急性心力衰竭診斷和治療指南ESC概要

急性心力衰竭診斷和治療指南ESC概要第1頁/共49頁流行病學急性心肌梗死治療進步，患者生存率增加，后期慢性心衰失代償期住院人數增加美國醫(yī)保人群住院的主要原因失心力衰竭蘇格蘭注冊的住院病人中，4.7％的女性、5.1％的男性是由于心力衰竭而入院由急性心力衰竭住院的患者，多數是因慢性心衰加重所致所有心衰的自然發(fā)病率為2.3~3.7/千人/每年第2頁/共49頁急性心力衰竭病因60~70％為冠心病，特別是老年人年青人：擴張型心肌病心律失常先心病瓣膜病心肌炎第3頁/共49頁急性心力衰竭病因1。先前慢性心衰失代償（心肌?。?。急性冠脈綜合征：

a）MI、不穩(wěn)定型心絞痛伴大面積缺血

b）AMI伴機械性并發(fā)癥

c）右心室梗死3。高血壓危象4。急性心律失常（室速、室顫、房顫或房撲、室上性心動過速）5。瓣膜反流、心內膜炎、腱索斷裂、原有瓣膜反流加重6。嚴重主動脈瓣狹窄7。急性重癥心肌炎8。心臟壓塞9。主動脈夾層10。Post－partumcardiomypathy第4頁/共49頁急性心力衰竭病因11。非心血管因素

a）藥物治療缺少依從性

b）容量過多

c）感染，特別是肺部或敗血癥

d）嚴重腦損害

e）大手術后

f）腎功能減退

g）哮喘

h）藥物濫用

i）酒精過量

j）嗜鉻細胞瘤12。高搏出量綜合征敗血癥、貧血、甲狀腺毒血癥、分流綜合征第5頁/共49頁急性心力衰竭病因1。AHF或CHF常合并心臟和其他器官的疾病，尤其是代謝性疾患

2。歐洲統(tǒng)計：

MR29%、AS7%、AR7％、

MS3％、房性心律失常44％、高血壓（LVH）53％、糖尿病27％、腎臟疾患17％、呼吸疾病32％、心梗后心功能不全30~35％、不穩(wěn)定型心絞痛9％第6頁/共49頁急性心力衰竭預后

AHF預后差臨床隨機研究顯示：住院60天死亡率為9.6％

60天內合并死亡及再入院率為35.2％

AMI后伴發(fā)嚴重心衰，12個月死亡率為30％急性肺水腫住院死亡率為12％，一年為40％

12個月內45％患者至少再入院一次（15％至少再院入二次）死亡率預后判斷因素：高PCWP（＞16mmHg）、低鈉、左心室擴大、低氧飽和度第7頁/共49頁急性心力衰竭分級Killp分級（Killpclassification）：（AMI患者判斷心功能）

I級：無心衰。無臨床心衰體征

II級：有心衰。S3奔馬律、肺靜脈高壓，雙肺下半部分濕性羅音

III級：嚴重心衰。肺水腫，雙肺野滿濕羅音

IV級：心源性休克。低血壓（SBP≤90mmHg）外周循環(huán)障礙（末梢厥冷、紫紺）第8頁/共49頁急性心力衰竭分級Forrester分級（Forresterclassification）：（按臨床表現(xiàn)和血流動力學指標判斷心功能）分級根據：外周低灌注（皮膚濕冷、紫紺、低血壓、心動過速、少尿、淡漠）肺水腫（羅音、不正常胸片）血液動力學CI≤2.2L/min/m2、

PCWP＞18mmHg第9頁/共49頁急性心力衰竭分級Forrester分級與預后

GroupI：死亡率2.2％

GroupII：10.1％

GroupIII：22.4％

GroupIV：55.5％第10頁/共49頁急性心力衰竭分級臨床表現(xiàn)分級（Clinicalseverityclassification）分級依據：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽診

ClassI（GroupA）溫暖、干（warmanddry）

ClassII（GroupB）溫暖、濕（warmandwet）

ClassIII（GroupL）冷、干（coldanddry）

ClassIV（GroupC）冷、濕（coldandwet）

臨床已用于判斷心肌病患者第11頁/共49頁急性心力衰竭臨床AHF是一臨床綜合征心輸出量降低、組織低灌注、肺毛壓增高、組織淤血心臟因素：收縮和舒張功能不全（急性缺血或感染、急性瓣膜功能不全、心臟壓塞、危險性心律失常、前后負荷失調）心外因素：心臟負荷改變后負荷↑－高血壓或肺動脈高壓前負荷↑－血容量↑（輸入過多、腎功能不全、內分泌因素）高博出量－感染、甲亢、貧血、Paget氏病第12頁/共49頁急性心力衰竭臨床前向性（forward）AHF（左心和右心）多種病理因素：

