心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)

心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)第1頁(yè)/共45頁(yè)心臟外科術(shù)后監(jiān)護(hù)ICU專題培訓(xùn)第2頁(yè)/共45頁(yè)體外循環(huán)(CPB)體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時(shí)替代人的心臟和肺臟的工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。其裝置包括人工心，人工肺，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人工心臟裝置或體外循環(huán)裝置。第3頁(yè)/共45頁(yè)ＣＰＢ的應(yīng)用第4頁(yè)/共45頁(yè)CPB實(shí)施管道預(yù)充抗凝與止血ＣＰＢ的灌注方法第5頁(yè)/共45頁(yè)對(duì)大腦的影響CPB對(duì)機(jī)體的影響意識(shí)狀態(tài)（不清醒或延遲清醒，清醒后又昏迷）情感方面變化，記憶力障礙，定向力障礙，譫妄、失眠、興奮、抑郁、噩夢(mèng)等第6頁(yè)/共45頁(yè)對(duì)心臟的影響CPB對(duì)機(jī)體的影響低心排綜合征（ＢＰ↓、末梢涼、尿量少）嚴(yán)重的心律失常第7頁(yè)/共45頁(yè)CPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)肺的影響氧分壓低氧飽和度下降第8頁(yè)/共45頁(yè)CPB對(duì)機(jī)體的影響對(duì)腎臟的影響少尿血尿素氮肌酐濃度升高第9頁(yè)/共45頁(yè)心臟術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)出凝血狀況監(jiān)測(cè)與處理藥物使用與監(jiān)測(cè)感染監(jiān)測(cè)與處理心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理第10頁(yè)/共45頁(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)意識(shí)水平評(píng)估ＧＣＳ評(píng)分語(yǔ)言刺激、疼痛刺激、睜眼反應(yīng)第11頁(yè)/共45頁(yè)Glasgow昏迷量表1無(wú)運(yùn)動(dòng)2刺痛時(shí)肢體伸直1不能言語(yǔ)3刺痛時(shí)肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時(shí)躲避3答非所問(wèn)2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯(cuò)誤3呼喚睜眼6按吩咐動(dòng)作5回答準(zhǔn)確4自動(dòng)睜眼計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3第12頁(yè)/共45頁(yè)循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)觀察心率和心律改變護(hù)士具備識(shí)別和分析異常心電圖的能力第13頁(yè)/共45頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)BP：NIBP；動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓MAP：是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。

MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)第14頁(yè)/共45頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)CVP（１）判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無(wú)誤。（２）傳感器與第4肋間右心房水平。（３）確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。（４）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。第15頁(yè)/共45頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管：

隨時(shí)測(cè)量CVP、RAPRVP、PAWP、PCWP通過(guò)熱稀釋法測(cè)量CO、LA成人用10ml室溫鹽水小兒用0.15ml/kg室溫鹽水第16頁(yè)/共45頁(yè)循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)觀察尿量監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量術(shù)后早期尿色清亮血紅蛋白尿（濃茶色）－利尿、堿化尿液

血紅蛋白尿（濃紅茶色或醬油色）第17頁(yè)/共45頁(yè)肛溫和四肢末梢溫度循環(huán)經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)中心溫度與末梢溫度差＞60C（末梢循環(huán)不良）給予四肢保暖肛溫升至38.50C以上給予降溫第18頁(yè)/共45頁(yè)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)判斷缺氧呼吸功能監(jiān)測(cè)的同時(shí)應(yīng)將循環(huán)系統(tǒng)一并考慮SaO2(第5生命體征):監(jiān)測(cè)中應(yīng)排除影響因素

口唇、甲床、耳垂、顏面皮膚、術(shù)野出血顏色第19頁(yè)/共45頁(yè)雙肺聽診呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)氣管插管病人聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱有無(wú)痰鳴及管樣呼吸音第20頁(yè)/共45頁(yè)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂粑到y(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

