急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略

急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略第1頁(yè)/共42頁(yè)中華呼吸病分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線(xiàn)檢查兩肺浸潤(rùn)陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì),中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203第2頁(yè)/共42頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀(guān)評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第3頁(yè)/共42頁(yè)肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理第4頁(yè)/共42頁(yè)CTscan70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependentfield)提示：1.參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%)2.肺損傷具有不均一性肺容積減少—SmalllungBabyLung第5頁(yè)/共42頁(yè)肺順應(yīng)性明顯降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線(xiàn)明顯向右下移位第6頁(yè)/共42頁(yè)肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴(lài)區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 第7頁(yè)/共42頁(yè)HEARTSPARDS----Gattinoni分區(qū)1.過(guò)度通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實(shí)變區(qū)第8頁(yè)/共42頁(yè)ARDS的臨床表現(xiàn)低氧

——常為重度肺的順應(yīng)性下降

第9頁(yè)/共42頁(yè)機(jī)械通氣的目的支持治療的一部分改善低氧血癥降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的損害避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，減輕炎癥反應(yīng)第10頁(yè)/共42頁(yè)ARDS機(jī)械通氣內(nèi)容通氣策略肺復(fù)張（RM）PEEP第11頁(yè)/共42頁(yè)ARDS通氣策略的改變傳統(tǒng)通氣：大潮氣量（10-15ml/kg），高氣道壓（＞40cmH2O），力求達(dá)到正常血?dú)馊秉c(diǎn)：易致氣體分布不均，不利于改善通氣/血流比值，而且氣道壓高和肺泡高度膨脹，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的機(jī)會(huì)高第12頁(yè)/共42頁(yè)ARDS通氣策略的改變肺保護(hù)性通氣：小潮氣量（6-8ml/kg），限制平臺(tái)壓在30-35cmH2O小潮氣量和低氣道壓力可避免肺泡過(guò)度膨脹，即壓力傷，容積傷允許性高碳酸血癥不是治療的目標(biāo)第13頁(yè)/共42頁(yè)小潮氣量能解決所有問(wèn)題嗎？Over-stretchedShearInjury第14頁(yè)/共42頁(yè)小潮氣量不能解決剪切傷導(dǎo)致VILI的另一個(gè)重要原因是肺泡反復(fù)開(kāi)放中形成的剪切傷避免剪切傷的方法：使萎陷肺泡復(fù)張并維持其開(kāi)放，恢復(fù)肺通氣的均一性方法：RMPEEP第15頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張（RM）指在限定時(shí)間內(nèi)，通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹，以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的完全開(kāi)放；第16頁(yè)/共42頁(yè)Whyrecuitthelung?RM的作用1.擴(kuò)大肺容積，增加氣體交換面積；2.改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)；3.減少肺表面活性物質(zhì)消耗，減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡腔滲透，減輕肺水腫4.最重要的——恢復(fù)肺通氣的均一性！避免剪切傷的發(fā)生！第17頁(yè)/共42頁(yè)20406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units第18頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張是壓力依賴(lài)性過(guò)程~40SECONDS第19頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張的兩要素——開(kāi)放壓和時(shí)間臨床常用的壓力為35-40cmH2O，有的可達(dá)60-70cmH2O，個(gè)別甚至更高。臨床常用時(shí)間20-60s，有的可達(dá)2min，個(gè)別甚至大于5min。第20頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120sPCVAdvantages--SameRecruitingPressure--RepeatedManeuvers--LowerMeanPressure--PreservedVentilation第21頁(yè)/共42頁(yè)CPAP模式:

PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s

2.BIPAP:

Ph/PL30-40cmH2O,20-50s

3.InspHold:

