急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略第1頁(yè)/共32頁(yè)病例:

STEMI伴消化道出血患者，女性，74歲，因間斷胸痛3年，加重4小時(shí)就診ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：糖尿病腎病，尿毒癥，規(guī)律透析，腎性貧血，高血壓急診冠造：LAD近段、中段彌漫性長(zhǎng)病變，狹窄75~90%，植入支架2枚（DES），術(shù)中使用肝素6000iu。術(shù)中、術(shù)后共嘔吐暗紅色血性胃內(nèi)容物約100ml血紅蛋白108g/L→95g/L，血壓140/90mmHg左右，心率75~85bpm

第2頁(yè)/共32頁(yè)下一步……棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架:BMS？DES？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡第3頁(yè)/共32頁(yè)隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.第4頁(yè)/共32頁(yè)大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天后已無(wú)顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.第5頁(yè)/共32頁(yè)心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225第6頁(yè)/共32頁(yè)消化道出血合并心梗的發(fā)生率入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者10~25%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達(dá)15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41第7頁(yè)/共32頁(yè)急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制急性心肌梗死消化道出血應(yīng)激性潰瘍抗凝抗血小板藥物使用低血壓腸系膜動(dòng)脈收縮胃腸道血流減少心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛第8頁(yè)/共32頁(yè)消化道出血低血容量心動(dòng)過(guò)速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死第9頁(yè)/共32頁(yè)心梗&出血的預(yù)防識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取預(yù)防措施第10頁(yè)/共32頁(yè)2011ESC指南推薦：

評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236第11頁(yè)/共32頁(yè)ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器Circulation2009;119;1873-1882第12頁(yè)/共32頁(yè)ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評(píng)分第13頁(yè)/共32頁(yè)AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素*≤60ml/min/1.73m2*第14頁(yè)/共32頁(yè)AmJEmergMed(2007)25,406–413消化道出血合并無(wú)癥狀性心肌梗死的預(yù)測(cè)因子敏感性96.6%

特異性86.4%第15頁(yè)/共32頁(yè)預(yù)防措施心肌梗死后…監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴(kuò)張支架：BMS或某些DES消化道出血后…監(jiān)測(cè)ECG、心肌酶及時(shí)補(bǔ)充血容量必要時(shí)輸血保證心臟灌注2011ESC新指南：既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)第16頁(yè)/共32頁(yè)心梗&消化道出血的治療血運(yùn)重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內(nèi)鏡檢查及治療其他治療措施BleedingThrombotic第17頁(yè)/共32頁(yè)1.血運(yùn)重建緊急介入治療（<2小時(shí)）（IC）

在極高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者（反復(fù)發(fā)作心絞痛、引發(fā)心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定）早期介入治療(<24小時(shí))（IA）

GRACE評(píng)分>140或至少伴有一項(xiàng)高危因素的患者

介入治療（

<72小時(shí)）（IA）癥狀反復(fù)發(fā)作，且合并高危因素糖尿病、腎功能不全、左室功能減低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史，GRACE評(píng)分>109～139分網(wǎng)絡(luò)版可下載

/GRACE第18頁(yè)/共32頁(yè)2.抗凝抗血小板治療抗凝：消化道出血后暫停用抗血小板：無(wú)活動(dòng)性出血——不需?；顒?dòng)性出血——停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷1~2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林出血危及生命——全停

1~2天內(nèi)恢復(fù)氯吡格雷1~2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林

第19頁(yè)/共32頁(yè)3.PPI降低氯吡格雷的益處？2009年1月28日，《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636）2009年3月4日，Ho等在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)回顧性研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS

再次入院的危險(xiǎn)(n=8205)第20頁(yè)/共32頁(yè)氯吡格雷-PPI相互作用并無(wú)定論2009年4月發(fā)表于《血栓與止血學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表明，僅奧美拉唑會(huì)減弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑與氯吡格雷聯(lián)用不會(huì)增加再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)安全有效另一項(xiàng)研究也證實(shí)，泮托拉唑不會(huì)升高急性心?；颊叩脑俟Ｋ缆蔉AST-MI研究（注冊(cè)研究）、3C研究（前瞻性隊(duì)列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影響氯吡格雷療效第21頁(yè)/共32頁(yè)P(yáng)PI的藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)CYP2C19的抑制強(qiáng)度泮托拉唑-雷貝拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑

第22頁(yè)/共32頁(yè)4.輸血（ESC）2011年關(guān)于《非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷及治療指南》：在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、HCT﹥25%或血紅蛋白﹥7g/L時(shí)，不建議輸血治療血紅蛋白目標(biāo)9~10g/L大量失血患者可同時(shí)口服補(bǔ)鐵第23頁(yè)/共32頁(yè)5.內(nèi)鏡檢查與治療獲益主要來(lái)源于——早期明確出血部位，進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，減少輸血需求，對(duì)減少因難以控制的出血而進(jìn)行外科手術(shù)幾率為評(píng)估再出血提供危險(xiǎn)分層依據(jù)為下一步制定抗血小板治療方案提供指導(dǎo)信息

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后是關(guān)鍵！急性心肌梗死并發(fā)明顯消化道出血的患者推薦積極內(nèi)鏡檢查，僅僅表現(xiàn)為黑便的急性心肌梗死患者，內(nèi)鏡不作為常規(guī)首要檢查

PatrickYachimski，DigDisSci.2009April;54(4):701–711

既往冠心病史、低血紅蛋白、持續(xù)的休克狀態(tài)為急診內(nèi)鏡檢查并發(fā)心肌梗死的高危因素Ching-TaiLee，AmericanJournalofEmergencyMedicine(2007)25,49–52第24頁(yè)/共32頁(yè)6.其他治療措施內(nèi)鏡下注射腎上腺素口服凝血酶鉍劑、硫糖鋁、吉法酯——保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)潰瘍愈合第25頁(yè)/共32頁(yè)是否存在較高死亡險(xiǎn)？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB﹤8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標(biāo)HGB﹥10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時(shí)24小時(shí)之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評(píng)估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)a評(píng)估消化道繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)bRockall評(píng)分﹤5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評(píng)分≧5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭(zhēng)取2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭(zhēng)取1~2周恢復(fù)氯吡格雷圖1.PCI術(shù)后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長(zhǎng)度﹥20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個(gè)月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。CardiovascularRevascularizationMedicine10(2009)36–44

第26頁(yè)/共32頁(yè)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無(wú)休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過(guò)速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或