PaO2:反映氧經(jīng)肺泡膜彌散到血管內(nèi)的程度PaCO2:反映通氣狀況，↑檢查氣道痙攣或痰液阻塞

以上指標(biāo)反復(fù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以便了解肺功能和判斷治療效果，術(shù)后插管病人每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庖淮?，拔管后?小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。AB和SB：AB>SB:呼酸；AB<SB:呼堿第21頁(yè)/共45頁(yè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)低血鉀T波低平，ST段壓低，各種心律失常補(bǔ)鉀=（正常血鉀值—測(cè)得血鉀值）×０.3體重(Kg)術(shù)后血鉀值不小于４mmol/L第22頁(yè)/共45頁(yè)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)高血鉀

T波高聳，雙凹波峰，QRS波寬大，ST段壓低停止補(bǔ)鉀，糾正酸中毒靜脈注射葡萄糖胰島素注射液，利尿第23頁(yè)/共45頁(yè)第24頁(yè)/共45頁(yè)低血鈣電解質(zhì)監(jiān)測(cè)

Q-T間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯BP↓，肌肉抽搐靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣第25頁(yè)/共45頁(yè)創(chuàng)面與胸腔引流出血情況ACT監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度（瓣膜置換術(shù)后）依照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比率對(duì)藥物用量調(diào)整出凝血狀況監(jiān)測(cè)與處理第26頁(yè)/共45頁(yè)鎮(zhèn)靜劑血管活性藥物激素類藥物藥物使用與監(jiān)測(cè)不能拔管的病人充分鎮(zhèn)靜，注意掌握劑量，用藥后觀察呼吸變化情況，芬太尼只用于使用呼吸機(jī)病人無(wú)間斷微量注入，標(biāo)識(shí)清晰根據(jù)心率血壓調(diào)整速度術(shù)后3天給糖皮質(zhì)激素（地塞米松）第27頁(yè)/共45頁(yè)心臟術(shù)后病人是院內(nèi)感染的易感人群皮質(zhì)激素應(yīng)用，各種侵入性導(dǎo)管使用無(wú)菌操作、洗手、盡早拔除侵入性導(dǎo)管體溫升高，做血培養(yǎng)，痰培養(yǎng)，導(dǎo)管培養(yǎng)以助診斷。感染監(jiān)測(cè)與處理第28頁(yè)/共45頁(yè)術(shù)后出血

觀察：術(shù)后4-5小時(shí)出血仍較多，≥2ml/(h·kg)

結(jié)合生命體征，HR↑、BP↓、Hb↓

護(hù)理：出血多，給予止血合劑（纖維蛋白原、止血藥、鈣劑）；肝素反跳給予魚精蛋白；活動(dòng)性出血，開胸探查心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理第29頁(yè)/共45頁(yè)心包填塞心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理觀察：引流量↑，伴血塊，BP↓、HR↑

CVP↑，頸靜脈怒張，尿量↓，心跳驟停。X線示：縱隔增寬、心影增大。

遲發(fā)性心包填塞，早期恢復(fù)順利，數(shù)天后氣急胸悶并合并上述癥狀第30頁(yè)/共45頁(yè)

護(hù)理：保持胸腔引流通暢心包穿刺或開胸清理血塊心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理第31頁(yè)/共45頁(yè)心律失常心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理

觀察：胸悶結(jié)合心電圖處理方法：①竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品（BP低）異丙腎（BP高）②竇性心動(dòng)過(guò)速：去除誘因，洋地黃、β-受體阻滯劑

③房顫：充分供氧，靜脈推注可達(dá)龍

④室上速：靜脈注射異搏定

⑤室性早搏：利多卡因首選靜注后，改維持量第32頁(yè)/共45頁(yè)低心排綜合征心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理

觀察：煩躁不安、肢體濕冷、脈細(xì)數(shù)、BP↓、CVP↑

尿量↓處理方法：密切觀察病情，分析原因，及時(shí)糾正。對(duì)心內(nèi)畸形糾治不滿意者應(yīng)做第二次手術(shù)第33頁(yè)/共45頁(yè)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理

