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文檔簡介
醫(yī)務(wù)科制度培訓(xùn)第七期
一、2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留觀服務(wù)管理工作制度二、2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度三、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險防范制度四、4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案五、4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法六、4.6.3.1患者手術(shù)知情同意制度與程序
第一頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度一、入院管理制度(一)、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的入院通知單,到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù)后進(jìn)入相應(yīng)科室。急診危重病人應(yīng)由急診科護(hù)士及醫(yī)師護(hù)送至病房,并向病房護(hù)士做好交班工作。(二)、危重病人在護(hù)送途中,應(yīng)密切觀察病情,注意保暖,保持各種管道固定通暢,防止輸液或用氧中斷,注意外傷病人體位,保證安全。(三)、病區(qū)護(hù)士接診患者后,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作,應(yīng)立即準(zhǔn)備床位及用物并將病人帶到床前,及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。對急診手術(shù)或危重患者,須立即做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。第二頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(四)、將病人安置好后主動熱情向病人介紹有關(guān)事項(xiàng),并簽字。同時協(xié)助病人熟悉環(huán)境,了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等。(五)、病人入院后接診護(hù)士應(yīng)及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查患者,及時執(zhí)行醫(yī)囑,制定整體護(hù)理計(jì)劃。(六)、入院標(biāo)準(zhǔn):
1、符合本專業(yè)收治范圍、標(biāo)準(zhǔn);2、需要進(jìn)一步明確、完善診療;3、其他情況。第三頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度第四頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度二、出院管理制度(一)、患者出院,須經(jīng)主治醫(yī)師同意,由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑,根據(jù)醫(yī)囑錄入住院費(fèi)用及出院帶藥,指導(dǎo)病人到住院收費(fèi)處結(jié)賬。(二)、若病情不宜出院,病人及家屬要求出院者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻;勸阻無效者,報主治醫(yī)師同意,由病人或家屬在病歷上簽署“自動出院通知書”并簽名,可按“自動出院”處理。第五頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(三)、應(yīng)出院而不愿出院或不按時出院者,應(yīng)做好解釋工作,動員病人按時離院。(四)、患者出院前,由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師告知出院后注意事項(xiàng),包括:目前的病情;藥物的劑量、作用、副作用;飲食;活動;復(fù)診時間;預(yù)約等。(五)、患者出院時,應(yīng)交清公物,辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認(rèn)真核對清單,發(fā)現(xiàn)問題及時與護(hù)士聯(lián)系解決。第六頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(六)、責(zé)任護(hù)士主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議,并協(xié)助整理物品。(七)、病人床單進(jìn)行終末消毒,注銷各種治療卡,整理病歷。(八)、出院標(biāo)準(zhǔn):1、達(dá)到臨床治愈者;
2、臨床癥狀消失或改善、病情穩(wěn)定者;3、其他情況。第七頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度第八頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度三、轉(zhuǎn)科管理制度(一)、患者因病情需轉(zhuǎn)科治療時,由值班醫(yī)師填寫會診單,護(hù)士按時送至?xí)\科室,當(dāng)會診科室同意轉(zhuǎn)科時,方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。(二)、轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,停止所有醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)科記錄。護(hù)士按規(guī)定要求完成本病區(qū)應(yīng)實(shí)施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫,并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。第九頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(三)、轉(zhuǎn)出科護(hù)士征求患者對本科室的工作意見,并協(xié)助患者整理物品,清點(diǎn)被服,攜帶病歷、X線片、藥物護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室,(四)、轉(zhuǎn)出科護(hù)士與轉(zhuǎn)入科室交接病歷及藥物,待轉(zhuǎn)入科室接收病歷并安置好患者,雙方在床邊交待患者的病情及治療、護(hù)理情況,檢查各管道是否通暢,皮膚有無壓傷,及時通知有關(guān)醫(yī)師接診后方可離開。第十頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(五)、轉(zhuǎn)入科室的護(hù)士按照入院服務(wù)制度與流程接診患者。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)入記錄。值班護(hù)士向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則,遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。(六)、轉(zhuǎn)科標(biāo)準(zhǔn):
1、患者住院期間出現(xiàn)其他科室病情或確診為他科疾??;