吸氣壓30-40cmH2O，將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20-40s控制性肺膨脹(SI)法第22頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP遞增法調(diào)節(jié)氣道壓上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35cmH2O，吸氣壓上升到35cmH2O，可只每30s遞增PEEP5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s遞減5cmH2O。第23頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)CV法不中斷通氣提供較高開(kāi)放壓氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)氣體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張如呼吸機(jī)模式為BIPAP，Ph設(shè)為30-40cmH2O，PL16cmH2O，維持時(shí)間90-120s第24頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張的療效判定判斷肺開(kāi)放的標(biāo)準(zhǔn)（塌陷肺泡<5%）

PaO2/FiO2>400PaO2/FiO2>300PaO2/FiO2

的變化<0.5%第25頁(yè)/共42頁(yè)肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)---CTBorgesJB,…,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp1–11,2006動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān)(R=0.91)第26頁(yè)/共42頁(yè)Whataretheadverseeffectsof

recruitmentmaneuvers?低血壓顱內(nèi)壓增高-顱腦損傷者禁用氣壓傷—?dú)庑?，縱隔氣腫禁用細(xì)菌移位？第27頁(yè)/共42頁(yè)肺復(fù)張過(guò)程中應(yīng)注意什么？RM過(guò)程中密切觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止:

動(dòng)脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHgHR達(dá)140次/分或增加20次/分

SpO2下降至90%以下或下降超過(guò)5%

出現(xiàn)心律失常第28頁(yè)/共42頁(yè)維持肺泡于復(fù)張狀態(tài)RM的壓力水平RM的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少?gòu)?fù)張后肺泡通氣相對(duì)不足PEEP水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開(kāi)放狀態(tài)的最重要因素——如何在RM后選擇合適的PEEP是目前爭(zhēng)議很大的一個(gè)問(wèn)題第29頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP的作用防止呼氣末肺泡塌陷，改善通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥消除肺泡反復(fù)開(kāi)放與塌陷產(chǎn)生的剪切力損傷同時(shí)還可減少肺泡毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出，減輕水腫第30頁(yè)/共42頁(yè)如何選擇合適的PEEP和潮氣量根據(jù)PV曲線(xiàn)選擇最佳PEEP

在下拐點(diǎn)以左肺容積低，肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大的表面張力（因表面張力和半徑成反比），曲線(xiàn)呈現(xiàn)較平坦當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)增加，在下拐點(diǎn)臨界點(diǎn)附近，較多肺泡幾乎同時(shí)復(fù)張開(kāi)放，從而維持一定的呼氣末容積水平，此時(shí)的維持壓即PEEP。復(fù)張后的肺泡在繼續(xù)膨脹時(shí)，因其表面張力較小，所需的壓力也小，在曲線(xiàn)上顯示斜率增大。然而當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)上升超過(guò)上拐點(diǎn)時(shí)，肺泡受肺本身結(jié)構(gòu)限制，肺容積已不能隨壓力增高而繼續(xù)快速增加，順應(yīng)性曲線(xiàn)又轉(zhuǎn)為平坦，所以維持潮氣量或氣道峰壓低于上拐點(diǎn)壓水平。第31頁(yè)/共42頁(yè)第32頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP水平的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第33頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP水平的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn),則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第34頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP水平的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP第35頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP水平的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線(xiàn)所示,根據(jù)設(shè)置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP(增加PEEP),則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低第36頁(yè)/共42頁(yè)FiO21.0PEEP24FiO21.0PEEP22FiO21.0PEEP20FiO20.9PEEP20FiO20.8PEEP20FiO20.7PEEP20FiO20.6PEEP20FiO20.5PEEP20FiO20.5PEEP18FiO20.5PEEP16FiO20.4PEEP16FiO20.4PEEP14FiO20.3PEEP12FiO20.3PEEP10FiO20.3PEEP8FiO20.3PEEP5升階梯降階梯第37頁(yè)/共42頁(yè)P(yáng)EEP/FiO2的調(diào)整推薦意見(jiàn)降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當(dāng)減低到<0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時(shí)不應(yīng)增加FiO2第38