醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)(第七期)

醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第七期

一、2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)管理工作制度二、2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度三、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險防范制度四、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案五、4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法六、4.6.3.1患者手術(shù)知情同意制度與程序

第一頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度一、入院管理制度（一）、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知單，到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)后進(jìn)入相應(yīng)科室。急診危重病人應(yīng)由急診科護(hù)士及醫(yī)師護(hù)送至病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。（二）、危重病人在護(hù)送途中，應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止輸液或用氧中斷，注意外傷病人體位，保證安全。（三）、病區(qū)護(hù)士接診患者后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，應(yīng)立即準(zhǔn)備床位及用物并將病人帶到床前，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。對急診手術(shù)或危重患者，須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。第二頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（四）、將病人安置好后主動熱情向病人介紹有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時協(xié)助病人熟悉環(huán)境，了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等。（五）、病人入院后接診護(hù)士應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。（六）、入院標(biāo)準(zhǔn)：

1、符合本專業(yè)收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)；2、需要進(jìn)一步明確、完善診療；3、其他情況。第三頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度第四頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度二、出院管理制度（一）、患者出院，須經(jīng)主治醫(yī)師同意，由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑錄入住院費(fèi)用及出院帶藥，指導(dǎo)病人到住院收費(fèi)處結(jié)賬。（二）、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無效者，報主治醫(yī)師同意，由病人或家屬在病歷上簽署“自動出院通知書”并簽名，可按“自動出院”處理。第五頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、應(yīng)出院而不愿出院或不按時出院者，應(yīng)做好解釋工作，動員病人按時離院。（四）、患者出院前，由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng)，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。（五）、患者出院時，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認(rèn)真核對清單，發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士聯(lián)系解決。第六頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（六）、責(zé)任護(hù)士主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。（七）、病人床單進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。（八）、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、達(dá)到臨床治愈者；

2、臨床癥狀消失或改善、病情穩(wěn)定者；3、其他情況。第七頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度第八頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度三、轉(zhuǎn)科管理制度（一）、患者因病情需轉(zhuǎn)科治療時，由值班醫(yī)師填寫會診單，護(hù)士按時送至?xí)\科室，當(dāng)會診科室同意轉(zhuǎn)科時，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。（二）、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，停止所有醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士按規(guī)定要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。第九頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士征求患者對本科室的工作意見，并協(xié)助患者整理物品，清點(diǎn)被服，攜帶病歷、X線片、藥物護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室，（四）、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室交接病歷及藥物，待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好患者，雙方在床邊交待患者的病情及治療、護(hù)理情況，檢查各管道是否通暢，皮膚有無壓傷，及時通知有關(guān)醫(yī)師接診后方可離開。第十頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（五）、轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士按照入院服務(wù)制度與流程接診患者。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護(hù)士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。（六）、轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn)：

1、患者住院期間出現(xiàn)其他科室病情或確診為他科疾??；

2、患者所患他科疾病比本科疾病更為嚴(yán)重；3、患者及家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)入其他科室；4、其他情況。第十一頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度四、轉(zhuǎn)院管理制度（一）、遇有疑難或危重病人，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者，由主治醫(yī)師提出，科主任同意，轉(zhuǎn)院前向患者說明情況，填寫病情知情同意書，征得患者同意并簽字后方可轉(zhuǎn)院，科室登記轉(zhuǎn)院患者信息。（二）、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費(fèi)用結(jié)算，有關(guān)手續(xù)與出院相同。第十二頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（三）、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者，應(yīng)暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥患者轉(zhuǎn)院，患者家屬應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題，條件允許時經(jīng)管科室可派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。（四）、轉(zhuǎn)院時由經(jīng)治醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)出，也可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。第十三頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（五）、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的患者，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。（六）、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)：1、患者的病情復(fù)雜、特殊，因本院設(shè)備條件、技術(shù)力量有限，不能處理的患者；

2、本院有能力、技術(shù)、設(shè)備條件進(jìn)行治療，但患者或其家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療者。第十四頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度五、急診留觀患者管理制度（一）、根據(jù)病情需要觀察的病人，可留急診科觀察、治療，觀察時間不超過72小時。（二）、有下例病情可選擇急診留觀:1、暫不能確診，病情又不允許返回者。2、診斷明確短期內(nèi)可治愈者。3、符合入院條件病區(qū)暫無床者。4、其他需要留觀者。（三）、留觀患者，應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，送入急診觀察室。第十五頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（四）、需留觀的患者，醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng)，按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑，及時完成急診留觀病歷。護(hù)士應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生立即進(jìn)行處理。（五）、凡在急診科就診留觀輸液的病人，由急診科醫(yī)師進(jìn)行床頭交接。

