惡心與嘔吐腹瀉便秘

惡心與嘔吐腹瀉便秘第1頁/共26頁一、概念惡心為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺。嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排除體外的現(xiàn)象。嘔吐可將有害物由胃排出，從而起到保護作用。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。第2頁/共26頁二、發(fā)生機制

反射中樞-嘔吐中樞

嘔吐

化學(xué)感受觸發(fā)帶

整個過程分為：惡心—干嘔—嘔吐

消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈化學(xué)感受觸發(fā)帶外來的化學(xué)物、藥物內(nèi)生代謝產(chǎn)物第3頁/共26頁三、病因(一)周圍性嘔吐1.胃腸疾病當(dāng)胃粘膜受到化學(xué)或機械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃過度充盈(幽門梗阻)時即可發(fā)生嘔吐。2.腹部疾病引起的反射性嘔吐各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。3.周圍感覺器官疾病引起反射性嘔吐如咽部或迷路遭受刺激時(急性迷路炎、美尼爾癥)，常易發(fā)生嘔吐，后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。第4頁/共26頁(二)中樞性嘔吐中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進食和食物有關(guān)。1.顱內(nèi)壓增高嘔吐往往于頭痛劇烈時出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。2.藥物或毒素直接刺激嘔吐中樞如阿樸嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài)，以及妊娠引起的嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引起。第5頁/共26頁(三)精神性嘔吐多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。表現(xiàn)為食后即吐，吐前無明顯的惡心動作，嘔吐常不費力，吐量不多，本病往往是慢性頑固性嘔吐，常不影響攝食和營養(yǎng)狀況。條件反射性嘔吐(如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起)，也與精神因素有關(guān)。第6頁/共26頁四、臨床表現(xiàn)

迷走神經(jīng)功能興奮癥狀周圍性嘔吐特點：先惡心，胃排空后仍嘔吐。中樞性嘔吐特點：呈噴射狀，劇烈、無惡心，伴有頭痛和不同程度意識障礙。前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)。第7頁/共26頁五、問診要點(一)詢問嘔吐時間與飲食關(guān)系嘔吐前有無惡心，吐后是否舒適，以判斷嘔吐類型。(二)嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血，如嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。第8頁/共26頁(三)注意嘔吐的伴隨癥狀如有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。1.嘔吐呈噴射狀且伴劇烈頭痛者，多為顱內(nèi)壓增高的象征。2.伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染病(流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等)的早期。3.伴有腹痛、腸絞痛，可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。第9頁/共26頁第七節(jié)腹瀉與便秘diarrheaconstipation第10頁/共26頁一、腹瀉概念腹瀉（diarrhea）是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或帶有未消化的食物、粘液、膿血。腹瀉根據(jù)病程可分為急性和慢性。慢性腹瀉：病程超過2個月者。第11頁/共26頁發(fā)生機制

1.分泌性腹瀉：胃腸粘膜分泌過多的水與電解質(zhì)所致。2.滲透性腹瀉：有腸腔內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水與電解質(zhì)吸收而引起的腹瀉。3.滲出性腹瀉：因腸粘膜炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤，使病變部位血管通透性增加導(dǎo)致血漿、粘液、膿血滲出所致。4.動力性腹瀉：由于腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致的腹瀉。5.吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起。

第12頁/共26頁病因（1）消化系統(tǒng)疾病

（2）全身性疾病及中毒

（3）其他

第13頁/共26頁臨床表現(xiàn)1.急性腹瀉：起病急，病程短，每日排便次數(shù)多達10次以上，糞便量多；2.慢性腹瀉：起病緩慢，病程較長，達二個月以上,多數(shù)情況每日排便數(shù)次。

第14頁/共26頁臨床表現(xiàn)分泌性腹瀉特點：多為水樣便，每日排便量＞1000ml，糞便無膿血或粘液，與進食無關(guān)，可伴有腹痛。滲出性腹瀉特點：糞便除含水量增加外，還可有膿血或粘液，多伴有腹痛及發(fā)熱。滲透性腹瀉特點：糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴有腹痛，禁食后1-2天可緩解。動力性腹瀉特點：多不伴有腹痛，糞便較稀，亦無膿血及粘液吸收不良性腹瀉特點：糞便內(nèi)含有大量脂肪及泡沫，量多而臭。第15頁/共26頁后果急性腹瀉嚴(yán)重者可在短時間內(nèi)引起脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。長期慢性腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重下降，嚴(yán)重者可發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。由于頻繁排便及糞便刺激，可致肛周皮膚糜爛及破損。長期不愈的腹瀉可干擾患者休息、睡眠等正常生活，也會對學(xué)習(xí)和工作造成影響。痛苦第16頁/共26頁問診要點(一)年齡腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。(二)流行區(qū)詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。(三)攝取毒物或食物過敏史詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等(食物中毒史)；病前是否吃過魚、蝦等食物(食物過敏史)。第17頁/共26頁(四)起病緩急及病程長短1.急性腹瀉常見于食物中毒、腸道細菌感染(急性細菌性痢疾)、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。2.慢性腹瀉常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。第18頁/共26頁(五)大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀1.大便呈水樣，次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍下腹痛排便后緩解，一般為結(jié)腸病變。2.起病急，大便次數(shù)多(一日數(shù)十次)，大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重(直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便)，見于急性細菌性痢疾。3.糞便呈暗紅色、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭，常見于急性阿米巴痢疾。

第19頁/共26頁4.消化、吸收不良性腹瀉胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收;胃切除或胃酸缺乏引起的胃源性腹瀉，多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。5.腹瀉伴有嘔吐常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。6.腹瀉與便秘交替常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。7.腹瀉伴有腹部包塊下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。

第20頁/共26頁二、便秘概念便秘是指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2~3次，糞便干結(jié)伴排便困難。

發(fā)生機制正常排便需具備下述條件有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物。腸道內(nèi)肌肉張力正常及蠕動功能正常。有正常的排便反射。參與排便的肌肉功能正常。第21頁/共26頁病因

功能性便秘進食少或食物缺乏纖維素排便習(xí)慣經(jīng)常受到干擾或抑制結(jié)腸運動功能障礙腹肌及盆肌張力不足，排便動力缺乏結(jié)腸冗長，食糜殘渣經(jīng)過結(jié)腸時水分被過多吸收藥物影響第22頁/共26頁病因

器質(zhì)性便秘結(jié)腸痙攣腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫直腸或肛門病變