住院患者安全風險評估觀察即防范護理措施

案例討論案例一5月某個夜班，護士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正聽著手機的音樂吃著東西，家屬睡在陪護椅上已睡著。護士告知患者及家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護士臺。約半小時后聽到病房內(nèi)砰的一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側顳部滲血，頭皮擦傷。問：患者發(fā)生了什么護理問題？墜 床第一頁，共43頁。案例討論案例二患者女性

84歲，結腸惡性腫瘤根治術后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑對癥治療，絕對臥床。下午三點護士發(fā)現(xiàn)患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。五點再次出現(xiàn)病情變化轉ICU治療，當時尾骶部5*8cm

I度壓瘡，顏色深紅。責任護士再行壓瘡評分并上報。問：患者發(fā)生了什么護理問題？壓 瘡第二頁，共43頁。案例討論案例三8月某日18:00當班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情況均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感，故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。問：患者發(fā)生了什么護理問題？非計劃拔管第三頁，共43頁?；颊甙踩c護理風險患者安全管理是指護理過程中采取必要措施，避免、預防患者的不良后果的發(fā)生，包括預防偏差、錯誤和意外護理風險是指院內(nèi)患者的護理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自殺等意外事件第四頁，共43頁。預防患者風險對護理人員的要求正確評估，預見患者將要發(fā)生的變化如案例一 跌倒、墜床敏銳觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化引起的癥狀和潛在風險如案例二 壓瘡能及時報告和提供有效的護理措施如案例三 非計劃拔管確定護理問題，保證護理的連續(xù)性第五頁，共43頁。培訓目的明確患者風險所在掌握風險評估的方法提高風險防范的能力有效回避意外事件風險為患者提供安全、有序、優(yōu)質的護理第六頁，共43頁。住院期間的常見風險可能造成的傷害：腦出血、骨折、不同程度的創(chuàng)傷、原來的疾病延緩恢復??甚至造成生命危險第七頁，共43頁。預防跌倒第一步 評估—跌倒危險因素評估“什么樣的病人有跌倒風險？”確認該患者是否為跌倒高風險人群第二步 評定—跌倒危險評估量表“跌倒風險有多大？”辨識導致跌倒的風險因子第三步 介入措施—預防跌倒的護理措施“如何預防跌倒？”制定適合個人的跌倒防范措施第八頁，共43頁。1.年齡大于75歲的患者3.貧血或血壓不穩(wěn)定者4.意識障礙、失去定向感者虛、6.營養(yǎng)不良、弱頭暈7.步態(tài)不穩(wěn)者8.視力、聽力較差、缺少照顧的患者9.服藥降壓藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿藥的患者2.曾有跌倒病史5.肢體功能障礙第九頁，共43頁。預防跌倒—評估Morse跌倒評估量表3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認知狀態(tài)、疾病診斷、使用藥物等六個方面綜合疾病評估工具年齡、意識狀態(tài)、行動能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血糖、助眠藥物、陪護情況等方面第十頁，共43頁。預防跌倒—評定A類B類C類D類E類F類G類H類年齡>75鎮(zhèn)靜安眠類暈厥史依從性差睡眠形態(tài)紊亂激素類陪護不固定跌倒史神志模糊血管活性藥物腹瀉降糖類無陪護不能行走利尿劑尿頻抗過敏類攙扶步態(tài)不穩(wěn)理解能力障礙應用輔助器聽力障礙視力障礙低血鈉肢體殘障低血鉀白蛋白<30g第十一頁，共43頁。重點防護對象1.符合A類中任何一項2.符合BCD類中任何兩項3.符合EFGH中任何三項第十二頁，共43頁。宣教：1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動2.睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護3.患者私人常用物品固定放置，學會呼叫器使用（床邊，廁所）4.用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等方法防止跌倒發(fā)生5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免忽然改變體位引起頭暈預防跌倒—護理措施第十三頁，共43頁。標識

環(huán)境陪護預防跌倒—護理措施第十四頁，共43頁。注意事項跌倒可能發(fā)生在任何時候護理安全告知書動態(tài)評估，及時調整護理措施第十五頁，共43頁。預防墜床第一步 評估—墜床危險因素評估“什么樣的病人有墜床風險？”確認該患者是否為墜床高風險人群第二步 評定—墜床危險評估量表“墜床風險有多大？”辨識導致墜床的風險因子第三步 介入措施—預防墜床的護理措施“如何預防墜床？”制定適合個人的墜床防范措施第十六頁，共43頁。預防墜床—評估墜床高危人群：1、煩躁、精神癥狀明顯2、不配合、依從性差3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位4、使用氣墊床第十七頁，共43頁。預防墜床—評定重點防護對象符合評估尺中任何一項第十八頁，共43頁。宣教1、詳細告知，引起陪護人員重視2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采用保護性約束3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求護士的幫助4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與實施5、加強防范意識，提高護士警惕性預防墜床—護理措施第十九頁，共43頁。標識

