急性腎衰竭20121214的學(xué)習(xí)教案

急性腎衰竭20121214的學(xué)習(xí)教案第1頁/共47頁定義（Definition）是由各種病因引起的腎功能在短時間(幾小時至幾天）內(nèi)急劇地進行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征；表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮迅速升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴有少尿或無尿但在非少尿型者，則可無少尿表現(xiàn)第2頁/共47頁病因和分類狹義：急性腎小管壞死（ATN）廣義：腎前性、腎性、腎后性第3頁/共47頁病因和分類分三類：腎前性腎性腎后性指由于各種原因?qū)е掠行аh(huán)血量不足和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎灌注下降主要由于腎缺血或腎中毒導(dǎo)致腎實質(zhì)損傷主要由于急性尿路梗阻導(dǎo)致腎臟濾過功能的下降第4頁/共47頁腎前性（2個方面）血容量絕對不足血容量相對不足（心排出量減少）嘔吐、腹瀉、燒傷、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水嚴重心衰、血管擴張藥應(yīng)用、過敏性休克、感染性休克等第5頁/共47頁腎性-腎實質(zhì)病變（4個方面）1.急性腎小管壞死缺血毒素外源性：造影劑、環(huán)孢素、抗生素內(nèi)源性：橫紋肌溶解，溶血，尿酸，漿細胞病第6頁/共47頁腎性-腎實質(zhì)病變2.間質(zhì)性腎炎過敏性：主要由藥物引起：青霉素類、磺胺類、消炎痛、苯妥英鈉、干擾素、別呤醇等；感染：細菌、病毒直接進犯腎間質(zhì)、引起腎乳頭炎或腎乳頭壞死；腫瘤浸潤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病第7頁/共47頁腎性-腎實質(zhì)病變3.腎血管阻塞腎動脈阻塞：粥樣硬化斑塊、血栓、血管炎腎靜脈阻塞：血栓形成、壓迫4.腎小球或腎微血管疾病腎小球腎炎和血管炎溶血性尿毒癥綜合征，血栓性血小板減少性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性高血壓第8頁/共47頁腎后性主要由于各種原因?qū)е履蚵饭Ｗ枰?，腎后性ARF的特征是急性尿路梗阻，見于結(jié)石、腫瘤等。第9頁/共47頁急性腎小管壞死（ATN）病因腎缺血：（最常見）出血、失液、大手術(shù)、感染等導(dǎo)致循環(huán)灌注不足，腎血流急驟下降腎中毒：外源性、內(nèi)源性毒素生物毒素：青魚膽、蛇毒、蜂毒、細菌內(nèi)毒素等化學(xué)毒素：汞、磷化鋅、砷、鉛、四氯化碳、甲醇、乙二醇等藥物：氨基甙類、一代、二代頭孢、兩性酶素、磺胺等抗菌素、農(nóng)藥、麻醉藥、甘露醇等；環(huán)孢素A、造影劑、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿等第10頁/共47頁發(fā)病機制（Pathogenesis)腎血流動力學(xué)改變腎毒素或腎缺血-再灌注損傷第11頁/共47頁腎缺血、腎毒物腎血液灌流量↓入球小動脈收縮腎小球有效濾過壓↓腎小球濾過率↓少尿腎小管上皮細胞受損重吸收鈉↓刺激致密斑腎素血管緊張素↑腎小管上皮細胞壞死尿外滲間質(zhì)水腫管型形成梗阻腎小管損傷學(xué)說第12頁/共47頁心排出量減少腎血流減少循環(huán)血容量減少GFR尿量腎缺血血管內(nèi)皮細胞腫脹入球小動脈阻力RAAS

腎中毒腎小管上皮細胞損傷致密斑鈉腎小管上皮細胞損傷腎缺血與腎中毒相互作用第13頁/共47頁缺血導(dǎo)致細胞損傷機理缺血線粒體呼吸胞漿內(nèi)鈣離子鈣離子通透性ATP細胞腫脹鈉離子Na+-K+ATP酶細胞死亡第14頁/共47頁再灌注導(dǎo)致細胞損傷的機理缺血再灌注線粒體呼吸氧自由基膜損傷細胞內(nèi)Ca++

