁肺臟解剖肺臟解剖第82頁/共136頁肺臟解剖第83頁/共136頁胸部X光片（正位片）第84頁/共136頁胸部X光片（側(cè)位片）第85頁/共136頁

分布：右肺多于左肺、上葉多于下葉

分型：中央型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管和肺段支氣管以上，位置靠近肺門。周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分.

肺癌—病理第86頁/共136頁第87頁/共136頁肺癌—分類發(fā)病年齡性別起源分型生長轉(zhuǎn)移化療放療鱗癌50%＞50男多大支氣管中心型慢長淋巴早

較敏感

較敏感小細(xì)胞癌較低輕男多大支氣管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常見較小女多小支氣管周圍型慢血行大細(xì)胞癌少見大支氣管低血行第88頁/共136頁肺泡細(xì)胞癌第89頁/共136頁

中心型肺癌

第90頁/共136頁右上葉中心型肺癌

右肺下葉邊緣型肺癌左肺下葉邊緣型肺癌第91頁/共136頁轉(zhuǎn)移：

直接擴(kuò)散：

淋巴轉(zhuǎn)移：

血行轉(zhuǎn)移：肝、骨、腦、腎上腺臨床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀

大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)典形癥狀：刺激性咳嗽

血痰（痰中帶血）無原因的反復(fù)肺感染或肺不張胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。肺癌—病理第92頁/共136頁肺癌—表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：與部位、大小、外侵、壓迫及轉(zhuǎn)移有關(guān)。早期肺癌：特別是周圍型往往無任何癥狀

大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)典形癥狀：刺激性咳嗽

血痰（痰中帶血）無原因的反復(fù)肺感染或肺不張胸悶、哮喘、氣促、發(fā)熱、胸痛。第93頁/共136頁晚期肺癌：壓迫侵犯鄰近器官、組織或轉(zhuǎn)移時征象：

壓迫或侵犯膈神經(jīng)-膈肌麻痹

壓迫或侵犯喉返神經(jīng)-聲帶麻痹

壓迫上腔靜脈-面部、頸部、上肢靜脈怒張

侵犯胸膜-胸腔積液

癌腫侵入縱隔壓迫食管-吞咽困難上葉頂部肺癌（pancost腫瘤）：侵入壓迫胸廓上口的器官或組織。鎖骨下血管、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等。肺癌—表現(xiàn)第94頁/共136頁非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（腫瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)）：骨關(guān)節(jié)病綜合征

cushing綜合征重癥肌無力男性乳腺增大多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛PulmonaryCarcinoma第95頁/共136頁診斷：強調(diào)三早（早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）原則。病史：吸煙史、刺激性咳嗽

X線及CT檢查痰脫落細(xì)胞檢查支氣管鏡檢查縱隔鏡檢查放射性核素肺掃描經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查胸水檢查剖胸探查肺癌—診斷第96頁/共136頁鑒別診斷：肺結(jié)核：結(jié)核球栗粒結(jié)核肺門淋巴結(jié)核肺部炎癥：支氣管肺炎肺膿腫肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤：錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤：肺癌—診斷第97頁/共136頁第98頁/共136頁治療：以手術(shù)為主的放射療法、藥物療法等綜合治療手術(shù)療法目的：徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴節(jié)并盡可能保留健康的肺組織范圍：周圍型肺癌-肺葉切除術(shù)中央型肺癌-肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)，支氣管袖狀切除術(shù)肺癌—治療第99頁/共136頁

手術(shù)禁忌癥：

1、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：腦、骨、肝

2、心肺肝腎功能不全

3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、嚴(yán)重侵犯周圍器官、組織，切除困難者

5、胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移放射療法：小細(xì)胞肺癌敏感、鱗癌次之、腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低,不宜實行放射療法。肺癌—治療第100頁/共136頁不宜放射療法：1、健康情況不佳呈現(xiàn)惡病質(zhì)者2、高度肺氣腫放射后引起呼吸功能代償不全者3、全身或胸腔、肺廣泛轉(zhuǎn)移者4、癌變范圍廣泛，放療后引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全5、癌性空洞或巨大腫瘤藥物治療中醫(yī)中藥治療免疫療法肺癌—治療第101頁/共136頁肺癌—預(yù)防初級預(yù)防：消除或減少對已知同致癌物的環(huán)境暴露。早期診斷和治療癌前或侵襲前病變。藥物預(yù)防：應(yīng)用藥物或其他自然物質(zhì)抑制癌變進(jìn)程。第102頁/共136頁

