中國心衰指南2014

心衰概述定義：心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)：為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。第一頁，共33頁。心衰概述其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)?。第二頁，共33頁。心衰概述依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(HF—REF)和LVEF保留的心衰(HF—PEF)。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。第三頁，共33頁。慢性心衰患者的臨床評估1.病史、癥狀及體征2.常規(guī)檢查：超聲心電圖生化標志物：BNP、心肌標志物

X線胸片3.特殊檢查心臟核磁共振冠脈造影和數(shù)心肌顯像等

第四頁，共33頁。慢性心衰NYHA心功能分級I活動不受限。日常體力活動不0I起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸III活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日常活動即引起顯著氣促、疲乏或心悸IV休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。第五頁，共33頁。慢性HF-REF的治療一.一般治療：1.去除誘發(fā)因素2.監(jiān)測體重3.調(diào)整生活方式：限鈉、限水、低脂飲食、戒煙、休息和適度運動4.心理和精神治療5.氧氣治療第六頁，共33頁。藥物治療1.利尿劑：適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(I類，c級)。應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0．5～1．0kg為宜。制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。第七頁，共33頁。藥物治療2.ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級)。禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。第八頁，共33頁。3.B-受體阻滯劑適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。第九頁，共33頁。4.醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證：LVEF≤35％、NYHAⅡ～IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和6受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40％，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。注意事項：血鉀>5．0mmol／L、腎功能受損者[肌酐>221mmoL／L(2．5mg／d1)，eGFR<30ml/min不宜應(yīng)用。第十頁，共33頁。5.ARB推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和B受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級)。第十一頁，共33頁。6.地高辛適應(yīng)證：適用于慢性HF—REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI或ARB)、B受體阻滯劑和醛同酮受體拈抗劑，LVEF≤45％，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。應(yīng)用方法：用維持量0．125～0．25mg／d，老年或。腎功能受損者劑量減半。第十二頁，共33頁。非藥物治療(一)心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時限延長>120mS提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。(二)ICD中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴重室性心律失常所致的心臟性猝死(MADIT．Ⅱ試驗)1797，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失?；颊叩牟∷缆?，即用作心衰患者猝死的二級預(yù)防。第十三頁，共33頁。急性心衰急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性有心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。第十四頁，共33頁。急性心衰概述急性心衰的常見病因：(1)慢性心衰急性加重(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；(3)急性血液動力學(xué)障礙。第十五頁，共33頁。急性心衰治療一般處理1．體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2.吸氧：可采用不同方式：①鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1—2L／min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。3．出人量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。第十六頁，共33頁。藥物治療：1．基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認為是血管擴張劑，降低前負荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(1／a類，C級)。2．利尿劑(I類，B級)3．血管擴張藥物應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。主要作用機制：可降低左、有心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據(jù)表明血管擴張劑可改善預(yù)后。主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組入BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。第十七頁，共33頁。4．正性肌力藥物(1)應(yīng)用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二醋酶抑制劑、左西孟旦。5.血管收縮藥物：對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。第十八頁，共33頁。(四)非藥物治療1．主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：2．機械通氣等。第十九頁，共33頁。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”新指南五大亮點第二十頁，共33頁。ACEI和B受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF—REF的基本治療方案。第二十一頁，共33頁。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”新指南五大亮點第二十二頁，共33頁。適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷定：用來通過降低心率降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。可改善預(yù)后的藥物第二十三頁，共33頁。（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）?？筛纳瓢Y狀的藥物第二十四頁，共33頁。（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物第二十五頁，共33頁。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”新指南五大亮點第二十六頁，共33頁。第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑；第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑；第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟第二十七頁，共33頁。第二十八頁，共33頁。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”新指南五大亮點第二十九頁，共33頁。新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標準，如未達到，即便臨床指標有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù)加強治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。

新指南也強調(diào)臨床評估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP評估只是作為臨床評估的一種補充和輔助方法。第三十頁，共33頁。亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：新指南推薦慢性心衰