ACS

急性心肌炎（近期病毒感染史）急性瓣膜功能不全（心內膜炎、手術）肺栓塞心包壓塞第13頁/共49頁急性心力衰竭臨床左心后向性衰竭（left-heartbackwardfailure）右心后向性衰竭（right-heartbackwardfailure）第14頁/共49頁AHF的診斷AHF診斷基于患者臨床癥狀和體征有意義的檢查心電圖X線胸片生化指標多普勒超聲心動圖需對心功能進行分級第15頁/共49頁臨床AHF診斷SuspectedAcuteHeartFailureAssessSymptoms&signs↓Heartdisease？

ECG/BNP/X-ray→normal

→

considerotherdiagnosis↓abnormalEvaluateCardiacfunctionEcho/otherimaging→normal→considerotherdiagnosis↓abnormalHEARTFAILURE→Selectedtests（angio、haemo、↓（byecho）monitoring、PAC）

Typeandseverity←←←←←←←←←←←↓第16頁/共49頁臨床評估AHF患者LV功能

AssessmentofVentricularFunctionLeftVentriculauEjectionFraction↓ReducedLVEF<40%>PreservedLVEF→Errorevaluation，

SystolicLVdysfunction↓↓othercauses↓↓ofheartfailure，↓diastolicDiagnosticerrorTransientdysfunction（noheartfailure）

Systolicdysfunction第17頁/共49頁臨床評估AHF

右心室衰竭（評估右心室充盈壓）：中心靜脈壓測定（CVP）左心室衰竭（評估左心室充盈壓）：胸部聽診：肺部濕羅音心臟聽診：S3、S4、心房或心室性奔馬律、瓣膜雜音第18頁/共49頁心電圖完全正常的心電圖在AHF患者不常見心電圖可以協(xié)助AHF的病因診斷，如ACS、急性心室或心房損傷、心包心肌炎、左右心室肥厚、擴張型心肌病持續(xù)心電圖監(jiān)護對心律失常意義更大第19頁/共49頁X-胸片及其他影像技術作為AHF了解患者病狀、療效及預后追蹤：

X胸片：心臟形狀、肺部淤血狀況、肺部炎癥、其他肺部疾患胸部CT：肺部病變、肺栓塞、動脈夾層經食管超聲心動圖：動脈夾層、心房血栓

MRI：動脈夾層第20頁/共49頁實驗室檢查血球及血小板計數常規(guī)INR如果患者需要抗凝治療或嚴重心力衰竭CRP應該考慮D-dimer應該考慮尿素氮、肌酐常規(guī)電解質（Na＋

K＋）常規(guī)血糖常規(guī)CK-MB、cTnT/TnI常規(guī)動脈血氣嚴重心力衰竭患者、合并糖尿病的患者轉氨酶應該考慮尿液分析：應該考慮血漿BNP或NTproBNP應該考慮第21頁/共49頁BNP在診斷AHF中的意義BNP釋放反應心室壁伸張和容量負荷增加對鑒別因呼吸困難而來急診，判斷是否存在充血性心力衰竭有價值參考值：NT-proBNP300pg/mlBNP100pg/ml急性肺栓塞患者入院時，BNP常為正常BNP陰性結果而排除心力衰竭的價值更大BNP值的變化與治療效果不一定相關，許多臨床因素可影響B(tài)NP的濃度，如腎功能衰竭、敗血癥第22頁/共49頁超聲心動圖UCG是主要了解心臟結構和評價心臟功能的手段UCG可以估測：左右心室功能、瓣膜結構和功能、心包腔、AMI的機械并發(fā)癥、心腔內占位性病變心輸出量、肺動脈壓、監(jiān)測左心室前負荷第23頁/共49頁其他

對AMI或不穩(wěn)定型心絞痛所致的心力衰竭，冠狀動脈造影及根據造影結果進行血運重建治療對改善患者預后有重要價值置入肺動脈導管（PAC）對幫助AHF的診斷和治療隨訪有意義第24頁/共49頁急性心力衰竭治療目標

