急性動(dòng)脈栓塞插管溶栓護(hù)理

急性動(dòng)脈栓塞插管溶栓護(hù)理第1頁(yè)/共19頁(yè)定義是由于心臟或動(dòng)脈壁脫落的血栓、斑塊或外源性栓子進(jìn)入動(dòng)脈，隨血流向遠(yuǎn)端流動(dòng)，造成遠(yuǎn)端的動(dòng)脈管腔堵塞，血流障礙的急性病變，引起肢體、臟器、組織等缺血的病理過(guò)程。血栓栓子約90％來(lái)源于心臟，下肢動(dòng)脈栓塞較為常見，起病急，發(fā)展快，若不及時(shí)治療可使臟器受損，終身殘廢,甚至危及生命。第2頁(yè)/共19頁(yè)臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無(wú)脈、蒼白和運(yùn)動(dòng)障礙。1、疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個(gè)別病人可無(wú)疼痛感覺。2、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由于周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。3、蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。4、動(dòng)脈搏消失或減弱：栓塞部位的動(dòng)脈有壓痛，栓塞以下后動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱。第3頁(yè)/共19頁(yè)輔助檢查彩色多普勒超聲：測(cè)定動(dòng)脈血流情況，能更精確地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基線，便于術(shù)前和術(shù)后比較，達(dá)到了解血管重建情況和監(jiān)測(cè)血管返暢等。血管造影：DSA、CTA、MRA第4頁(yè)/共19頁(yè)治療1.非手術(shù)治療主要適用于早期，肢體功能障礙較輕，栓塞不完全的患者。手術(shù)治療的輔助療法?？梢允褂酶嗡?、華法林等藥物抗凝治療，防止血栓形成加重病情。阿司匹林、波立維抗血小板治療抑制血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)。尿激酶溶栓。解除血管痙攣治療，積極處理原發(fā)病如房顫、心梗等。肌腎代謝綜合征治療，高血鉀、酸中毒、肌紅蛋白尿以及少尿、無(wú)尿，必須及時(shí)處理，否則會(huì)出現(xiàn)不可逆腎功能損壞。第5頁(yè)/共19頁(yè)治療2.手術(shù)治療是治療急性動(dòng)脈栓塞的主要手段。肢體缺血壞死的時(shí)間一般在4～8小時(shí)，因而手術(shù)時(shí)間越早越好。否則截肢率隨著動(dòng)脈栓塞時(shí)間的延長(zhǎng)而上升。（1）手術(shù)取栓是治療下肢動(dòng)脈栓塞的重要方法，取栓應(yīng)爭(zhēng)取在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，一般不超過(guò)12小時(shí)。應(yīng)為首選。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓仍可取得成功。第6頁(yè)/共19頁(yè)取栓導(dǎo)管第7頁(yè)/共19頁(yè)第8頁(yè)/共19頁(yè)

治療（2）插管溶栓治療目前，介入下動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓是主要治療手段，相對(duì)于手術(shù)治療好處在于可以溶解細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)血栓、逐漸開放側(cè)支循環(huán)減少缺血再灌注損傷、創(chuàng)傷小。溶栓的時(shí)機(jī)選擇：對(duì)于新鮮血栓，病程在3d以內(nèi)者，溶栓有效率達(dá)100%，急性血栓溶栓療效優(yōu)于慢性。從理論上講，病程越長(zhǎng)，血栓機(jī)化的可能性越大，機(jī)化的血栓不能為尿激酶所溶解。但近來(lái)臨床實(shí)踐表明，病程較長(zhǎng)的髂動(dòng)脈阻塞并不意味著一定機(jī)化，溶栓后仍有較高的再通率。（插管時(shí)間為2d-5d）第9頁(yè)/共19頁(yè)治療穿刺部位的選擇（1）單側(cè)病變患者，采用鍵側(cè)股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)樵诨贾植看┐碳伴L(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管操作對(duì)穿刺動(dòng)脈造成損傷，及易形成新的血栓。其次，導(dǎo)管通過(guò)狹窄處，如遇阻力大，可能為斑塊狹窄，切忌用暴力，以免形成血管夾層及斑塊脫了形成新的阻塞。（2）雙側(cè)病變患者，采用左腋動(dòng)脈，易進(jìn)入降主動(dòng)脈，轉(zhuǎn)彎少，易操作。第10頁(yè)/共19頁(yè)第11頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理⑴心理護(hù)理：肢體動(dòng)脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮，讓患者認(rèn)識(shí)手術(shù)的重要性和拖延的風(fēng)險(xiǎn)，并向其介紹成功病例增加患者的信心，配合治療。⑵指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，肢體禁冷、熱敷及按摩。⑶盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，肝功能及術(shù)野備皮等。第12頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理措施二．術(shù)后護(hù)理1.嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、心率、尿量。2.術(shù)后患肢平置，采取保溫措施，避免患肢受到寒冷，潮濕等不良刺激，禁用熱水袋。