（六）、急診科護(hù)士在治療前詳細(xì)了解病情，隨時巡視病房，密切觀察病情變化，并及時向首診醫(yī)生匯報，首診醫(yī)師應(yīng)立即處理。第十六頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（七）、如遇有?？菩暂^強(qiáng)的疾病治療時，應(yīng)根據(jù)情況收住?？疲粲^中請?？茣\。（八）、留觀患者應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。（九）、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室，應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理相關(guān)手續(xù)。第十七頁，共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留

觀服務(wù)管理工作制度（十）、嚴(yán)格執(zhí)行病歷記錄有關(guān)規(guī)定：1、凡收住觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定執(zhí)行2013年版《河北省病歷書寫規(guī)范》。及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。2、急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)、急診留觀病案首頁專有表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。3、留觀病人在6小時內(nèi)完成留觀記錄，因搶救急?；颊撸嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并加以注明。第十八頁，共56頁。

科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度

為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限的情況下，及時為患者解決入院、診療問題，特制定本制度。一、各住院科室應(yīng)將本科室病床使用情況通報至門診部，門（急）診醫(yī)生接到病床使用通報后合理收治病人。二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無空床，所收科室主任及護(hù)士長可以啟用加床方案，對于加床患者，要詳細(xì)告知加床條件，采取自愿原則，取得患者及家屬的諒解，嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。第十九頁，共56頁。

科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度

三、臨床各住院科室可根據(jù)自身醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施配置等情況，加床數(shù)量不超過科室設(shè)置病床數(shù)的15%。各科室在不推諉病人的情況下，為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量，保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。四、各科室對于加床患者要有足夠的重視，準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品，以及監(jiān)護(hù)儀、吸氧瓶等各種必備設(shè)施，嚴(yán)禁在無法達(dá)到診療基本要求的情況下，盲目加床。第二十頁，共56頁。

科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度

五、各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對加床患者及時進(jìn)行診療處置，做好患者的周轉(zhuǎn)工作，及時進(jìn)行床位調(diào)整，保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)。六、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院十五項(xiàng)核心制度，避免醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。七、由于科室醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足患者診療需要時，相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院，并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字，不愿轉(zhuǎn)院者需簽署談話記錄。第二十一頁，共56頁。

科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度

第二十二頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度一、總則1、醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行患者安全相關(guān)制度，認(rèn)真落實(shí)“患者十大安全目標(biāo)”。2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時投入使用。3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。

第二十三頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會診。

第二十四頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度二、加強(qiáng)對下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通：

1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。

5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。

6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。

8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

第二十五頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預(yù)交金不足者。

11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。

12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。

14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。

16、艾滋病患者。

第二十六頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度三、常規(guī)要求1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。

第二十七頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。

5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。6、輸血時必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。7、各醫(yī)技科室接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項(xiàng)目除外）。

8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

第二十八頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。

2、兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。

3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者或家屬盡充分告知義務(wù)。

4、介入治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份介入室保留。5、凡我院新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報，批準(zhǔn)后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。

第二十九頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度五、病歷書寫

嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《2013年版河北省病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

第三十頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度六、收治病人

1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。

4、病人在辦理住院手續(xù)時，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

第三十一頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度七、三級查房及會診：1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。2、對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。3、對于危重病人，必須及時查房和巡視。4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時查房巡視。5、對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織全院會診。6、各科保證對急診的技術(shù)支持。7、急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。

第三十二頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度八、術(shù)前討論

1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

2、禁止以術(shù)前討論代替三級醫(yī)師查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時上臺的術(shù)前討論必要時要通知醫(yī)務(wù)科參加。

第三十三頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度九、病人的知情同意內(nèi)容如下：

1、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及采取的措施。2、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。

3、醫(yī)療費(fèi)用的情況。

4、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)操作的實(shí)施。

5、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。6、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。第三十四頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度7、分娩方式的選擇。

8、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能影響者。

9、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。10、輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。

11、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。

12、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。第三十五頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預(yù)案。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。三、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因。四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

第三十六頁，共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案六、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的病歷內(nèi)容。七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。十、當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費(fèi)用。十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。第三十七頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法