改善癥狀，穩(wěn)定血液動力學狀況

Clinical

Haemodynamic↓Symptoms↓PCWP＜18mmHg

（dyspneoeaand/orfatigue）↑COand/orstrokevolume↓ClinicalsignsOutcome↓Bodyweight↓LengthofstayintheICU↑Diuresis↓Drurationofhospitalisation↑Oxygenation↑Timetohospitalre-admissionLaboratory

↓MortalitySerumelectrolytenormalisationTolerability↓BUNand/orcreatinineLowrateofwithdrawalfrom↓S-bilirubintherapeuticmeasures↓PlasmaBNPLowincidenceofadverseeffectsBloodglucosenormalisation第25頁/共49頁急性心衰是患者不適或疼痛心率和心律正常平均壓>70mmHg止痛或鎮(zhèn)靜動脈氧飽和度>95％如果瀕死BLS,ALS立即復蘇前負荷充足心輸出量充足：逆轉代謝性酸中毒，SvO2>65％，組織灌注充足的體征診斷規(guī)則介入性監(jiān)測可能需要PAC增加FiO2?？紤]CPAP、NIPPV確定治療擴血管，如容量負荷過重可考慮利尿快速補液起搏，抗心律失常重復評價增加心肌收縮力或進一步控制后負荷確診否是是是是否否是否否否第26頁/共49頁急性心力衰竭治療一般處理感染：AHF患者可由感染誘發(fā)或并發(fā)感染呼吸道感染、泌尿系感染、敗血癥、院內感染肺部感染常是老年患者AHF的誘發(fā)因素，也是病情加重的重要原因細菌培養(yǎng)、選用敏感抗生素第27頁/共49頁急性心力衰竭治療一般處理糖尿?。喊榘l(fā)AHF，血糖常增高建議停用常規(guī)口服降糖藥物根據血糖結果選用短效胰島素控制血糖血糖正?？筛纳铺悄虿』颊卟l(fā)AHF的生存率第28頁/共49頁急性心力衰竭治療一般處理代謝狀況：AHF發(fā)生熱量攝入和氮的負平衡監(jiān)測患者入量，確保熱量和氮平衡血漿白蛋白濃度可幫助了解氮平衡腎功能衰竭：與AHF密切相關嚴密監(jiān)控腎功能應是強制性的根據腎功能狀況選擇AHF治療方案第29頁/共49頁急性心力衰竭治療氧療和輔助呼吸

AHF患者需常規(guī)吸氧，維持SaO2在95-98％輔助呼吸：

CPAP（Continuouspositiveairwaypressure）

NIPPV（Non-invasivepositivepressureventilation）循證醫(yī)學結果：隨機試驗證實，CPAP和NIPPV用于急性心源性肺水腫可有意義地減少患者使用氣管內插管輔助呼吸。沒有資料證明可減少死亡率。第30頁/共49頁急性心力衰竭治療（10.1）藥物治療

嗎啡：治療早期嚴重AHF患者，特別伴有嚴重呼吸困難作用：擴張靜脈、舒張動脈、減慢心率用量：AHF患者靜脈注入3mg

必要時可以重復第31頁/共49頁急性心力衰竭治療藥物治療－抗凝藥物（10.2）

AHF是否應用抗凝？涉及AHF患者應用肝素或LMWH的研究很少

1個心力衰竭患者應用肝素與LMWH的對比研究結果顯示，除靜脈血栓發(fā)生率減少外，對心力衰竭無明顯改善研究顯示，ACS患者，無論并發(fā)或無并發(fā)AHF，都需應用抗凝藥物第32頁/共49頁急性心力衰竭治療藥物治療－血管擴張劑（10.3）是絕大多數AHF患者治療的一線藥物

AHF患者使用血管擴張劑的指征和劑量藥物指征劑量主要副作用其他硝酸甘油AHF開始20μg/min低血壓持續(xù)應用血壓適當漸增至200μg/min頭痛易耐藥消心痛AHF開始1mg/h，低血壓持續(xù)應用血壓適當漸增至10mg/h頭痛易耐藥硝普鈉高血壓危象0.3-5ug/kg/min低血壓避光心源性休克氰酸鹽中毒聯(lián)合正性藥物

NesiritideAHFbolus2ug/kg＋靜點低血壓

0.015－0.03ug/第33頁/共49頁急性心力衰竭治療藥物治療－ACEI（10.4）

ACEI不是早期穩(wěn)定的AHF應用的適應癥雖然ACEI在早期處理AHF和AMI患者中有作用，但目前對病人的選擇、應用的時機尚有爭議。具體應用：避免靜脈直接注入開始用低劑量，緩慢遞增（至少病情穩(wěn)48h），使用持續(xù)時間至少6周