觀察：持續(xù)低血氧、呼吸加快、呼吸困難煩躁不安大汗淋漓護(hù)理方法：加強(qiáng)氧療和呼吸道管理，及時(shí)排痰限制補(bǔ)液速度和量。急性呼衰立即給予半臥位，強(qiáng)心利尿鎮(zhèn)靜，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

第34頁(yè)/共45頁(yè)心臟術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與處理急性腎功能不全

觀察：尿量↓、水腫、高鉀血癥

Cr↑、BUN↑

護(hù)理：祛除和減少腎臟損害因素，術(shù)后保證腎灌注，血紅蛋白尿要堿化尿液，利尿，

急性腎衰，盡早透析第35頁(yè)/共45頁(yè)心理護(hù)理：術(shù)前訪視，心臟病人特殊心理根據(jù)病人心功能狀態(tài)制定護(hù)理計(jì)劃改善心功能（運(yùn)動(dòng)、飲食、休息）預(yù)防感冒和呼吸道感染飲食和營(yíng)養(yǎng)支持：制定食譜、記錄飲食情況，保證熱量攝入，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療心臟術(shù)前護(hù)理第36頁(yè)/共45頁(yè)嚴(yán)密觀察生命體征心臟術(shù)后護(hù)理意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)情況，尤其注意左心房血栓病人，囑其活動(dòng)手指腳趾，有無(wú)血栓征象。心律失常先排除誘因，遵醫(yī)囑給藥后觀察心律變化，注意保護(hù)血管，床旁備除顫器，病人常規(guī)心外膜安裝起搏導(dǎo)線，出現(xiàn)室顫及時(shí)處理。心率快、血壓下降首先考慮出血，綜合考慮血容量問(wèn)題，擠壓心包引流管，聽心音，鑒別心包填塞。第37頁(yè)/共45頁(yè)加強(qiáng)呼吸道管理心臟術(shù)后護(hù)理妥善固定氣管插管：清醒后４－６小時(shí)拔除氣管插管合理調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：肺動(dòng)脈高壓，使之輕度呼堿利于肺動(dòng)脈擴(kuò)張加強(qiáng)氣道濕化：充分濕化，氣管痙攣用愛(ài)全樂(lè)和萬(wàn)托林解除痙攣第38頁(yè)/共45頁(yè)加強(qiáng)呼吸道管理心臟術(shù)后護(hù)理保持呼吸道通暢：清理分泌物，吸痰前后準(zhǔn)確聽診肺部體療：翻身、扣背、胸部震顫，深呼吸，咳痰訓(xùn)練第39頁(yè)/共45頁(yè)出入量管理心臟術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格限制輸液速度和量：早期１ml/(kg·h)速度輸入血管活性藥輸入要點(diǎn)：不與常規(guī)藥共用一個(gè)通道，更換藥液迅速，最好用雙泵法，更換藥液時(shí)關(guān)閉三通，避免藥液返流。記錄尿量：尿量﹥１ml/(kg·h)，注意水電平衡，少尿時(shí)先檢查引流裝置，無(wú)阻塞后再利尿。第40頁(yè)/共45頁(yè)心包、縱隔、胸腔引流管護(hù)理心臟術(shù)后護(hù)理擠壓：15-30分鐘擠壓一次記錄：術(shù)后３－４小時(shí),10歲以下兒童引流量﹥50ml/h,成人﹥

200ml/h,引流液鮮紅伴血塊,病人BP↓HR↑,躁動(dòng),考慮活動(dòng)性出血第41頁(yè)/共45頁(yè)防壓瘡、防栓塞心臟術(shù)后護(hù)理壓瘡以“防”為主：水膠體敷料冠脈搭橋術(shù)（CABG）后下肢穿外科彈力襪第42頁(yè)/共45頁(yè)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，