急性心力衰竭的液體管理

急性心力衰竭的液體管理第1頁/共25頁急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因，急性心力衰竭的治療是心血管專家討論的熱點，正確掌握液體管理原則，合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關鍵。急性心力衰竭第2頁/共25頁盡管對于急性心力衰竭的分類尚未統(tǒng)一，從液體管理角度，臨床應首先按我國指南將急性心力衰竭分為三大類。急性心力衰竭的分類第3頁/共25頁①急性左心衰竭，又按基礎病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血壓、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、嚴重心律失常等進一步分類。急性心力衰竭的分類-1第4頁/共25頁②急性右心衰竭，再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來區(qū)分?；颊呤羌毙裕饕鶕?jù)病因、誘因、血流動力學與臨床特征進行綜合評估，各國指南分類各不同。急性心力衰竭的分類-2第5頁/共25頁③非心臟性原因所致的急性心衰。這一分類法著重于病因和心衰的基本類型（左心衰竭或右心衰竭）,簡單明了，適合臨床實踐。急性心力衰竭的分類-3第6頁/共25頁對于急性左心衰竭患者，都應該初步進行四格表分級（見表1）急性左心衰竭的進一步分類急性左心衰竭的臨床程度分級（表1）第7頁/共25頁這種分級是Forrester分級的臨床簡易版，主要用于床邊快速評估。四格表法較適用于慢性心衰急性失代償患者的臨床評估，在我國應該受到重視，特別適合于基層醫(yī)院或門急診患者。對于嚴重的急性左心衰竭患者實施微創(chuàng)檢測，根據(jù)血流動力學指標，如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓（PCWP）和心臟指數(shù)（CI）等指標進行Forrester分級，尤其適合于CCU或ICU住院心衰患者的臨床評估。急性左心衰竭的進一步分類第8頁/共25頁對于監(jiān)護室內或具備有創(chuàng)監(jiān)測條件的醫(yī)院，F(xiàn)orrester分級方法評估急性左心衰竭患者非常重要，可指導臨床治療和療效評估，值得臨床推廣和應用，尤其對嚴重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進行Forrester分級更有臨床使用價值。以便正確診斷，合理指導心衰的治療（見表2）。急性心力衰竭的液體管理原則第9頁/共25頁急性心力衰竭的液體管理原則第10頁/共25頁如果患者的組織灌注正常（心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2），皮膚干暖，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，屬于Forrester分級的I期，不需要給予利尿劑。急性心力衰竭的液體管理原則第11頁/共25頁如果患者的組織灌注正常（心臟指數(shù)CI>2.2L/min/m2），皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO檢測測量心臟前負荷參數(shù)，如胸腔內血容積（ITBV）、全心舒張末期容積（GEDV）等增高，屬于Forrester分級的II期，應盡快給于快速利尿劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。急性心力衰竭的液體管理原則第12頁/共25頁如果患者的組織灌注降低（心臟指數(shù)CI<2.2L/min/m2），皮膚干冷，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，特別是血壓偏低者，屬于Forrester分級的III期，應禁用利尿劑和擴血管藥物，而應盡早補充液體，適當增加心臟前負荷，提高心臟輸出量，提升血壓，改善組織灌注。急性心力衰竭的液體管理原則第13頁/共25頁右心室梗死伴急性右心衰竭首先應給予積極擴容治療：706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水，約20ml/min靜滴，維持PCWP至15-18mmHg,24h總量控制約3500-5000ml.應該強調急性右心衰竭補液的重要性，其目的是提高左心室的灌注壓，提高心輸出量，糾正低血壓狀態(tài)，改善組織灌注。急性心力衰竭的液體管理原則第14頁/共25頁若補液后膠體滲透壓減低，個別患者還需要增加膠體的補充，也可考慮補充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓。如果血壓仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺，個別患者需要用去甲腎上腺素。急性心力衰竭的液體管理原則第15頁/共25頁對于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲備嚴重下降，容易出現(xiàn)急性左心衰竭。這類患者補液應慎重，需要嚴密檢測血液動力學指標，指導補液治療。不宜盲目擴容，以免導致或加重急性左心衰竭。急性心力衰竭的液體管理原則第16頁/共25頁當有肺淤血先兆，特別在心肌梗死的3天后，由于右心室功能的快速恢復，增加右心輸出量，容易出現(xiàn)肺淤血和肺水腫。及時給予利尿劑，排出體內多余的水分，有助于預防肺淤血和肺水腫。液體管理的主要目的就是調整有效循環(huán)血容量最優(yōu)化，保障心輸出量最大化（見表3），臟器缺血改善，腎功能好轉。急性心力衰竭的液體管理原則第17頁/共25頁急性心力衰竭的液體管理原則表3第18頁/共25頁肺內所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等不同原因引起，各種原因的治療原則差異很大。正確評估肺水量，區(qū)分肺水性質，指導肺水治療第19頁/共25頁EVLW（ExtravascularLungwater）是胸腔內熱容積和胸腔內血容積的差值，反應肺血管外的水量，其增加的原因，一種是血管內濾過壓的升高（如左心衰竭，容量過多）所致，即靜水壓型肺水腫，首選利尿治療；正確評估肺水量，區(qū)分肺水性質，指導肺水治療第20頁/共25頁另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙（內毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷），稱滲透型肺水腫，應注重病因治療。正確評估肺水量，區(qū)分肺水性質，指導肺水治療第21頁/共25頁肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性，血管外肺水與血氣分析沒有相關性,通過肺水指導液體管理可以縮短患者上呼吸機的時間和住ICU時間。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）通常用來判斷肺水腫類型，靜水壓型肺水腫患者PVPI正常（1-3）；而滲透型肺水腫患者PVPI常常升高（>3）。正確評估肺水量，區(qū)分肺水性質，指導肺水治療第22頁/共25頁總之，液體管理是急性心衰治療的關鍵，調整有