2、患者所患他科疾病比本科疾病更為嚴(yán)重;3、患者及家屬堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)入其他科室;4、其他情況。第十一頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度四、轉(zhuǎn)院管理制度(一)、遇有疑難或危重病人,由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限,診療困難,需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者,由主治醫(yī)師提出,科主任同意,轉(zhuǎn)院前向患者說明情況,填寫病情知情同意書,征得患者同意并簽字后方可轉(zhuǎn)院,科室登記轉(zhuǎn)院患者信息。(二)、轉(zhuǎn)院時須同時辦好費(fèi)用結(jié)算,有關(guān)手續(xù)與出院相同。第十二頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(三)、轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征,轉(zhuǎn)送途中有加重病情導(dǎo)致生命危險者,應(yīng)暫留院處理,待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥患者轉(zhuǎn)院,患者家屬應(yīng)解決好有關(guān)護(hù)送問題,條件允許時經(jīng)管科室可派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,并與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好交接手續(xù)。(四)、轉(zhuǎn)院時由經(jīng)治醫(yī)師寫好詳細(xì)病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)出,也可按照相關(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料,不得將原始病歷帶走。第十三頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(五)、因各種原因主動要求轉(zhuǎn)院的患者,由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決,按自動出院處理。(六)、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn):1、患者的病情復(fù)雜、特殊,因本院設(shè)備條件、技術(shù)力量有限,不能處理的患者;
2、本院有能力、技術(shù)、設(shè)備條件進(jìn)行治療,但患者或其家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療者。第十四頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度五、急診留觀患者管理制度(一)、根據(jù)病情需要觀察的病人,可留急診科觀察、治療,觀察時間不超過72小時。(二)、有下例病情可選擇急診留觀:1、暫不能確診,病情又不允許返回者。2、診斷明確短期內(nèi)可治愈者。3、符合入院條件病區(qū)暫無床者。4、其他需要留觀者。(三)、留觀患者,應(yīng)由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單,送入急診觀察室。第十五頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(四)、需留觀的患者,醫(yī)生應(yīng)向值班護(hù)士交待病情、觀察項(xiàng)目、觀察要求、注意事項(xiàng),按規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑,及時完成急診留觀病歷。護(hù)士應(yīng)隨時巡視,密切觀察病情,做好治療、護(hù)理工作,發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生立即進(jìn)行處理。(五)、凡在急診科就診留觀輸液的病人,由急診科醫(yī)師進(jìn)行床頭交接。
(六)、急診科護(hù)士在治療前詳細(xì)了解病情,隨時巡視病房,密切觀察病情變化,并及時向首診醫(yī)生匯報,首診醫(yī)師應(yīng)立即處理。第十六頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(七)、如遇有??菩暂^強(qiáng)的疾病治療時,應(yīng)根據(jù)情況收住??疲粲^中請??茣\。(八)、留觀患者應(yīng)遵守本院各項(xiàng)有關(guān)規(guī)章制度,探視人員和陪伴人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。(九)、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護(hù)室,應(yīng)有醫(yī)師的醫(yī)囑,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑為患者辦理相關(guān)手續(xù)。第十七頁,共56頁。2.4.1.1患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、留
觀服務(wù)管理工作制度(十)、嚴(yán)格執(zhí)行病歷記錄有關(guān)規(guī)定:1、凡收住觀察室的病員,必須開好醫(yī)囑,按規(guī)定執(zhí)行2013年版《河北省病歷書寫規(guī)范》。及時書寫留觀病歷,隨時記錄病情及處理經(jīng)過。2、急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)、急診留觀病案首頁專有表格外,其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。3、留觀病人在6小時內(nèi)完成留觀記錄,因搶救急?;颊撸嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄,并加以注明。第十八頁,共56頁。
科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度
為了在科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限的情況下,及時為患者解決入院、診療問題,特制定本制度。一、各住院科室應(yīng)將本科室病床使用情況通報至門診部,門(急)診醫(yī)生接到病床使用通報后合理收治病人。二、門診醫(yī)生收住入院患者,科室無空床,所收科室主任及護(hù)士長可以啟用加床方案,對于加床患者,要詳細(xì)告知加床條件,采取自愿原則,取得患者及家屬的諒解,嚴(yán)禁強(qiáng)制入院或不告知就收入院的情況發(fā)生。第十九頁,共56頁。
科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度
三、臨床各住院科室可根據(jù)自身醫(yī)務(wù)人員配備、醫(yī)療物品儲備、搶救設(shè)施配置等情況,加床數(shù)量不超過科室設(shè)置病床數(shù)的15%。各科室在不推諉病人的情況下,為保證患者的醫(yī)療安全及診療質(zhì)量,保證加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。四、各科室對于加床患者要有足夠的重視,準(zhǔn)備好患者需要的各種生活物品,以及監(jiān)護(hù)儀、吸氧瓶等各種必備設(shè)施,嚴(yán)禁在無法達(dá)到診療基本要求的情況下,盲目加床。第二十頁,共56頁。
科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度
五、各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對加床患者及時進(jìn)行診療處置,做好患者的周轉(zhuǎn)工作,及時進(jìn)行床位調(diào)整,保護(hù)好患者的醫(yī)療就診權(quán)。六、科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院十五項(xiàng)核心制度,避免醫(yī)療差錯及事故的發(fā)生。七、由于科室醫(yī)療設(shè)施有限無法滿足患者診療需要時,相關(guān)科室根據(jù)患者病情是否平穩(wěn)建議轉(zhuǎn)院,并詳細(xì)說明轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的意外并簽字,不愿轉(zhuǎn)院者需簽署談話記錄。第二十一頁,共56頁。
科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度
