急性腹痛的診斷及鑒別診斷

急性腹痛的診斷及鑒別診斷第1頁(yè)/共36頁(yè)急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急，病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。第2頁(yè)/共36頁(yè)急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息第3頁(yè)/共36頁(yè)起病情況有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱第4頁(yè)/共36頁(yè)腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位，病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛，放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射第5頁(yè)/共36頁(yè)腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位第6頁(yè)/共36頁(yè)腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥第7頁(yè)/共36頁(yè)誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第8頁(yè)/共36頁(yè)腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。第9頁(yè)/共36頁(yè)伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎，潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第10頁(yè)/共36頁(yè)伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第11頁(yè)/共36頁(yè)伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎第12頁(yè)/共36頁(yè)即往史

應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。第13頁(yè)/共36頁(yè)做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按第14頁(yè)/共36頁(yè)既往病史和誘因膽絞痛、腎絞痛——類似發(fā)作史機(jī)械性腸梗阻—腹部手術(shù)史潰瘍穿孔—慢性上腹痛史油膩食物—膽絞痛暴飲暴食—胰腺炎、急性胃擴(kuò)張第15頁(yè)/共36頁(yè)做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按第16頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。第17頁(yè)/共36頁(yè)內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。第18頁(yè)/共36頁(yè)急性腹痛的主要疾病分類腹腔臟器急性炎癥：急性膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎胃腸急性穿孔腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：急性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、膽絞痛、腎絞痛腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂腹腔臟器血管病變：腸系膜動(dòng)脈急性阻塞、脾腎梗塞、腹主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤腹腔臟器其他病變：急性胃擴(kuò)張、痛經(jīng)

腹腔臟器所致的急性腹痛第19頁(yè)/共36頁(yè)急性腹痛的主要疾病分類胸部疾?。豪唛g神經(jīng)痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎中毒及代謝疾?。郝糟U中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病神經(jīng)原性腹外臟器疾病第20頁(yè)/共36頁(yè)常見疾病的臨床特點(diǎn)1、急性胃腸炎2、胃、十二指腸潰瘍3、急性闌尾炎4、膽囊炎、膽結(jié)石5、急性胰腺炎6、腸梗阻7、腹腔臟器破裂8、輸尿管結(jié)石9、宮外孕

10、鉛中毒11、腹型癲癇第21頁(yè)/共36頁(yè)1、急性胃腸炎∮上腹部與臍周痛為主，持續(xù)性痛伴陣發(fā)加劇∮常伴惡心、嘔吐、腹瀉，可有發(fā)熱∮體檢上腹部或及臍周壓痛，多無肌緊張、反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)∮結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食史不難診斷第22頁(yè)/共36頁(yè)2、胃、十二指腸潰瘍∮好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主∮體檢中上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛∮頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便隱血試驗(yàn)陽性∮胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確診

∮若原有胃、十二指腸潰瘍病史，突發(fā)中上腹刀割樣劇痛，并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定潰瘍穿孔第23頁(yè)/共36頁(yè)第24頁(yè)/共36頁(yè)3、急性闌尾炎疼痛特點(diǎn)：中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)至右下腹痛伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心體檢：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，可有肌緊張輔檢：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高若急性闌尾炎未獲及時(shí)診斷、處理，1～2日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊

第25頁(yè)/共36頁(yè)4、膽囊炎、膽結(jié)石急性膽囊炎：脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛、向右肩部放射，伴發(fā)熱、惡心嘔吐慢性膽囊炎：右上腹隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，向右肩部放射膽石癥患者：多伴慢性膽囊炎膽石進(jìn)入膽囊管或在膽管中移動(dòng)：右上腹陣發(fā)絞痛，向右肩背部放射體檢：右上腹壓痛、肌緊張，Murphy征陽性，黃疸提示膽道梗阻第26頁(yè)/共36頁(yè)5、急性胰腺炎飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱查體：上腹部壓痛血清淀粉酶明顯增高：發(fā)病后6～8小時(shí)增高，發(fā)病初期AMY-S不升高不能排除AP腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查全腹壓痛、肌緊張及反跳痛，出現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚斑，提示為出血壞死性胰腺炎。此時(shí)血淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分?jǐn)U張，CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

第27頁(yè)/共36頁(yè)6、腸梗阻見于各種年齡的患者兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多成人以疝或腸粘連引起的多老人則可由結(jié)腸癌等引起腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣，體檢見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，“氣過水”聲若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，迅速休克者提示絞窄性腸梗阻X線平片檢查發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻診斷確立

第28頁(yè)/共36頁(yè)小腸梗阻第29頁(yè)/共36頁(yè)7、腹腔臟器破裂常見：外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂，宮外孕自發(fā)破裂發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克體檢：全腹壓痛，肌緊張，反跳痛腹腔穿刺得積血:證實(shí)為腹腔臟器破裂宮外孕破裂出血:穿刺后穹隆部位常有陽性結(jié)果實(shí)時(shí)超聲檢查、CT、婦科檢查等助鑒別診斷第30頁(yè)/共36頁(yè)8、輸尿管結(jié)石突然腹痛血尿左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，會(huì)陰部放射腹部壓痛不明顯腹部X線攝片、靜脈腎盂造影確診

第31頁(yè)/共36頁(yè)9、宮外孕是婦科最危險(xiǎn)的急腹癥之一，須高度警惕育齡期婦女，有停經(jīng)史，疼痛部位較固定，可有陰道流血妊娠未破裂時(shí)，包塊較大者觸診可及，尿HCG（＋），B超可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)妊娠破裂出血者可有失血性休克表現(xiàn)，后穹窿穿刺可見不凝血第32頁(yè)/共36頁(yè)10、鉛中毒見于長(zhǎng)期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物引起者鉛中毒有急性與慢性之分無論急性、慢性，臍周陣發(fā)性腹絞痛為特征，突然發(fā)作，常伴腹脹、便秘及食欲不振查體：腹部體征不明顯，無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征周圍血中可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛的增高可確診第33頁(yè)/共36頁(yè)11、腹型癲癇多見于兒童