急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科

急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科第1頁(yè)/共29頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome）是指在多種原發(fā)疾病的發(fā)展過(guò)程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，是臨床常見(jiàn)的危重癥之一，具有很高的死亡率。第2頁(yè)/共29頁(yè)1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)昆明全國(guó)呼吸衰竭大會(huì)急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）和ARDS定義:

ALI/ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同但程度不同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。

第3頁(yè)/共29頁(yè)ALI/ARDS的主要病理特征:為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。

第4頁(yè)/共29頁(yè)CapillaryendotheliumTypeIIpneumocytesAlveolarandinterstitialedemaLossofsurfactantFibrosisHyalinemembraneLungcomplianceV/QmismatchRestinglungvolumesRighttoleftshutWorkofbreathingDiffusion

Hypoxemia(PaO2)病理生理改變:以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。第5頁(yè)/共29頁(yè)表1ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素直接因素間接因素肺或胸部挫傷敗血癥，膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過(guò)量脂肪栓塞體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

第6頁(yè)/共29頁(yè)發(fā)病機(jī)制:1、

內(nèi)皮和上皮損傷;2、

中性粒細(xì)胞依賴性肺損傷;3、

其它的前炎癥機(jī)制(1)細(xì)胞因子：巨噬細(xì)胞抑制因子,IL-8,TNF-a;IL-1受體拮抗劑、可溶性TNF-a受體,抗IL-8的自抗體和抗炎癥細(xì)胞因子，如IL-10和IL-11(2)炎癥介質(zhì):PAF、氧自由基、補(bǔ)體、粘附分子、花生四烯酸代謝產(chǎn)物

第7頁(yè)/共29頁(yè)

(3)

呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷;

(4)纖維化肺泡炎：

部分患者患者可呈現(xiàn)進(jìn)行性纖維化性肺損傷(發(fā)病后5－7d)。發(fā)現(xiàn)纖維性肺泡炎與增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。纖維化性肺泡炎的過(guò)程在疾患的早期即出現(xiàn)，且可被早期的炎癥介質(zhì)（如IL-1）促進(jìn)。膠原合成的前體前膠原III肽水平在很早階段甚至在插管和開始機(jī)械通氣時(shí)即已升高，并與高死亡率相關(guān)。

第8頁(yè)/共29頁(yè)ARDS臨床表現(xiàn):主要包括:(1)唇舌指（趾）甲紫紺，常規(guī)吸氧難以改善；(2)氣促、呼吸頻數(shù)（>28次/分）、窘迫；(3)吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩及鎖骨上窩下陷；(4)咯血痰或者血水樣痰；(5)雙肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或聞及吸氣相細(xì)濕羅音;(6)PaO2漸進(jìn)性下降，增加FiO2不能改善，可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸。第9頁(yè)/共29頁(yè)

ChestXRay:diffuselunginjuryCTscan:consolidatedlowerlobessparedupperlobes.X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤(rùn)陰影（“白肺”）；

第10頁(yè)/共29頁(yè)ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn):

①有發(fā)病的高危因素；②急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；③低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2≤300mmHg，

ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200mmHg；④胸部X線檢查雙肺浸潤(rùn)陰影；⑤肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。

第11頁(yè)/共29頁(yè)ARDS的治療:(1)目前尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)病；(3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)生命支持、保護(hù)器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;近年來(lái)由于輔助支持治療手段的進(jìn)步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。

第12頁(yè)/共29頁(yè)1.機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是改善ARDS通氣，糾正低氧血癥的重要手段?；颊咭坏┰\斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣呼吸支持。

第13頁(yè)/共29頁(yè)A.無(wú)創(chuàng)性通氣:

輕度或者早期ARDS患者如神志清楚，能主動(dòng)配合，氣道分泌物不多，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用無(wú)創(chuàng)性通氣;B.氣管插管或者切開:

嚴(yán)重缺氧或者氣體交換情況無(wú)改善，神志狀況顯示惡化趨勢(shì)即應(yīng)及早選擇第14頁(yè)/共29頁(yè)呼氣末氣道正壓（PEEP）(1)可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合；(2)增加肺間質(zhì)靜水壓，有利于血管外肺水回到血管腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫；(3)同時(shí)增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。