ATP細胞死亡細胞腫脹第15頁/共47頁細胞損傷腎缺血再灌注持續(xù)腎內(nèi)血管收縮外側(cè)髓質(zhì)血管充血外側(cè)髓質(zhì)持續(xù)缺氧細胞的持續(xù)功能障礙及進行性壞死第16頁/共47頁炎癥因子的參與缺血直接使血管內(nèi)皮細胞受損缺血通過小管細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)使內(nèi)皮細胞受損第17頁/共47頁病理肉眼：腎增大而質(zhì)軟，剖面可見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色光鏡：腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死。第18頁/共47頁臨床表現(xiàn)包括：原發(fā)疾病ARF引起的代謝紊亂并發(fā)癥分為三期：起始期維持期恢復(fù)期第19頁/共47頁起始期

有缺血和腎中毒的病因，但尚無腎實質(zhì)損傷時是可逆的。當(dāng)腎小管進一步損傷，則GFR突然下降。臨床上AFR綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進入維持期。第20頁/共47頁維持期（少尿期）全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)：食欲減退，惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉，消化道出血呼吸系統(tǒng)：容量、感染、尿毒癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、肺水腫、心律失常神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、躁動、譫妄、昏迷血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血感染：為嚴重并發(fā)癥多臟器衰竭：死亡率70%第21頁/共47頁水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂1.水過多：高血壓、心力衰竭2.高鉀血癥：最危險！3.代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡4.低鈣血癥和高磷血癥5.低鈉血癥：稀釋性、失鈉性維持期（少尿期）第22頁/共47頁恢復(fù)期（多尿期）尿量成倍增加腎功能不能立即恢復(fù)，血BUN、Cr下降易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀等，仍應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡、并注意預(yù)防感染此期持續(xù)1~3周，但年紀(jì)大者持續(xù)時間更長第23頁/共47頁實驗室檢查血液檢查：維持期1.輕、中度貧血2.血Cr、BUN3.血鉀4.pH下降5.鈉正?；蚱?.血鈣下降，血磷升高第24頁/共47頁實驗室檢查尿液檢查：維持期尿量改變尿常規(guī)：外觀渾濁、尿色深，尿蛋白+~++，中小分子為主，尿沉渣可見腎小管上皮細胞，上皮細胞管型、顆粒管型、紅細胞、白細胞等尿比重低，且較固定，多在1.015以下尿滲透壓低，小于350mOsm/kg，尿與血滲透濃度之比小于1.1尿鈉增高，多在20~60mmol/L尿BUN與血BUN之比小于3尿Cr與血Cr之比小于20尿鈉排泄分數(shù)大于1，腎衰指數(shù)大于1第25頁/共47頁急性腎小管壞死腎前性急性腎衰竭尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/L）<350>500尿鈉（mmol/L）>40<20尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)（mmol/L）>1<1鈉排泄分數(shù)（%）>1<1尿蛋白輕度陰性尿沉渣鏡檢可見紅細胞、白細胞、腎小管上皮細胞及管型陰性尿診斷指數(shù)化驗在鑒別急性腎小管壞死與腎前性急性腎衰竭上的應(yīng)用注：腎衰指數(shù)=（尿鈉×血肌酐）/尿肌酐鈉排泄分數(shù)=（尿鈉×血肌酐×100）/（血鈉×尿肌酐）第26頁/共47頁實驗室檢查影像學(xué)檢查腎臟大小尿路梗阻血管阻塞腎活檢第27頁/共47頁診斷依據(jù)：1.原發(fā)病因2.腎功能進行性減退3.結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查第28頁/共47頁鑒別診斷腎前性腎后性慢性腎衰竭第29頁/共47頁尿比重大于1.018；尿鈉濃度小于20mmol/L；尿/血Cr大于20：1；尿滲透壓大于500mmol/L。腎前性補液實驗：補液后尿量增多、血尿素氮下降，提示為腎前性氮質(zhì)血癥。第30頁/共47頁腎后性突然少尿或無尿，超聲顯像和X線幫助確診第31頁/共47頁急進性腎炎，急性間質(zhì)性腎炎，繼發(fā)性腎小球疾?。ɡ钳徯阅I炎、過敏性紫癜），腎病綜合征，系統(tǒng)性血管炎，微血管?。ㄈ苎蚨揪C合征、惡性高血壓、產(chǎn)后急性腎衰竭）腎小球或微血管疾病第32頁/共47頁藥物過敏、感染或特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎均可導(dǎo)致ARF，其中藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎最常見主要診斷依據(jù)為：藥物過敏（如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴腫大等癥狀等）；尿化驗異常（輕度尿蛋白，無菌性白細胞尿，血尿及管型尿等）；腎小球功能急劇惡化（血清肌酐及尿素氮進行性增高，部分病人出現(xiàn)少尿）；近及遠端腎小管功能嚴重損害（如出現(xiàn)腎性糖尿等）當(dāng)藥物過敏表現(xiàn)不典型與ATN鑒別困難時，應(yīng)及時作腎活檢病理檢查鑒別。間質(zhì)性腎炎第33頁/共47頁2023/4/734ARF的鑒別診斷思路急驟進行性少尿或無尿,BUN和Scr增高慢性腎臟或系統(tǒng)疾病史明顯貧血及尿毒癥表現(xiàn)雙腎體積縮小或腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高急性腎衰慢性腎衰病因突發(fā)完全無尿或間歇性無尿尿路結(jié)石,前列腺肥大,盆腔臟器腫瘤或手術(shù)病史,B超或影響學(xué)檢查異常腎后性尿路梗阻有無有無第34頁/共47頁2023/4/735低血容量或心功能衰竭體位性低血壓尿診斷指數(shù)呈腎前性征象補充液體后尿量增加腎前性氮質(zhì)血癥腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥無無有有腎臟或系統(tǒng)疾病病史,腎炎綜合征表現(xiàn),特殊抗體陽性(ANCA,抗GBM,ANA等)重癥腎小球疾病,重癥感染后腎小球腎炎,IgA腎病,急進性腎炎,原發(fā)性小血管炎,重癥狼瘡性腎炎無第35頁/共47頁2023/4/736無藥物或食物過敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常血,尿嗜酸細胞增高高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史,突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高,尿檢異常伴腎小管功能異常,眼底或影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)臨床無法確診時應(yīng)盡快做腎活檢病理檢查急性過敏性間質(zhì)性腎炎腎臟血管疾病惡性高血壓，腎動脈狹窄或栓塞，腎靜脈血栓形成急性腎小管壞死（ATN）有有無無第36頁/共47頁治療1.糾正可逆的病因2.維持體液平衡：