3.密切觀察血液循環(huán)：重點(diǎn)是皮溫皮色，肢體疼痛及足背動(dòng)脈情況，如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚溫暖，摸到足背動(dòng)脈，表示動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢。4.導(dǎo)管的固定及護(hù)理：彈力繃帶加壓固定，暴露穿刺處部位，觀察出血情況，保持管路通暢。第13頁(yè)/共19頁(yè)護(hù)理措施5.體位與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后平臥，下肢主任伸直，下肢肢體制動(dòng)，肢體約束?；謴?fù)期指導(dǎo)臥床患者做足背伸曲動(dòng)作，促進(jìn)小腿深靜脈血液回流，防止血栓再次形成；對(duì)能行走的病人可給其拐杖，每天活動(dòng)患肢，防止肌肉萎縮。6.用藥指導(dǎo)：應(yīng)觀察全身有無(wú)出血傾向，如鼻出血或牙齦出血，有無(wú)傷口滲血，消化道出血。

7.疼痛護(hù)理：必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。8.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、低膽固醇及高維生素飲食，忌煙酒。避免過(guò)飽，多食。適當(dāng)限制綠色蔬菜及新鮮水果，防止維生素K進(jìn)入機(jī)體影響抗凝效果。第14頁(yè)/共19頁(yè)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(1)出血或血腫:可由于操作動(dòng)作粗暴、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肝素化的劑量及溶栓的劑量等原因引起。觀察穿刺部位是否腫脹，有無(wú)皮下淤血、局部腫塊、壓痛。傷口敷料的滲血、滲液情況。術(shù)后傷口加壓包扎，砂袋壓迫6一8小時(shí)，注意觀察患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。(2)血管損傷:是因?yàn)槿∷ú僮鞑划?dāng)引起。通?？捎扇∷▽?dǎo)管穿破動(dòng)脈壁，造成動(dòng)脈璧破損，高壓的血流進(jìn)人組織間隙，引起小腿腫脹或假性動(dòng)脈瘤;穿破內(nèi)膜造成動(dòng)脈夾層;取栓過(guò)程中，擴(kuò)張的球囊對(duì)局部動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷，造成動(dòng)脈痙攣所致。應(yīng)密切觀察患肢有無(wú)疼痛，皮膚溫度、顏色及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。判斷肢體缺血程度，并報(bào)告醫(yī)生處理。第15頁(yè)/共19頁(yè)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

(3)再灌注損傷:動(dòng)脈缺血性再灌注綜合征是一種較常見的并發(fā)癥。其機(jī)制較為復(fù)雜，表現(xiàn)為肌肉和肌間組織水腫，導(dǎo)致骨筋膜間隙張力逐漸增高，患肢水腫，進(jìn)而壓迫血管和神經(jīng)，引起劇烈疼痛。預(yù)防動(dòng)脈缺血后再灌注綜合征可給與20%甘露醇靜脈滴注。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。確診此綜合征后，應(yīng)及時(shí)行骨筋膜切開減壓術(shù)，以挽救患肢。延誤診斷，可發(fā)生肌肉壞死，甚至釀成患肢壞死和喪失肢體的嚴(yán)重后果。第16頁(yè)/共19頁(yè)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4)肌病腎病代謝綜合征主要是由于取栓后的再灌注損傷所導(dǎo)致的嚴(yán)重酸誠(chéng)平衡失調(diào)，電解質(zhì)質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酶學(xué)變化等。在血管再通后，根據(jù)具體情況采用以下預(yù)防措施:①放出適量的靜脈血，放血量依肢體缺血嚴(yán)重程度而定，可以減少毒性、酸性代謝產(chǎn)物回流至全身;②靜脈注射5%碳酸氫鈉以中和隨靜脈血回流的酸性代謝產(chǎn)物，也可以堿化尿液，防止肌紅蛋白在腎小管沉積;應(yīng)用速尿促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄;適量應(yīng)用20%甘露醇，以對(duì)抗氧自由基的損害，也可減輕組組水腫，但已經(jīng)有腎功能損害的不宜使用甘露醇;③其他抗氧自由基藥物的應(yīng)用。第17頁(yè)/共19頁(yè)健康宣教1.告知