《中國(guó)感染病學(xué)科的建設(shè)與思考》

2014-5-4Dr.HU

Bijie1中國(guó)感染病學(xué)科的建設(shè)與思考呼吸科主任醫(yī)師胡必杰醫(yī)學(xué)博士 教授復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染管理科臨床微生物中心主任主任主任感染病譜劇變和細(xì)菌耐藥惡化，逼迫感染病學(xué)科發(fā)展。

中國(guó)如何應(yīng)對(duì)？【臨床情景】? 某女，74歲，因腦出血意識(shí)障礙入住神經(jīng)內(nèi)科，10天后出現(xiàn)腹瀉，每天3-5次，伴發(fā)熱。? 糞便培養(yǎng)陰性，使用多種抗菌藥物無(wú)效。? 請(qǐng)求會(huì)診：疾病診斷和治療2014-5-4Dr.HU

Bijie3【臨床情景】? 某男，56歲，因肝癌入住介入治療科，肝動(dòng)脈插管化療后3天，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，

40.2°C。? 實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC

2.1萬(wàn)，中性粒93%。? 請(qǐng)求會(huì)診：如何選擇使用抗菌藥物？2014-5-4Dr.HU

Bijie4【臨床情景】? 某男，60歲，反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年，近2周癥狀又起，中段尿培養(yǎng)大腸桿菌，對(duì)頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)抗生素均耐藥。? 泌尿科請(qǐng)求會(huì)診：如何選擇使用抗菌藥物？2014-5-4Dr.HU

Bijie5誰(shuí)來(lái)處理這樣的感染？2014-5-4Dr.HU

Bijie7臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域已陷入有史以來(lái)最嚴(yán)重的困境? 在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)? 在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對(duì)化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇? 感染-微生物-抗生素的學(xué)科發(fā)展和知識(shí)爆炸程度

不亞于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，但臨床缺乏足夠認(rèn)識(shí)? 藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生藥物選擇錯(cuò)誤，很可能是一條人命！重癥感染、免疫抑制患者感染……?粒細(xì)胞缺乏?器官移植?腫瘤化療?早產(chǎn)兒/低體重兒?……普遍濫用抗菌藥物，誘導(dǎo)大量耐藥菌，影響中華民族的生存環(huán)境！2014-5-4Dr.HU

Bijie9SARS催生了中國(guó)感染病科，

然而認(rèn)識(shí)的片面，阻礙了學(xué)科的建設(shè)發(fā)展?

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵衛(wèi)生局：當(dāng)前，傳染病嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康，原已被控制的傳染病死灰復(fù)燃，新的傳染病陸

續(xù)出現(xiàn)，突發(fā)性傳染病暴發(fā)流行時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，由于各種原因?qū)е碌哪退幘瓴粩嘣黾?，使得感染性疾病發(fā)病率上升，治療難度加大，感染性疾病對(duì)人民群眾身體健康和生命安全具

有潛在的嚴(yán)重威脅。二級(jí)以上綜合醫(yī)院接診病人數(shù)量大，也是病人首診就醫(yī)的地點(diǎn)，因此，切實(shí)做好二級(jí)以上綜合醫(yī)院的感染性疾病科建設(shè)，提高其對(duì)傳染病的篩查、預(yù)警和防控能力及感染性疾病的診療水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告，早治療，及時(shí)控制傳染病的傳播，有效救治感染性

疾病，保護(hù)人民群眾身體健康具有十分重要的意義。二級(jí)以上綜合醫(yī)院要高度重視感染性疾病科的建設(shè)，在衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)下，要求于今年十月底前建立感染性疾病科。為指導(dǎo)各

地做好二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的建設(shè)，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下。2014-5-4 Dr.HU

Bijie 11衛(wèi)生部《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號(hào)）2014-5-4 Dr.HU

