急性缺血性腦卒中的診治演示

（優(yōu)選）急性缺血性腦卒中的診治現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)容急診室診斷及處理急性期診斷與治療院前處理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三

院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識(shí)別二、院前處理

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三一、診斷：什么?。慷?、處理：向哪個(gè)科室送？

院前及急診室診斷處理現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三

接診病人后，首先進(jìn)行簡(jiǎn)短的問(wèn)診及體格檢查。包括發(fā)病時(shí)間，生命體征及心肺腹部情況，四肢情況。包括（A,B,C，必要時(shí)建立靜脈通路，檢查血糖。

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三檢查病人時(shí)候，首先讓病人“笑一笑”觀察病人面部情況F；“動(dòng)一動(dòng)”觀察肢體情況A；“說(shuō)一說(shuō)”觀察言語(yǔ)情況S；識(shí)別腦卒中后，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)T。也就是平時(shí)說(shuō)的FAST現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三另一種識(shí)別方法：六個(gè)“突然”現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三病人突然出現(xiàn)七個(gè)“突然”癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三一：突然出現(xiàn)頭疼現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三突然出現(xiàn)持續(xù)劇烈的頭疼現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三首先考慮缺血性腦卒中；雖然還有蛛網(wǎng)膜下腔出血，可逆性腦血管收縮綜合征，頸動(dòng)脈夾層，垂體卒中，高血壓腦病，腦腫瘤，腦炎，腦出血，腦靜脈血栓形成?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三二：突然出現(xiàn)頭暈現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三突然出現(xiàn)持續(xù)的天旋地轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三顳葉，頂葉，島葉，小腦及腦干梗死都能出現(xiàn)持續(xù)眩暈現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三首先考慮缺血性腦卒中，如果不是，再考慮良性位置性眩暈，前庭神經(jīng)原炎，梅尼埃病，迷路炎，腦炎，腦腫瘤。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三三：患者突然出現(xiàn)黒蒙現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三病人出現(xiàn)黒蒙，可以是前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼支缺血，閉塞；也可以是后循環(huán)大腦后動(dòng)脈狹窄，閉塞出現(xiàn)皮質(zhì)盲?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三四：患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利，吐字不清?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三五：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體無(wú)力現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三六：患者突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三七：昏迷現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三首先考慮1：大面積腦梗死；2：基地動(dòng)脈尖綜合征；3：無(wú)動(dòng)緘默癥：腦干上部梗死；4：閉鎖綜合征：腦橋基底部雙側(cè)梗死；現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三如果不是缺血性腦卒中，再考慮：腦出血，癲癇，阿斯綜合征，肝性腦病，肺性腦病，低血壓，低血糖，藥物中毒，尿毒癥現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要處理。觀察的內(nèi)容包括：TPRBP神智血糖現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三也可以觀察A：氣道air；B：呼吸breathing；C：循環(huán)circulation；BP：bloodpressureBS：bloodsugar現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損害，并且是突然出現(xiàn)（近期出現(xiàn)的體征），高度懷疑腦卒中；及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，要注意：1：鎮(zhèn)靜；給予鎮(zhèn)靜藥物后，影響NIHSS；2：降壓；降壓后，減少腦部供血；3：輸糖：葡萄糖升高，局部缺血，組織進(jìn)行無(wú)氧酵解，出生乳酸，直接損害腦神經(jīng)；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亞硝酸生成增加，破壞血腦屏障，加重腦水腫；葡萄糖升高，刺激產(chǎn)生興奮性氨基酸，損害腦神經(jīng)?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三4：輸液速度快：加重腦水腫；5：輸液量大：加重腦水腫；6：低氧血癥；及時(shí)吸氧；7：沒有家屬陪護(hù)；不能及時(shí)補(bǔ)充病情?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三到急診室后高度懷疑腦卒中的，通知CT室醫(yī)師和卒中中心醫(yī)師；讓病人佩戴綠色通道標(biāo)志，護(hù)送病人到CT室（5分鐘）。同時(shí)抽血化驗(yàn)血糖，血分析及凝血四項(xiàng)。

卒中中心醫(yī)師和放射科醫(yī)師共同閱片（20分鐘內(nèi)）；頭部CT檢查沒有顱內(nèi)出血，啟動(dòng)溶栓程序?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三2018指南要求大腦中動(dòng)脈高密度影，不是靜脈溶栓的禁忌癥。急查血糖其他檢查不能延誤靜脈溶栓。6小時(shí)以內(nèi)，進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查；6-24小時(shí)以內(nèi)，進(jìn)行多模式影像學(xué)檢查。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三指南指出：繞過(guò)最近醫(yī)院把病人直接送到能提供更高水平救治的醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療，病人從中的獲益不確定。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三病理分期超早期（缺血1-6小時(shí)）：病變不明顯急性期（缺血6~24小時(shí)）：蒼白，輕度腫脹，各細(xì)胞呈明顯缺血改變壞死期（缺血1~2日）：細(xì)胞脫失，壞變，明顯水腫軟化期（3日-3周）：液化恢復(fù)期（3-4周后）：瘢痕或中風(fēng)囊形成主要影響因素：缺血速度、耐受性現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三緊急處理需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三指南意見