第15頁(yè)/共29頁(yè)*應(yīng)用PEEP應(yīng)首先保證有效循環(huán)血容量足夠，以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排血量，而減少實(shí)際的組織氧運(yùn)輸;**PEEP先從低水平3～5cmH2O開始,逐漸增加，直到PaO2≥60mmHg，SaO2>90%時(shí)的PEEP

水平，一般不宜超過(guò)15cmH2O。

第16頁(yè)/共29頁(yè)傳統(tǒng)通氣方法:超生理大潮氣量（10～15ml/kg）

慢通氣頻率（10～15次/min）

生理性的吸呼比（1：2～4）以維持正常血?dú)饨鼇?lái)認(rèn)為可能誘發(fā)或者加重機(jī)械通氣所致的肺損傷。第17頁(yè)/共29頁(yè)小潮氣量-肺保護(hù)性通氣策略:

小潮氣量（5～8ml/kg）平臺(tái)壓<35cmH2O加用適當(dāng)?shù)腜EEP以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張。第18頁(yè)/共29頁(yè)1、

TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308美國(guó)ARDS臨床試驗(yàn)網(wǎng)對(duì)861例ARDS患者比較了傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg)的臨床效果1。

死亡率:*傳統(tǒng)潮氣量組為39.8％，**小潮氣量組為31％（P＝0.007）

與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。第19頁(yè)/共29頁(yè)小潮氣量

由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。PaCO2一般不宜高于80～100mmHg,pH不宜低于7.20(2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重心功能不全等）(3)可以通過(guò)描繪壓力-容積曲線來(lái)選擇適當(dāng)?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力

第20頁(yè)/共29頁(yè)其他ARDS機(jī)械通氣的輔助方法:體外或肺外氣體交換氣管內(nèi)吹氣俯臥位通氣高頻通氣液體通氣等在動(dòng)物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

第21頁(yè)/共29頁(yè)2.

維持適當(dāng)液體平衡，改善血流動(dòng)力學(xué)(1)每天液量1400～1600ml,出入液體量輕度負(fù)平衡（每天-500ml左右);

(2)應(yīng)仔細(xì)觀察病人循環(huán)和血壓、尿量、動(dòng)脈血pH及精神狀態(tài)來(lái)評(píng)估補(bǔ)液量；

(3)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP，維持PCWP在14～16cmH2O;(4)膠體液的補(bǔ)充一般僅限于有低白蛋白血癥者第22頁(yè)/共29頁(yè)糖皮質(zhì)激素和其他抗炎藥物(1)糖皮質(zhì)激素不能改善ARDS預(yù)后,反增加感染,ARDS應(yīng)用激素仍無(wú)一致意見(jiàn);(2)脂肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、大劑量和短療程使用，如氫考300～400mg/d，或地米20～40mg/d，用2～3天;(3)對(duì)膿毒血癥或嚴(yán)重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用。(4)ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生，機(jī)化和纖維化,使用激素有助于減輕肺纖維化，但仍待進(jìn)一步證實(shí)。

第23頁(yè)/共29頁(yè)表面活性物質(zhì):

新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換和降低死亡率,但于ARDS效果并不如意。原因:(1)ARDS不是原發(fā)性的表面活性物質(zhì)缺乏;(2)人工合成表面活性物質(zhì)缺乏某些表面活性物質(zhì)蛋白，減弱了其生理活性;(3)霧化吸入給藥也到達(dá)終末支氣管和肺泡的表面活性物質(zhì)數(shù)量有限。第24頁(yè)/共29頁(yè)一氧化氮（NO）吸入-尚不作為常規(guī)治療手段

激活鳥苷酸環(huán)化酶，舒張肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的區(qū)域，改善通氣血流比，降低肺內(nèi)分流；并可迅速失活而不影響體循環(huán)和心輸出量。第25頁(yè)/共29頁(yè)II期臨床試驗(yàn):吸入NO并不能減少死亡率或縮短機(jī)械通氣時(shí)間22.DellingerRP,etal.Effectsofinhalednitricoxideinpatients