為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《2013年版河北省住院病歷書寫規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》和《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況，制定本辦法。第三十八頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法一、評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量根據(jù)《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價，總分為100分。根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：﹥90分為甲級病歷，﹥80分、≤90分為乙級病歷，≤80為丙級病歷。每一單項(xiàng)否決扣10分。1.病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價:找出病歷中存在的缺陷按評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，環(huán)節(jié)病歷不評定病歷等級。第三十九頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2.病歷的終末質(zhì)量評價：（1）首先按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)23項(xiàng)）。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在兩項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決所列缺陷，為丙級病歷。（2）經(jīng)過篩選無單項(xiàng)否決的病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評分，根據(jù)得分劃分病歷級別。（3）對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，每項(xiàng)扣分分值最高不超過該項(xiàng)目的總分值，不實(shí)行倒扣。第四十頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法二、獎罰措施1、終末病歷（1）終末病歷上交時限管理：

病人出院次日起，4個工作日內(nèi)其病歷必須上交病案室。超出時間：≥4天每份扣科室100元。（2）終未病歷分級管理:

①甲級病歷

每份病歷經(jīng)科室質(zhì)控主任檢查為甲級病歷方可歸檔。經(jīng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理小組抽查評定為甲級病歷的擇優(yōu)給予獎勵。第四十一頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法②乙級病歷

不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，每份乙級病歷給予科室100元罰金。③丙級病歷

不合格病歷，責(zé)任醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控主任為每份丙級病歷承擔(dān)責(zé)任。每份丙級病歷給予臨床醫(yī)師個人暫停執(zhí)業(yè)活動3個月、科室500元的罰款。醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)活動期間，在醫(yī)務(wù)科接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進(jìn)行考核，考核合格后，準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。責(zé)令科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理，取消科室年終評先資格，并全院通報。第四十二頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2、環(huán)節(jié)病歷

醫(yī)師要在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。上級有關(guān)部門組織檢查發(fā)現(xiàn)不合格病歷加倍處罰。

3、科室主任及質(zhì)控主任對本科室病歷負(fù)有直接責(zé)任。臨床醫(yī)師對自己主管病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分和實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任；他科會診質(zhì)量，受邀請方負(fù)主要責(zé)任。第四十三頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法4、醫(yī)院質(zhì)管小組每月一次對終末病歷進(jìn)行抽查及處罰，所罰款項(xiàng)一部分用于獎勵甲級病歷書寫醫(yī)師。質(zhì)管小組每季度對全院各科室病歷進(jìn)行評分，并通報全院。各科室罰金全部用于獎勵病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師。5、各科室罰金由醫(yī)務(wù)科、病案室統(tǒng)計(jì)后上報財務(wù)科，從每月科室獎金中扣除。第四十四頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法三、三級質(zhì)控體系1、一級質(zhì)量監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長及醫(yī)療技術(shù)骨干（質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士）組成的科室質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌Ρ究撇“纲|(zhì)量負(fù)有全面責(zé)任，每份出院病歷務(wù)必仔細(xì)審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。

第四十五頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2、二級質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床藥師、病案質(zhì)控小組組成。負(fù)責(zé)全院運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。病案小組負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控；臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥的專項(xiàng)檢查；病案室負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)、考核、分析和質(zhì)控等監(jiān)督、檢查工作。

3、三級質(zhì)量監(jiān)控：由醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)。醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度，并指導(dǎo)、督促落實(shí)，提出解決存在問題的對策措施，監(jiān)督本院疾病診斷和手術(shù)名稱編碼的規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí)；研究審定病案質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)職能科室評選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。

第四十六頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法四、管理辦法及要求醫(yī)務(wù)科組織每月對全院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷進(jìn)行檢查，所有病歷按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》對科室及個人進(jìn)行登記、處罰，并向各科室反映檢查情況?？剖也v質(zhì)量控制小組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院病歷質(zhì)量檢查者要通報批評,并扣除罰金100元/次。本辦法在試行過程中不斷完善，自發(fā)布之日起開始實(shí)施。附：１．清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單附：２．河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)第四十七頁，共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法附：1清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單

組

長：史立信

副組長：馬志軍

王秀霞

成

員：馬紅新

刁翠花

孟凡哲

藏穎卓

張慶永

趙晨陽

張

杰

包

莉

張秀芳

侯秀月

鐘海振

郁紅軍

陳

燕

韋榮博

潘春敬

質(zhì)控小組職責(zé)1.質(zhì)管全院病歷的質(zhì)量，組織全院病歷的評比。2.每月一次對全院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷進(jìn)行抽查，其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點(diǎn)。3.每季度對全院終末病歷進(jìn)行抽查排名，評比結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公布。第四十八頁，共56頁。4.5.6.