指南推薦意見：所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早收入卒中單元（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級(jí)推薦）接受治療?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三急性期診斷與治療

一、評(píng)估和診斷二、一般處理三、特異性治療四、急性期并發(fā)癥的處理現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三卒中中心醫(yī)師職責(zé)（一）病史和體征1．病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。超出溶栓時(shí)間的（3小時(shí)；3-4.5小時(shí)），由神經(jīng)科醫(yī)師做相應(yīng)檢查后，再做出決定。2．評(píng)估呼吸和循環(huán)功能，進(jìn)行一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢3．可用腦卒中量表(NIHSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三NIHSS評(píng)分

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表0-1分表示正?；蜈吔谡＃?-4分表示輕微中風(fēng)，5-15分表示中度中風(fēng)，15-20分表示中重度中風(fēng)，20分以上為重度中風(fēng)，分?jǐn)?shù)越高表示病況越嚴(yán)重。

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三檢查內(nèi)容1．腦病變檢查：CT,MRI(DWI)，CTPPWI2．血管病變檢查：頸動(dòng)脈超聲，TCD,CTA,MRA,DSA現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三CT:疑似腦卒中患者首選，急性腦出血首選MRI:識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死優(yōu)于平掃CT，卒中未及時(shí)就診者首選CTP:30分鐘內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)異常。DWI:在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘-105分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶?？稍缙诖_定大小、部位現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三懷疑血管狹窄或閉塞及動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形需做血管檢查DSA:當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)CTA、MRA：可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息TCD:評(píng)估顱內(nèi)外血管情況，監(jiān)測(cè)微栓子頸動(dòng)脈雙功超聲：發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變（狹窄，斑塊）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級(jí)預(yù)防措施。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用TOAST(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)病因分型現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三常用分型TOAST分型法大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)（最新：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小動(dòng)脈閉塞型(SAA)其他明確病因型(SOE)不明原因型(SUE)現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三分水嶺梗死現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三大腦中動(dòng)脈梗死現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：2～3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三各型腦梗死的治療1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3～4.5小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓（本型易出血）。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。（不溶栓。風(fēng)險(xiǎn)與收益比）4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)，控制危險(xiǎn)因素（尤其是高血壓）。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三分水嶺梗死：病因治療,1.全身性疾病：如休克、血液病等導(dǎo)致腦低灌注；2.局部因素：血管狹窄、閉塞等所致低灌注。擴(kuò)容升壓、腦保護(hù)劑。心源性栓塞型：腦栓塞治療，原發(fā)病治療，抗凝治療（本型易出血）。現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三指南指出：少量微出血，可以進(jìn)行阿替普酶溶栓；大量微出血病人進(jìn)行靜脈溶栓獲益不明顯；現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓增加預(yù)后不良的可能性低血壓的原因應(yīng)該查明，潛在的原因是主動(dòng)脈夾層，低血容量，失血，心輸出量減少，繼發(fā)心臟缺血或心律失?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三三、特異性治療

（一）改善腦血循環(huán)溶栓現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三靜脈溶栓分三種情況：3小時(shí)內(nèi)的靜脈溶栓適應(yīng)證：A．年齡大于18歲；B．腦功能損害的體征持續(xù)存在，且比較嚴(yán)重；有致殘可能。C．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，無(wú)昏迷；E．患者或家屬簽署知情同意書。國(guó)外不溶栓才簽知情同意書?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三同時(shí)，病人不能有：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷或腦卒中史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，不合作。I：多葉卒中?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三梗死出血腫瘤血小板凝血四項(xiàng)高血壓低血糖現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三相對(duì)禁忌癥：輕型卒中；妊娠；癲癇發(fā)作后神經(jīng)損害現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三3-4.5小時(shí)靜脈溶栓適應(yīng)癥持續(xù)神經(jīng)損害；大于18歲；小于80歲；NISS小于25分；未服抗凝藥物；沒有腦卒中病史；沒有糖尿病病史。病人或家屬同意溶栓?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三6小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能損害；18-80歲；沒有昏迷；CT沒有低密度影；病人或家屬同意?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三靜脈溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。要在監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三超過(guò)4.5小時(shí)，在6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三超過(guò)6小時(shí)的病人，咋辦？通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)真正的細(xì)胞壞死區(qū)與缺血區(qū)不一致；還發(fā)現(xiàn)臨床癥狀與腦細(xì)胞壞死灶不一致；對(duì)這些病人進(jìn)行相應(yīng)治療，獲得了良好的結(jié)果?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三分兩種情況進(jìn)行研究6-16小時(shí)病人：當(dāng)DWI<70毫升；PWI/DWI>1.8PWI-DWI>15毫升。6-24小時(shí)病人：>80歲，NIHSS>10;梗死面積<21毫升；<80歲，NIHSS>10;梗死面積<30毫升；NIHSS>20;梗死面積<51毫升；現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三兩種情況與對(duì)照組相比，都有良好的功能恢復(fù)。另外，發(fā)病時(shí)間不確切的覺醒卒中與發(fā)病時(shí)間確切的卒中相比，用這種方法治療，也有良好的收益。現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三血管內(nèi)治療：動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三血管內(nèi)治療機(jī)械取栓不能溶栓的病人，可以進(jìn)行機(jī)械取栓；現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三血管內(nèi)治療：血管成形術(shù)一:球囊擴(kuò)張；二：支架植入。現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三抗血小板聚集48小時(shí)內(nèi)啟用；溶栓治療者24h后開始使用小血管病病人，單抗，同時(shí)服用C，E，蘆丁，輔酶Q10；大血管病、或合并不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架置入術(shù)者聯(lián)合使用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療?，F(xiàn)在是68頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三大血管病，首選雙抗21天：阿司匹林+氯吡格雷，以后給予單抗。阿司匹林至少150mg（150～300mg/d），療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防（50~150mg/d，常用100mg/d）進(jìn)行抗栓治療。氯吡格雷劑量75mg/d現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三抗凝推薦意見：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不需早期抗凝少數(shù)需要者需慎重選擇抗凝治療特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三《低分子量肝素在腦血管疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》中建議1.臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過(guò)性腦缺血性發(fā)作（TIA）或椎-基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。

