妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥的護(hù)理

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥的護(hù)理第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義：

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥又稱ICP,是妊娠中、晚期特發(fā)疾病。臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和病理上肝膽淤積為特征，主要危及胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率升高。

ICP的發(fā)病率為0.8%-12.0%，并且有明顯的地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高，而我國重慶上海等地ICP發(fā)病率有上升趨勢。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3

病史：

孕婦任華容，女，30歲，漢族，個體戶，小學(xué)文化，住院號為907735，因孕G3P133+3周，皮膚瘙癢半個月于2013年4月27日11：16入院?；颊呷胛以呵鞍朐聼o明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療一周，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肝功能檢查示：谷草轉(zhuǎn)氨酶113u/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶125u/L,總膽汁酸51.5umol/L.門診以①孕G3P133+3周宮內(nèi)孕活胎待產(chǎn)，②重度肝內(nèi)膽汁淤積癥收入我科。

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入院時T36.5℃，P80C次/分，R20次/分，BP94/60mmHg,無宮縮，皮膚黏膜無黃染、皮疹，腹部有輕微抓痕。?？茩z查:宮高32cm,腹圍91cm,胎心音136次分，無宮縮，縱產(chǎn)式，未入盆。B超提示單胎、活胎、頭位、臍帶繞頸兩圈，遵醫(yī)囑Q4h聽胎心，吸氧3L/分30分Bid，口服熊去氧膽酸片250mgtid，舒喘靈4.8mgtid,肌肉注射地塞米松10mgQd，靜脈滴5%GS500mL+腺苷蛋氨酸1g以60滴每分輸入，并教會孕婦自數(shù)胎動。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四5入院后第19天(5月15日)晚11時孕婦突然發(fā)生胎膜早破，并伴有羊水三度糞染，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5月16日0時42分剖出一女活嬰，新生兒出生一分鐘評9分，體重2800g,因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療。術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，給予靜滴縮宮素，肌肉注射益母草收縮子宮，頭孢硫脒消炎等治療。手術(shù)24小時后停尿管，并自解小便，術(shù)后第3天自解大便，切口愈合好于5月20日順利出院。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四6

ICP的病因：

ICP的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高女性激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。

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雌激素與ICP：ICP多發(fā)生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠ICP發(fā)病率是單胎妊娠的5—6倍；ICP多發(fā)生在孕期，產(chǎn)后立即消失，實(shí)驗(yàn)室研究證明ICP孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，而且雌、孕激素的合成是正常的，這說明雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代謝異常及妊娠期肝臟對生理性增加的雌激素敏感性過高引起。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四8

遺傳與環(huán)境因素：遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有ICP病史的婦女中，ICP發(fā)生率明顯增加，而流行病學(xué)研究提示，冬季高于夏季，并且有明顯的種族和地域差異，從而表明ICP的發(fā)生于遺傳、環(huán)境因素有一定關(guān)系。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

對母兒的危害1、對孕婦的影響：ICP患者脂溶性維生素k的吸收減少，致使凝血功能異常，也可發(fā)生糖、脂代謝混亂。2、對胎兒、新生兒的影響：由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高?？砂l(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或孕期羊水胎糞污染。此外，尚有胎兒生長受限，妊娠晚期不能預(yù)測的胎兒突然死亡，新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四10

ICP的病理變化：

1、肝臟：肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)可見膽汁淤積及單栓形成。電鏡下結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。2、胎盤:滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙縮小，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積。

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通過上面的講述我們知道了病因、對母兒的危害及病理變化下面談?wù)処CP的臨床表現(xiàn)：1、瘙癢：皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，約80%患者30周以后出現(xiàn)，個別出現(xiàn)較早，一般始于手掌、腳掌、逐漸延及小腿、大腿、上肢，前胸及腹部，甚至發(fā)展到顏面部瘙癢，表現(xiàn)程度不一，日間輕，夜間加重，甚至全身嚴(yán)重瘙癢，無法入睡，分娩數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)瘙癢癥狀消失。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四122、黃疸：20%—50%患者在瘙癢發(fā)生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，黃疸程度一般較輕，或僅有鞏膜黃染，同時伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩數(shù)日后消失。ICP孕婦有無黃疸和胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者的新生兒窒息和圍生兒死亡率顯著增加。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四133、其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕，少數(shù)患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四14

治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的藥物主要有：1.熊去氧膽酸：熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤癥已得到廣泛的認(rèn)可，可改善瘙癢癥狀及肝功能等生物化學(xué)指標(biāo)，并延長孕周。2.腺苷蛋氨酸：通過甲基化作用滅活雌激素，對抗雌激素引起的膽汁淤積，還可保護(hù)肝細(xì)胞，長期大量使用無明顯不良反應(yīng)，妊娠期使用安全。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四15

這位孕婦入院時33周多，離預(yù)產(chǎn)期還早，所以我們進(jìn)行了保肝和降膽汁酸等一系列治療半個多月后，皮膚瘙癢癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)氨酶在逐漸下降，膽汁酸也恢復(fù)接近正常水平，胎心胎動正常。