支氣管擴(kuò)張的外科治療支氣管擴(kuò)張是一種慢性化膿性疾病.長期反復(fù)呼吸道感染和支氣管阻塞,引起支氣管壁感染,管壁肌肉和彈力組織破壞，代以纖維結(jié)締組織，致使支氣管壁僵化管腔擴(kuò)大。屬病理性改變而不可修復(fù)。故切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴(kuò)張的有效方法。第103頁/共136頁臨床表現(xiàn)：反復(fù)肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，膿痰，咯血，可并發(fā)大咯血。診斷依據(jù)主要是支氣管造影。分類：柱狀/囊狀/混合型

第104頁/共136頁手術(shù)適應(yīng)癥：一般情況/體質(zhì)良，重要臟器功能良。

1單葉病變單葉切除

2跨葉病變，雙葉或葉加段切除3單側(cè)全肺切除4雙肺有病變，同期或分期肺葉切除5大咯血病人，藥物治療無效，若明確部位，行急診肺葉切除術(shù)。第105頁/共136頁禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未有效控制。術(shù)前準(zhǔn)備：控制感染。碘油造影。心肺功能評價及培養(yǎng)/鍛煉。改善全身狀況。第106頁/共136頁肺結(jié)核的外科治療包括切除治療和萎陷治療

第107頁/共136頁切除治療適應(yīng)癥；1空洞型肺結(jié)核，壁厚大于3毫米/反復(fù)感染/內(nèi)科治療無效。2合并支氣管狹窄及支氣管擴(kuò)張。3結(jié)核球直徑大于2厘米。4毀損肺5反復(fù)大咯血6合并結(jié)核性膿胸7與肺癌并存，或形成瘢痕癌第108頁/共136頁禁忌癥：結(jié)核活動期，合并其他臟器結(jié)核，身體條件差。并發(fā)癥：1膿胸

2支氣管胸膜瘺3結(jié)核播散預(yù)防：1術(shù)前有效抗癆治療3-6個月，加強支持治療。2正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機。3嚴(yán)格無菌操作和提高手術(shù)技術(shù)水平。4保證引流通暢，余肺膨脹良。5術(shù)后加強抗感染和抗癆治療。萎陷治療：一次或分次行胸廓改形術(shù)

第109頁/共136頁食管癌

EsophagealCarcinoma概述流行病學(xué)及病因?qū)W解剖及病理診斷鑒別診斷預(yù)防治療第110頁/共136頁食管癌—概述是一種常見的惡性消化道腫瘤全世界每年有30萬人死于食管癌中國每年死亡15人左右中國是高發(fā)區(qū)男多于女發(fā)病大多40歲以上第111頁/共136頁食管癌—流行病學(xué)及病因?qū)W流行病學(xué):在因消化道腫瘤而死亡中食管癌僅次于胃癌居第二位世界上以亞、非、拉地區(qū)的一些黑種和黃種人居多國內(nèi)以河南、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽流調(diào)顯示人群分布與以下幾個因素有關(guān)：年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有關(guān)。第112頁/共136頁食管癌—流行病學(xué)及病因?qū)W病因?qū)W：不清，有待繼續(xù)研究?；瘜W(xué)因素：亞硝胺生物學(xué)因素：真菌微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒維生素缺乏：A、B2、C不良飲食生活習(xí)慣：食過熱、過硬食物、口腔不潔不良嗜好：吸煙、飲酒、遺傳易感性：第113頁/共136頁食管癌—解剖解剖位置：分段：第114頁/共136頁食管癌—解剖第115頁/共136頁