第34頁/共49頁急性心力衰竭治療藥物治療－利尿劑（10.5）

AHF是利尿劑應用的適應證，特別是繼發(fā)體液貯留者具體應用：

首選襻利尿劑，可在住院前開始應用劑量視心衰癥狀和對藥物的反應而定速尿先給予沖擊量后繼續(xù)靜點比單純給一次沖擊量的療效好聯(lián)合應用低劑量噻嗪類和螺內酯類利尿劑的療效好于單獨使用（大劑量）一種藥物，副作用少襻利尿劑與多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯類合用療效優(yōu)于單用一種藥物第35頁/共49頁急性心力衰竭治療藥物治療－利尿劑（10.5）

利尿劑抵抗（Diureticresistance）：

在臨床治療未達目標之前，患者對利尿劑的反應減弱或消失。此類患者常伴有不良的預后。多見于慢性嚴重心衰、長程應用者。

利尿劑抵抗的原因血容量不足減少小管分泌神經激素的激活腎灌注不足（低心排量）容量丟失后鈉回吸收增加利尿劑腸道吸收障礙遠端腎單位肥大藥物或食物的不依從性第36頁/共49頁急性心力衰竭治療

利尿劑抵抗的處理限制水鈉攝入，追蹤電解質平衡對低血容量患者補足血容量增加劑量和/或給藥頻度改口服為靜脈給藥（靜脈沖擊量、靜脈持續(xù)滴注）利尿劑聯(lián)合用藥速尿＋雙氫；速尿＋螺內酯；metolazone＋速尿利尿劑聯(lián)合多巴酚丁胺、多巴胺減少ACEI的劑量，或使用低劑量ACEI如果上述措施無效，考慮用超濾或透析第37頁/共49頁急性心力衰竭治療

利尿劑的副作用神經激素激活：血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)、交感神經系統(tǒng)激活

低血鉀、低血鎂、低氯堿中毒等導致嚴重心律失常對腎臟的毒性可加重腎功能衰竭過量的利尿引起靜脈壓、肺毛壓、舒張期充盈壓過度下降，導致每搏量和心輸出量下降，特別是嚴重心力衰竭患者和有明顯右心室功能不全的患者靜脈注入乙酰唑胺（acetazolamide）可能對糾正堿中毒有益第38頁/共49頁急性心力衰竭治療

新型利尿劑

VasopressinV2receptorantagonists

（垂體后葉加壓素V2受體拮抗劑）

Brainnatriureticpeptides

（腦鈉肽）

Adenosinereceptorantagonists

（腺苷受體拮抗劑）

第39頁/共49頁急性心力衰竭治療

藥物治療—β受體阻滯劑（10.6）

目前尚無臨床應用β－受體阻滯劑治療AHF的研究。相反，AHF應用β－受體阻滯劑是被禁忌的

AHF伴有肺底大量水泡音的患者，β－受體阻滯劑應特別慎用。除非患者存在進行性缺血或心動過速，靜脈應用美托洛爾可以考慮。

AMI患者，一旦AHF情況處于穩(wěn)定，應盡早應用β－受體阻滯劑對CHF患者，當急性期后病情穩(wěn)定（通常為4天后）應使用β－受體阻滯劑第40頁/共49頁急性心力衰竭治療

藥物治療—正性肌力藥物（10.7）

適應證：

AHF患者，無論伴有或不伴有淤血和肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴張劑治療，仍然存在明顯的外周低灌注和腎功能減低，應選用正性肌力藥物第41頁/共49頁急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP速尿±血管擴張劑臨床評估（考慮機械性治療）SBP>100mmHgSBP80—100mmHgSBP<85mmHg血管擴張劑(NTG，硝普鈉，BNP)血管擴張劑和/或正性肌力藥物(多巴酚丁胺，PDEI或左西孟旦)容量負荷？正性肌力藥物和/或多巴胺>5μg/kg/min和/或去甲腎上腺素無效：再次考慮機械性治療正性肌力藥物效果良好：口服藥物治療速尿，ACEI第42頁/共49頁藥物治療—正性肌力藥物（10.7）

多巴胺（Dopamine）

劑量依賴作用作用于三種受體

Dopami