專病的查房1課件

疾病相關(guān)知識問題討論病史介紹既往史帕金森綜合癥病史20余年。左側(cè)股骨頸骨折1年無煙酒等不良嗜好已婚2T38.4P109R18BP129／79患者神志不清，雙側(cè)瞳孔對等0.25㎝對光反應(yīng)存在，兩肺呼吸音粗，全身消瘦明顯，四肢浮腫，尾骶部大腿根部多發(fā)Ⅱ度褥瘡，入科后于重癥監(jiān)護特級護理，機械通氣，抗炎.防止感染，褥瘡換藥對癥治療313號：T36-37°神志不清，流質(zhì)飲食，能全力500鼻飼，排空好，血壓80∕50㎜㎎于使用去甲腎4㎎+多巴酚丁胺20㎎.14號輸血漿400毫升，置右股靜脈體內(nèi)深度15㎝,15號停用升壓藥，18號輸紅懸2單位，19號輸血漿200毫升，無不良反應(yīng)，自備白蛋白。1肺部感染，感染性休克2Ⅰ型呼衰3帕金森入院診斷輔助檢查雙側(cè)胸腔小量積液伴雙肺下葉膨脹性不全11.20未見出血.左側(cè)大腦半球溝變淺.左側(cè)大腦中動脈高壓癥12.3左側(cè)額頂葉片狀梗塞灶，右側(cè)基底節(jié)低密度灶，老年腦改變急診CT胸部CTCT化驗：血常規(guī)血氣WBCRBCHGB白蛋白肌酐7-133.122.928117.4367-144.462.9882397-154.192.9781257-184.032.496919307-22疾病相關(guān)知識營養(yǎng)是生物生長，修復(fù)，功能之源營養(yǎng)評估常用指標體重脂肪存儲量的測定(皮褶厚度）骨骼肌量的測定上壁肌肉周徑肌酐/身高指數(shù)CHI=Cr/（H）2反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標血清蛋白質(zhì)免疫功能測定氮平衡電解質(zhì)平衡1、體重

等級BMI值正常值18.5≤BMI＜25營養(yǎng)不良Ⅰ級17.0～18.4營養(yǎng)不良Ⅱ級16.0～16.9營養(yǎng)不良Ⅲ級＜16體重指數(shù)BMI（bodymassindex）＝體重（kg）/身高2（m2）3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白相關(guān)上臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC參考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%為異常營養(yǎng)不良的判斷蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的判斷（體重↓、CHI及其他人體測量指標↓）蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的判斷（血清白蛋白↓、免疫功能↓）混合型營養(yǎng)不良的判斷（骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均↓）其他綜合判斷（簡易評定、營養(yǎng)評定指數(shù)）營養(yǎng)不良理想體重在營養(yǎng)不良病人中能量消耗應(yīng)按理想體重計算營養(yǎng)不良對危重病人的影響免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥年齡小于三個月大的嬰兒空腸瘺的病人麻痹性或機械性腸梗阻消化道活動性出血嚴重腹瀉休克極度吸收不良重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)采取半臥位：最好30°-40°應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（4h）≤200ml，維持原速度≤100ml，增加輸注速度20ml/h≥200ml，暫?；蚪档退俣饶c內(nèi)營養(yǎng)的管理與安全性評估腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

時間（h)速度（ml/h)滴數(shù)/min第1天

0～625106～245015第2天

0～675256～1210035

12～24

10035第3天10035第4天10040嚴重營養(yǎng)不良患者的腸內(nèi)營養(yǎng)方案NationalPressureUlcerDefinition壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所起的重要性有待于探索

WouldCouncilofEnterostomalTherapistsJournal，2007,27(3):30-31壓瘡分期判斷標準

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）

Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼股骨大轉(zhuǎn)子Ⅰ期壓瘡

Ⅲ期(StageⅢ)

全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道清創(chuàng)前難以分期清創(chuàng)后Ⅲ期壓瘡局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或有瘀傷，或充血水皰受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷充血水泡和淤青清創(chuàng)前充血水泡和淤青清創(chuàng)后可疑的深部組織損傷

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

難以分期壓瘡清創(chuàng)前焦痂覆蓋難以分期壓瘡清創(chuàng)后IV期

難以分期的損害(Unstageable)

Braden評分表

4-23分表示潛在壓瘡危險，≤16分表示病人處于危險中預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。Ⅰ期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用性存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收敷料