第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四在產(chǎn)前存在哪些可能的診斷和合作性問題呢？1.皮膚完整性受損：與瘙癢抓傷有關(guān)。2.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身皮膚瘙癢有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識4.胎死宮內(nèi)：與肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤鈣化缺氧有關(guān)第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四17

針對存在的這些護(hù)理問題，我們怎樣實(shí)施護(hù)理措施呢？1、心理護(hù)理

焦慮：焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題,因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚瘙癢，皮膚瘙癢一般出現(xiàn)在孕中晚期，經(jīng)常性地干擾孕婦睡眠，使之產(chǎn)生焦慮?？梢赃呑鲞吔忉尮ぷ?，告知孕婦皮膚瘙癢的原因和治療方法，講明此癥狀在產(chǎn)后一周會消失，可以通過藥物和物理治療減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四18

自責(zé)自悲：由于ICP患者妊娠期實(shí)驗(yàn)報(bào)告出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，許多孕婦會自責(zé)是自己飲食不當(dāng)，并擔(dān)心自己是否有肝臟疾病，也擔(dān)心是否會傳染給下一代或親友。有些更會產(chǎn)生自悲心理，此時需要護(hù)士運(yùn)用豐富的理論知識向患者做好解釋工作，告知該病是妊娠期肝臟損傷，并無傳染性，消除不必要的自責(zé)和自悲，同時告訴患者生產(chǎn)后自然會緩解，增強(qiáng)患者的自信心。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四19

緊張擔(dān)憂：由于ICP早產(chǎn)的發(fā)生率高，產(chǎn)時出現(xiàn)羊水渾濁的發(fā)生率也高，孕婦極易由于擔(dān)心胎兒的健康而產(chǎn)生緊張,擔(dān)憂的心理，護(hù)士應(yīng)針對性地向孕婦介紹成功病例，幫助其正確認(rèn)識和對待自己的妊娠。同時取得家屬的配合，給予精神上的慰藉，指導(dǎo)并協(xié)助孕婦掌握放松療法，多聽音樂、看書，分散注意力，保持，良好的心態(tài),使孕婦降低緊張度，減輕擔(dān)憂情緒，最終達(dá)到良好的效果。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四203.皮膚護(hù)理：ICP孕婦因膽道分泌功能減退，膽紅素升高，刺激皮膚而引起全身皮膚瘙癢，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲，忌用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚，皮膚瘙癢用爐井石洗劑涂擦。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四21

2、飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng)，孕期注意休息，飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、水果和魚類等，保證足夠的營養(yǎng)。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四22

4.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確用藥，講解藥物的作用和可能出現(xiàn)的副作用，取得病人合作。

第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四235.母嬰監(jiān)護(hù)由于ICP會造成早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以目前認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，適時終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。ICP孕婦的胎兒在宮內(nèi)的變化往往十分突然，所以要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。孕婦入院后，我們督促孕婦注意休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤的血流量，改善胎兒宮內(nèi)缺氧的癥狀，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動，協(xié)助孕婦完成胎兒監(jiān)護(hù)、B超和生物物理五項(xiàng)指標(biāo)檢測，了解胎盤功能變化情況，密切注意胎兒情況，同時監(jiān)測患者膽汁酸濃度變化，一旦異常升高迅速配合醫(yī)生終止妊娠，防止胎死宮內(nèi)。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四24

通過上述護(hù)理措施的落實(shí)，孕婦皮膚瘙癢癥狀減輕，一周后復(fù)查肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶63u/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶74u/L,總膽汁酸28.7umoL/L,較入院時明顯減輕，入院15天孕婦突然發(fā)生胎膜早破，并伴有羊水三度糞染，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，于5月16日0時42分剖出一女活嬰，新生兒出生一分鐘評9分，因早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒科治療。產(chǎn)婦術(shù)畢回病房，切口敷料干燥，包扎好，子宮收縮好，質(zhì)硬，宮底平臍，陰道流血少，保留導(dǎo)尿引流出淡黃色尿液，持續(xù)心電監(jiān)測24小時。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四25

產(chǎn)后存在哪些護(hù)理問題？

1、出血的危險(xiǎn)—與凝血機(jī)制障礙，子宮收縮乏力等有關(guān)；2、舒適改變—與腹部切口疼痛有關(guān)；3、母乳喂養(yǎng)中斷—與母兒分離有關(guān)。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四26

根據(jù)上述存在的護(hù)理問題我們應(yīng)該實(shí)施哪些護(hù)理措施？1、協(xié)助產(chǎn)婦取舒適臥位，保持床單元整潔、舒適、做好口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、會陰部清潔護(hù)理；2、觀察陰道流血量和子宮收縮情況，按摩宮底，促進(jìn)子宮收縮；3、遵醫(yī)囑用宮縮劑和止血藥，避免產(chǎn)后出血；4、觀察膀胱排空情況，放尿潴留響子宮收縮。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四27

5、教會產(chǎn)婦及家屬正確的擠奶方法，樹立母乳喂養(yǎng)的信心。6、囑進(jìn)食低鹽、高蛋白、富含維生素高熱量飲食，保證充足的睡眠，保證乳汁的分泌；7、注意母親需保持心情愉快。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

通過以上護(hù)理措施的實(shí)施，該病人術(shù)后子宮收縮好，陰道流血少，乳汁通