第二十二頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度一、總則1、醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行患者安全相關(guān)制度,認(rèn)真落實(shí)“患者十大安全目標(biāo)”。2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài),可隨時投入使用。3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識,科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。
第二十三頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見,嚴(yán)禁誹謗他人,抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁推諉病人。7、任何情況下,進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會診。
第二十四頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度二、加強(qiáng)對下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通:
1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女,但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。
5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。
6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者,情緒偏激者。
8、發(fā)生院內(nèi)感染者。
第二十五頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度9、病情復(fù)雜,可能發(fā)生糾紛者。
10、住院預(yù)交金不足者。
11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。
12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。
13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。
14、經(jīng)他人介紹者。
15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。
16、艾滋病患者。
第二十六頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度三、常規(guī)要求1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭,科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬,其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時,必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用,履行知情同意,由患者簽字;意識障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對性,合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn),包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果,應(yīng)認(rèn)真分析,所有資料需妥善保管。
第二十七頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度4、合理使用藥物,注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。
5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作,充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用,對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報卡,不得隱瞞,服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。6、輸血時必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。7、各醫(yī)技科室接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)出具結(jié)果(個別檢查項(xiàng)目除外)。
8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量,保證搶救藥品及時到位。
第二十八頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度四、特殊要求
1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B超檢查,對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。
2、兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。
3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī),嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥,術(shù)前向患者或家屬盡充分告知義務(wù)。
4、介入治療使用一次性貴重耗材,醫(yī)師護(hù)士雙方簽字,并將一份條形碼貼到病歷中,一份介入室保留。5、凡我院新開展的手術(shù)和項(xiàng)目,必須書面向醫(yī)務(wù)科申報,批準(zhǔn)后用于病人。
6、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。
第二十九頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度五、病歷書寫
嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《2013年版河北省病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫,嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。
第三十頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度六、收治病人
1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
2、對于慢性病和危重病人,各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn),不得以各自借口拒收病人。
3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。
4、病人在辦理住院手續(xù)時,須簽署委托書者,由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。
第三十一頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度七、三級查房及會診:1、查房制度是保證醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施,各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。2、對于普通病人,住院醫(yī)師每日查房兩次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任(副主任)醫(yī)師每周查房一次。3、對于危重病人,必須及時查房和巡視。4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中,輕術(shù)后的現(xiàn)象,對于術(shù)后病人,主刀醫(yī)生應(yīng)及時查房巡視。5、對于危重病人和病情復(fù)雜的病例,以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者,必須及時報告醫(yī)務(wù)科,組織全院會診。6、各科保證對急診的技術(shù)支持。7、急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。8、涉及多科室的急診搶救病人,在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時,及時報告并積極搶救生命,服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。