Bijie12發(fā)熱門(mén)診+腸道門(mén)診+呼吸道門(mén)診+傳染病科=感染性疾病科？（嚴(yán)重矮化學(xué)科?。? 感染性疾病科是臨床業(yè)務(wù)科室? 做好感染性疾病科的建設(shè)，是提高醫(yī)院感染性疾病診療和感染控制水平，增強(qiáng)醫(yī)院預(yù)防、控制傳染病能力的重要手段……? 各級(jí)衛(wèi)生行

政部門(mén)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院必須提高對(duì)感染性疾病科重要作用的認(rèn)識(shí)，結(jié)合各地實(shí)際，將發(fā)

熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸道門(mén)診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并加強(qiáng)對(duì)感染性疾病科建設(shè)和管理的領(lǐng)導(dǎo)，將感染性疾病科的建設(shè)納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治體系，統(tǒng)籌兼顧，采取有效

措施為感染性疾病科的發(fā)展創(chuàng)造條件? 衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)感染性疾病科的監(jiān)督、

管理，確保其職責(zé)明確，功能到位2014-5-4Dr.HU

Bijie13我國(guó)現(xiàn)狀? 專(zhuān)門(mén)的門(mén)診–

腸道門(mén)診，肝炎門(mén)診，發(fā)熱門(mén)診? 專(zhuān)門(mén)隔離病區(qū)–

肝炎，HIV，TB? 督查管理“嚴(yán)格”–

三區(qū)劃分，PPE，氣源性感染防護(hù)？–

要求多，差異大，科學(xué)性？感染性疾病科建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查? 加強(qiáng)對(duì)連云港市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的建設(shè).? 結(jié)果：通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查,感染性疾病科由原本僅有8所醫(yī)院成立到24所醫(yī)院均成立,其中組織與管理、人員配置與培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等指標(biāo)有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);科室設(shè)置只有獨(dú)立的呼吸道疾病發(fā)熱診室及獨(dú)立腸道疾病診室各指標(biāo)改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其他需獨(dú)立設(shè)置的科室未有明顯改善.? 結(jié)論：連云港市二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)與衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)有一定差距,建議衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī),增加相應(yīng)的罰則,從而提高行政監(jiān)督效能;同時(shí)爭(zhēng)取政府經(jīng)費(fèi)更大支持.2014-5-4 Dr.HU

Bijie14中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,

20

(22)2014-5-4 Dr.HU

Bijie 15北京552個(gè)傳染感染性疾病科室明年建成? 副市長(zhǎng)牛有成向市人大常委會(huì)提交的述職整改報(bào)告透露，全市552個(gè)醫(yī)院的傳染病、感染性疾病診療科室明年全部建成。? 作為北京市醫(yī)療救治體系建設(shè)的一部分，本市新建改建412個(gè)一級(jí)醫(yī)院傳染病專(zhuān)科接診室和140個(gè)二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的工作正在穩(wěn)步推進(jìn)，已有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)完成建設(shè)任務(wù)，全部工作將于2006年完成。? 報(bào)告還透露，目前，北京緊急醫(yī)療救援中心和10個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣緊急醫(yī)療救援分中心的建設(shè)工作已經(jīng)完成。48個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站點(diǎn)建設(shè)已完成32個(gè)，年底可全面完成。原規(guī)劃3年完成的136個(gè)城近郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急救點(diǎn)建設(shè)，也將提前于今年底完成。地壇醫(yī)院遷建方案已經(jīng)市政府通過(guò)，目前正在進(jìn)行代建人和設(shè)計(jì)招標(biāo)工作。佑安醫(yī)院擴(kuò)建工程，已經(jīng)完成總體規(guī)劃方案和一期工程單體建筑設(shè)計(jì)方案。（2006-1-6