1.補液量=（顯性失液量+非顯性失液量）-內(nèi)生水量

2.補液量=前一日尿量+500ml3.飲食和營養(yǎng)能量35kal/kg/d碳水化合物、脂肪蛋白：0.8g/kg/d第37頁/共47頁治療4.高鉀血癥的治療臨床急癥，不及時治療，可導(dǎo)致生命危險1.緊急血透或腹透，最有效2.糾酸:5%NaHCO3200ml靜滴3.50%GS50ml+胰島素10U緩靜滴4.10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射第38頁/共47頁治療5.糾正酸中毒6.感染的防治7.透析治療第39頁/共47頁治療緊急透析指征1.急性肺水腫2.高鉀血癥：血鉀大于6.5mmol/L3.高分解代謝狀態(tài)4.無高分解代謝，但無尿2天或少尿4天以上5.二氧化碳結(jié)合力小于13mmol/L6.BUN大于21.4mmol/L(60mg/dl)，或Scr

大于442mol/L(5mg/dl)7.有體液潴留過多、精神癥狀、高血鉀等第40頁/共47頁透析方式血液透析：常用腹膜透析：透析效率低，腹膜炎第41頁/共47頁出現(xiàn)多尿后的治療重點維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡繼續(xù)觀察腎功能變化，可逐漸減少或停止透析第42頁/共47頁恢復(fù)期的治療此期已無特殊治療病人必須定期到醫(yī)院復(fù)查腎小球功能（如肌酐清除率、血清肌酐及尿素氮）及腎小管功能（如尿濃縮試驗），了解腎功能恢復(fù)