第三十二頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度八、術(shù)前討論
1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論,病歷中要有詳細(xì)記錄,術(shù)者必須參加。
2、禁止以術(shù)前討論代替三級醫(yī)師查房。
3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時上臺的術(shù)前討論必要時要通知醫(yī)務(wù)科參加。
第三十三頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度九、病人的知情同意內(nèi)容如下:
1、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及采取的措施。2、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。
3、醫(yī)療費(fèi)用的情況。
4、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)操作的實(shí)施。
5、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。6、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。第三十四頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范制度7、分娩方式的選擇。
8、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能影響者。
9、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。10、輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。
11、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。
12、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。第三十五頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,啟動本預(yù)案。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議,需立即通知上級醫(yī)生和科室主任,同時報告主管部門,不得隱瞞,并積極采取補(bǔ)救措施,避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害,盡可能挽救患者生命,由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議,除按上述送程序上報外,同時按照護(hù)理體系逐級上報。三、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因。四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診,參加會診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員,由專人解釋病情。
第三十六頁,共56頁。醫(yī)療風(fēng)險防范應(yīng)急處理預(yù)案六、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的病歷內(nèi)容。七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果,醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下,立即對實(shí)物進(jìn)行封存,實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。八、如患者死亡,應(yīng)盡全力動員尸解,病歷上應(yīng)有記錄。九、如患者需轉(zhuǎn)科治療,各科室必須竭力協(xié)作。十、當(dāng)事科室須在24小時內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務(wù)科,并根據(jù)要求拿出初步處理意見。十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費(fèi)用。十二、遇家屬或病人情緒激動,不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者,立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場,按治安管理?xiàng)l例辦理。第三十七頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法
為了進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量,減少醫(yī)療缺陷,防范醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療安全,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《2013年版河北省住院病歷書寫規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》和《河北省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)的要求,結(jié)合我院近幾年工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況,制定本辦法。第三十八頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法一、評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量根據(jù)《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價,總分為100分。根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級:﹥90分為甲級病歷,﹥80分、≤90分為乙級病歷,≤80為丙級病歷。每一單項(xiàng)否決扣10分。1.病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價:找出病歷中存在的缺陷按評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分,環(huán)節(jié)病歷不評定病歷等級。第三十九頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2.病歷的終末質(zhì)量評價:(1)首先按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)23項(xiàng))。病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者,為乙級病歷;存在兩項(xiàng)及以上單項(xiàng)否決所列缺陷,為丙級病歷。(2)經(jīng)過篩選無單項(xiàng)否決的病歷按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)量評分,根據(jù)得分劃分病歷級別。(3)對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法,每項(xiàng)扣分分值最高不超過該項(xiàng)目的總分值,不實(shí)行倒扣。第四十頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法二、獎罰措施1、終末病歷(1)終末病歷上交時限管理:
病人出院次日起,4個工作日內(nèi)其病歷必須上交病案室。超出時間:≥4天每份扣科室100元。(2)終未病歷分級管理:
①甲級病歷
每份病歷經(jīng)科室質(zhì)控主任檢查為甲級病歷方可歸檔。經(jīng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理小組抽查評定為甲級病歷的擇優(yōu)給予獎勵。第四十一頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法②乙級病歷
不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,每份乙級病歷給予科室100元罰金。③丙級病歷
不合格病歷,責(zé)任醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人及質(zhì)控主任為每份丙級病歷承擔(dān)責(zé)任。每份丙級病歷給予臨床醫(yī)師個人暫停執(zhí)業(yè)活動3個月、科室500元的罰款。醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)活動期間,在醫(yī)務(wù)科接受病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿,進(jìn)行考核,考核合格后,準(zhǔn)許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。責(zé)令科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理,取消科室年終評先資格,并全院通報。第四十二頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2、環(huán)節(jié)病歷
醫(yī)師要在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。上級有關(guān)部門組織檢查發(fā)現(xiàn)不合格病歷加倍處罰。
3、科室主任及質(zhì)控主任對本科室病歷負(fù)有直接責(zé)任。臨床醫(yī)師對自己主管病歷的整體質(zhì)量負(fù)有責(zé)任。麻醉部分和實(shí)驗(yàn)室資料及輔助檢查等的質(zhì)量,相關(guān)科室人員負(fù)主要責(zé)任;他科會診質(zhì)量,受邀請方負(fù)主要責(zé)任。第四十三頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法4、醫(yī)院質(zhì)管小組每月一次對終末病歷進(jìn)行抽查及處罰,所罰款項(xiàng)一部分用于獎勵甲級病歷書寫醫(yī)師。質(zhì)管小組每季度對全院各科室病歷進(jìn)行評分,并通報全院。各科室罰金全部用于獎勵病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師。5、各科室罰金由醫(yī)務(wù)科、病案室統(tǒng)計(jì)后上報財務(wù)科,從每月科室獎金中扣除。第四十四頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法三、三級質(zhì)控體系1、一級質(zhì)量監(jiān)控:各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長及醫(yī)療技術(shù)骨干(質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士)組成的科室質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查,重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量??浦魅螌Ρ究撇“纲|(zhì)量負(fù)有全面責(zé)任,每份出院病歷務(wù)必仔細(xì)審查,簽字后方可上交給病案室歸檔。
第四十五頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法2、二級質(zhì)量監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床藥師、病案質(zhì)控小組組成。負(fù)責(zé)全院運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。病案小組負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控;臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥的專項(xiàng)檢查;病案室負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制;醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)、考核、分析和質(zhì)控等監(jiān)督、檢查工作。
3、三級質(zhì)量監(jiān)控:由醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)。醫(yī)院病案管理委員會負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度,并指導(dǎo)、督促落實(shí),提出解決存在問題的對策措施,監(jiān)督本院疾病診斷和手術(shù)名稱編碼的規(guī)范管理,督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí);研究審定病案質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn),指導(dǎo)職能科室評選優(yōu)秀病案,交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。
第四十六頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法四、管理辦法及要求醫(yī)務(wù)科組織每月對全院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷進(jìn)行檢查,所有病歷按《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》對科室及個人進(jìn)行登記、處罰,并向各科室反映檢查情況??剖也v質(zhì)量控制小組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排,推諉或拒絕參加全院病歷質(zhì)量檢查者要通報批評,并扣除罰金100元/次。本辦法在試行過程中不斷完善,自發(fā)布之日起開始實(shí)施。附:1.清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單附:2.河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)第四十七頁,共56頁。4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法附:1清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單
組
長:史立信
副組長:馬志軍
王秀霞
成
員:馬紅新
刁翠花
孟凡哲
藏穎卓
張慶永
趙晨陽
張
杰
包
莉
張秀芳
侯秀月
鐘海振
郁紅軍
陳
燕
韋榮博
潘春敬
質(zhì)控小組職責(zé)1.質(zhì)管全院病歷的質(zhì)量,組織全院病歷的評比。2.每月一次對全院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷進(jìn)行抽查,其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點(diǎn)。3.每季度對全院終末病歷進(jìn)行抽查排名,評比結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公布。第四十八頁,共56頁。4.5.6.
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