9:08:02）2014-5-4Dr.HU

Bijie16“四固定、六分開(kāi)”政策? 四固定–

物品、人員、診室、就診時(shí)間的固定? 六分開(kāi)–

掛號(hào)、就診、收費(fèi)、取藥、化驗(yàn)、廁所等，要和普通門(mén)診分開(kāi)2014-5-4Dr.HU

Bijie17發(fā)熱門(mén)診漸成雞肋,

感染科構(gòu)思太理想化? …一些臨床醫(yī)生認(rèn)為，感染科構(gòu)思太理

想化，比發(fā)熱門(mén)診更可能存在流程上的

混亂，同時(shí)會(huì)浪費(fèi)人力財(cái)力

…（來(lái)源：新京報(bào)）2014-5-4Dr.HU

Bijie18感染性疾病科的建設(shè)討論－－摘自SIFIC網(wǎng)友討論? 門(mén)診應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離

觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間；三級(jí)綜合醫(yī)院感染性疾病科門(mén)診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等。

不知大家所在的醫(yī)院的感染性疾病科門(mén)診能達(dá)到要求嗎？? 所有二級(jí)以上綜合醫(yī)院均要求建感染性疾病科及門(mén)診，每個(gè)省、每個(gè)市要花費(fèi)很多人力、物力、財(cái)力等。很多都是做出來(lái)應(yīng)付檢查的，勞民傷財(cái)。? 我們國(guó)家自SARS后投入大量資金建立衛(wèi)生防疫系統(tǒng)和傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，很多傳染病院無(wú)論平時(shí)，還是疫情暴發(fā)時(shí)均沒(méi)能得到充分利用，閑置，床位使用率極低...2014-5-4Dr.HU

Bijie19? 因?yàn)楸娝苤脑?，TB要?dú)w口管理，每個(gè)城市的TB醫(yī)院綜合水平次、地點(diǎn)偏遠(yuǎn)、交通不便、免費(fèi)治療限制性強(qiáng)，所以多數(shù)患者在綜合醫(yī)院被篩查出來(lái)后不去TB醫(yī)院治療，部分有責(zé)任心的醫(yī)生頂風(fēng)作案偷偷給他們治療（醫(yī)院睜只眼閉只眼），或者指導(dǎo)患者家屬到藥店買(mǎi)藥自行治療定期復(fù)診。? 由于呼吸道傳染病和腸道傳染病的傳播途徑不同，根據(jù)文件要求，醫(yī)院應(yīng)該分設(shè)兩套房間，大家能做得到嗎？那么醫(yī)護(hù)人員是否也要兩組人來(lái)24小時(shí)值班呢？? 很多醫(yī)院形同虛設(shè)，應(yīng)對(duì)檢查，實(shí)質(zhì)上不能正常運(yùn)行? 從大里說(shuō)這是中國(guó)的悲哀。明明知道大多數(shù)醫(yī)院做不到，卻還要這樣要求，這是逼著基層醫(yī)院造假? 在我市感染性疾病科的設(shè)置雖然按傳染病的要求走，但實(shí)際上收治的患者全部是感染性疾病的患者。對(duì)于偶然收入的傳染病患者發(fā)現(xiàn)后一律轉(zhuǎn)入傳染病院2014-5–-4

VancomycinDr.HU

Bijie20美國(guó)感染病協(xié)會(huì)IDSA發(fā)布的指南Standards,

Practice

Guidelines,

and

Statements

Developed

and/or

Endorsed

by

IDSA? IDSA

制定的指南目錄–

系統(tǒng)器官感染–

各種病原體引起的感染–

其他：感染控制等Antimicrobial

Agent

Use

抗菌藥物應(yīng)用Antimicrobial

Prophylaxis

for

SurgeryAntimicrobial

ResistanceAntimicrobial

StewardshipNeutropenic

Patients

with

CancerOutpatient

Parenteral

Anti-Infective

Therapy

(OPAT)國(guó)際上，感染病科究竟是怎么定位的？服務(wù)范疇是什么的？2014-5-4 Dr.HU

Bijie 21Infections

by

Organ

System

按照器官系統(tǒng)劃分的感染Cardiovascular

心血管Endocarditis

Management，Endocarditis

PreventionCentral

Nervous

System

(CNS)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)Bacterial

MeningitisEncephalitisGastrointestinal

(GI)