環(huán)境呼叫鈴預防墜床—護理措施第二十頁，共43頁。注意事項發(fā)生墜床的多種形式：各種臥位時：如端坐位、半坐臥位意識障礙時：如煩躁、癲癇發(fā)作時生活護理時：翻身拍背、擦身氣墊床應用時防護措施的有效性第二十一頁，共43頁。流程制度第二十二頁，共43頁。預防壓瘡第一步 評估—壓瘡危險因素評估“什么樣的病人有壓瘡風險？”確認該患者是否為壓瘡高風險人群第二步 評定—壓瘡危險評估量表“壓瘡風險有多大？”辨識導致壓瘡的風險因子第三步 介入措施—預防壓瘡的護理措施“如何預防壓瘡？”制定適合個人的壓瘡防范措施第二十三頁，共43頁。發(fā)生壓瘡的危險人群2.癱瘓和意識不清者6.瘦弱及肥胖者5.因醫(yī)療護理措施限制不能活動者3. 水腫及發(fā)熱病人4.營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者1.老年人7.疼痛第二十四頁，共43頁。預防壓瘡—評估壓瘡形成的危險因素常見病人長期臥床或坐輪椅時力學的作用1、

壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時以上，就可引起組織不可逆損害2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當、石膏內(nèi)不平整理或化有因渣屑素等刺激3、剪切力：與體位密切相關。它是由摩擦力和壓力相加而成的4、皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激5、全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素內(nèi)在因素第二十五頁，共43頁。壓瘡易發(fā)部位垂直壓力剪切力摩擦力第二十六頁，共43頁。Braden評估量表第二十七頁，共43頁。預防壓瘡—評定重點防護對象A：評估≥15分的病人B：評估<15分，但危重、各種原因需長期臥床、生活不能自理（含帶入壓瘡）等可能發(fā)生壓瘡的病人第二十八頁，共43頁。更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位床頭抬高勿超過30度預防壓瘡—護理措施避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關健康知識，參與防范第二十九頁，共43頁。預防壓瘡—護理措施標識三角枕氣墊床第三十頁，共43頁。正確判斷壓瘡分期淤血紅潤期炎性浸潤期壞死潰瘍期第三十一頁，共43頁。規(guī)章制度匯編第三十二頁，共43頁。壓瘡預防、監(jiān)控、處理流程第三十三頁，共43頁。非計劃拔管—定義是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導管拔除也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管一旦發(fā)生可能對患者造成損傷延長住院天數(shù)，增加費用，甚至導致死亡第三十四頁，共43頁。預防非計劃拔管第一步 評估—非計劃拔管危險因素評估“什么樣的病人有非計劃拔管風險？”確認該患者是否為高風險人群第二步 評定—非計劃拔管危險評估量表“非計劃拔管風險有多大？”辨識導致拔管的風險因子第三步 介入措施—預防非計劃拔管的護理措施“如何預防非計劃拔管？”制定適合個人的防范措施第三十五頁，共43頁。預防非計劃拔管—評估按導管類型：常規(guī)防護：普通導尿管、氧氣鼻導管、外周靜脈輸液管重點防護: 除以上三類導管外的各類導管第三十六頁，共43頁。預防非計劃拔管—評定非計劃拔管高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的意識障礙躁動高熱生活不能自理依從性差未絕對臥床者第三十七頁，共43頁。預防非計劃拔管—評定非計劃拔管原因分析健康教育不到位管道評估欠缺未落實交接班及巡視制度管道固定不妥、標識不清好發(fā)時間：凌晨、夜間占56.1%其次是交接班時段第三十八頁，共43頁。預防非計劃拔管—護理措施宣教1.加強對病人及家屬各引流管目的、意義、護理知識的宣教2.妥善固定各類導管，預留適宜長度，防止因患者活動導致管道脫落3.加強巡視，注意防止意識不清、躁動、插管不適的患者對各類的拉、拽，保護好病人雙手4.班班交接，關注各類導管連接處是否存在滑脫、打折等問題第三十九頁，共43頁。預防非計劃拔管—護理措施氧氣鼻導管固定：將管路分別繞于耳后，適當拉緊塑料鎖扣于頜下負壓球引流管固定：⑴用粘性敷料將負壓球導管固定于切口處⑵負壓球體用安全別針固定于病衣領或床單處留置導尿管的雙固定：金屬鉤將集尿袋直接固定于床架上，用安全別針在引流管近集尿袋側固定于床側胸引瓶、引流管固定：胸壁內(nèi)放置的乳膠引流管縫合后用