2.低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。

3.所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。

4.對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者，低分子肝素治療有效。

5.如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等，擬長(zhǎng)期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三常用藥有肝素，低分子肝素，口服藥有華法林

抗凝治療最好監(jiān)測(cè)INR值，應(yīng)控制在2.0～3.0之間(正常0.9-1.1）。如果沒有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法林，只能選用阿司匹林（150mg）。低分子肝素鈣雖然使用后出血副作用幾率低，但仍應(yīng)該定期復(fù)查凝血功能及血小板情況現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三降纖：大量的研究都證實(shí)纖維蛋白原是卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)因素對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三降纖酶（巴曲酶、纖溶酶等）用藥前血纖維蛋白原濃度不得低于1g/L。增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，出血事件的發(fā)生與FIB水平相關(guān)?，F(xiàn)在是74頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三擴(kuò)容推薦意見：（1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三擴(kuò)血管推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。常用藥：依達(dá)拉奉，胞二磷膽堿現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（三）其他療法丁苯酞尤瑞克林等近年應(yīng)用的藥物中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者（3或4度呼困）應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。>38℃退熱；中樞性高熱予物理降溫，感染予抗生素血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先降顱壓，血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物，最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。血壓管理現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三四、急性期并發(fā)癥的處理

（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素（Ⅰ級(jí)推薦）（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（4）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三甘露醇在腦梗死急性期治療有效甘露醇常規(guī)20%溶液125/250ml靜滴，6-8小時(shí)一次大面積腦梗，水腫明顯，有占位效應(yīng)時(shí)應(yīng)用；心、腎功能不全者慎用（可與甘油果糖，呋塞米聯(lián)合使用），注意電解質(zhì)紊亂。腦梗塞2-5天為水腫高峰期。現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（二）出血轉(zhuǎn)化推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；并給予相應(yīng)腦出血治療。（2）出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；可用抗血小板藥物代替華法林?，F(xiàn)在是83頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三在病情趨于平穩(wěn)的情況下又突然加重，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT檢查確診腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。增加出血轉(zhuǎn)化的因素：心力衰竭、腎功能不全、血小板計(jì)數(shù)、心房顫動(dòng)、白質(zhì)疏松癥，昏迷、卒中病史、糖尿病、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、有占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗凝藥物等。現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三出血轉(zhuǎn)化的治療首選血凝酶靜滴EACA纖維蛋白原低于1.5/升，給予靜滴冷沉淀。靜滴冷沉淀的量，由纖維蛋白原降低的程度決定：維持纖維蛋白原濃度在2.0克/升以上，再發(fā)出血的幾率明顯下降。10單位冷沉淀可以升高纖維蛋白原的濃度為克/升。現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三其他：肝素引起的出血轉(zhuǎn)化，用魚精蛋白注射液。華法林引起的出血轉(zhuǎn)化，用維生素K；也可以用新鮮冰凍血漿（FFP）；也可以用凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）。主要并發(fā)癥是血栓形成?，F(xiàn)在是86頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（三）癲癇

給藥推薦意見：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。但不包括志愿（2）孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物。（3）腦卒中后2～3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（Ⅰ級(jí)推薦）（4）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦）。

現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三常用藥丙戊酸鈉：大發(fā)作和局限性發(fā)作卡馬西平：?jiǎn)渭冃约皬?fù)雜性局限發(fā)作乙琥胺：小發(fā)作（失神發(fā)作）地西泮：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選

現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有95頁(yè)\編輯于星期三（四）吞咽困難（1）建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推