胃腸道Clostridium

difficile，DiarrheaHepatitis

B,

Hepatitis

C （乙肝、丙肝）Genitourinary

(GU)

泌尿生殖道Asymptomatic

BacteriuriaCatheter-associated

Urinary

Tract

InfectionsCystitisIntra-Abdominal

腹腔內(nèi)Intra-abdominal

InfectionsLower/Upper

Respiratory

下/上呼吸道道Community-Acquired

Pneumonia

(CAP)Hospital-Acquired

Pneumonia

(HAP)Sinusitis，Streptococcal

PharyngitisSkeletal

(Bones

&

Joints)

骨、關(guān)節(jié)Prosthetic

Joint

InfectionsSkin

&

Soft

Tissue

皮膚與軟組織Diabetic

Foot

InfectionsSkin

and

Soft

Tissue

Infections2014-5-4 Dr.HU

Bijie 22Infections

by

Organism

按照病原體劃分的感染Bacteria

細(xì)菌Lyme

DiseaseMRSANervous

System

Lyme

DiseaseNontuberculous

Mycobacterial

(NTM)

DiseasesStreptococcal

PharyngitisTreatment

of

Tuberculosis

(TB)Control

of

Tuberculosis

(TB)International

Standards

for

Care

of

TuberculosisFungi

真菌AspergillusBlastomycosis,

CoccidioidomycosisCryptococcal

Disease,

CandidiasisHistoplasmosis,

SporotrichosisViruses

病毒HIV/AIDSManagement

of

HIV-Infected

PersonsManagement

of

Chronic

Kidney

DiseaseManagement

of

DyslipidemiainAdults

Receiving

ARTPrevention

and

Treatment

of

Opportunistic

InfectionsAmong

Adults

and

AdolescentsPrevention

and

Treatment

of

Opportunistic

InfectionsAmong

ChildrenIncorporating

HIVPrevention

intoCareOtherInfluenza2014-5-4 Dr.HU

Bijie23Other

Guidelines 其他指南Fever

and

Infections

發(fā)熱與感染Fever

and

Infection

inLong-term

Care

FacilitiesNew

Fever

inCritically

Ill

PatientsOtherPrevention

of

Catheter-related

Infections

導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防Management

of

Catheter-related

Infections

導(dǎo)管費(fèi)相關(guān)感染處置Clinical

Microbiology

臨床微生物Hand

Hygiene

inHealth-care

Settings

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生Immunization

免疫Opportunistic

Infections

inStemCellTransplant

Recipients

干細(xì)胞移植宿主的機(jī)會(huì)性感染Travel

Medicine

旅行醫(yī)學(xué)推進(jìn)中國(guó)感染病科建設(shè)，讓觀念轉(zhuǎn)為行動(dòng)，需要

壯士斷腕的決心和勇氣！從傳染病學(xué)到感染病學(xué)轉(zhuǎn)型?

不僅僅是名稱(chēng)的改變?

更需要…–資源重配：重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，會(huì)學(xué)委員組成–知識(shí)更新，業(yè)務(wù)拓展–……2014-5-4Dr.HU

Bijie252014-5-4Dr.HU

Bijie26? 疾病譜改變? 感染性疾病的病原譜改變? 檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展? 對(duì)微生物認(rèn)識(shí)深入? 微生物檢驗(yàn)單從來(lái)就沒(méi)有都明白過(guò)？– 缺乏訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)積累– 缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)– 缺乏興趣，感覺(jué)對(duì)臨床用藥沒(méi)有幫助解讀微生物報(bào)告單=感染性疾病的病原學(xué)診斷2014-5-4 Dr.HU

Bijie27為什么微生物的檢驗(yàn)報(bào)告越來(lái)越難看明白？從患者安全的高度，審

視學(xué)科建設(shè)的重要性，

真正推進(jìn)學(xué)科的發(fā)展！2014-5-4Dr.HU

Bijie29IDSA建議抗菌藥物管理的核心成員Core

Membersof

ABStewardship

TeamIDPhysician

感染病醫(yī)生Clinical

Pharmacist

with

IDtraining

經(jīng)過(guò)感染病培訓(xùn)的臨床藥學(xué)專(zhuān)家Clinical

Microbiologist

臨床微生物專(zhuān)家An

information

system

specialist

信息系統(tǒng)專(zhuān)家Infection

control

professional

感染控制人員Hospitalepidemiologist

醫(yī)院流行病學(xué)家CID

2007;44:159-1772014-5-4 Dr.HU

Bijie30抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三大技術(shù)支撐?

第十一條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。感染性疾病科和感染性疾病專(zhuān)業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。?

第十二條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。?

第十三條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2014-5-4Dr.HU

Bijie 31衛(wèi)生部《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》? 一、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)? 二、以人為本，科學(xué)建設(shè)? 三、明確職責(zé)，完善制度? 四、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高素質(zhì)要加強(qiáng)感染性疾病科工作人員的培訓(xùn)，既要培訓(xùn)有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、

工作制度，又

要培訓(xùn)感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容，并定期進(jìn)行考核和傳染病處置的演練，切實(shí)提高感染性疾病的診療能力和救治水平。做好二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的建設(shè)是一項(xiàng)十分重要的工作，各地要按照本通知精神

認(rèn)真抓好落實(shí)，并在實(shí)踐中不斷完善。在工作中遇到的問(wèn)題和建議請(qǐng)及時(shí)反饋我部醫(yī)政司。2014-5-4Dr.HU

Bijie? 感染科醫(yī)師能力要求–

感染性疾病：傳染與非傳染病–

臨床微生物–

抗菌藥物應(yīng)用–

內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練–

感染控制–

。。。。。。32目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院感染性疾病科尚無(wú)能力承擔(dān)抗菌藥物的會(huì)診、咨詢(xún)? 部分代理感染科職責(zé)–

呼吸科–

ICU–

血液科–

其他臨床科室？–

感染管理科？【案例】女性、45歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰7年余”就診2010年5月31日2006年10月3日2013年7月初我院就診? 嗜酸性粒細(xì)胞百分比

12.4%? 免疫球蛋白E

12

522.0

IU/mL? 高敏感C反應(yīng)蛋白

1.7

mg/L? 紅細(xì)胞沉降率

42

mm/H? 過(guò)敏源檢測(cè)：霉菌類(lèi)輕度敏感? 多次痰曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性支氣管鏡檢查：2008年5月16日2009年10月23日2012年10月11日2013年6月24日7月2日開(kāi)始美卓樂(lè)8mg

tidpo治療2013年6月24日與2013年7月9日影像學(xué)比較2014-5-4Dr.HU

Bijie37陰性培養(yǎng)結(jié)果分析? 抗生素影響? 苛養(yǎng)菌? 特殊病原體? 檢驗(yàn)技術(shù)受限? 采樣運(yùn)送不當(dāng)? 非感染性疾病微生物實(shí)驗(yàn)室基本硬件? 顯微鏡? 隔水式溫箱? 冰箱? 二氧化碳培養(yǎng)箱? 生物安全柜? 超凈臺(tái)? 微生物鑒定儀? 血培養(yǎng)儀? 熒光顯微鏡PCR相關(guān)設(shè)備，PFGE? 信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)? 微生物自動(dòng)系統(tǒng)MALDI-TOF2014-5-4Dr.HU

Bijie38后手工接種全自動(dòng)接種儀細(xì)菌鑒定：可以短至幾分鐘！The

matrix-assisted

laserdesorption

i