常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解讀

常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解讀第1頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果解讀（InterpretationofLaboratoryExaminationResults）福泉市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科胡利勇第2頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四教學(xué)目標(biāo)掌握血、尿、糞常規(guī)及體液常規(guī)快速檢驗(yàn)的正常值和異常值判定。掌握葡萄糖及其代謝的檢驗(yàn)、血脂檢驗(yàn)、腎功能檢驗(yàn)、肝功能檢驗(yàn)、心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)、電介質(zhì)和無(wú)機(jī)離子以及酸堿平衡檢驗(yàn)中各項(xiàng)指標(biāo)的參考值、臨床意義和臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)。掌握貧血的分類和鑒別。掌握血型鑒定、交叉配血原則，掌握輸血指征和血制品的使用。掌握血粘度檢測(cè)意義。了解白血病MICM分型。掌握細(xì)菌感染檢驗(yàn)和熟悉細(xì)菌耐藥性檢測(cè)，熟悉抗菌藥物概況。了解檢驗(yàn)診斷學(xué)的概念、分類、現(xiàn)狀與展望。第3頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四實(shí)驗(yàn)診斷——醫(yī)生的醫(yī)囑通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)室分析所得到的信息，為預(yù)防、診斷、治療疾病和預(yù)后評(píng)價(jià)所用的醫(yī)學(xué)臨床活動(dòng)。目的——檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于臨床有別于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)內(nèi)容——血液學(xué)檢驗(yàn)體液與排泄物檢驗(yàn)生化學(xué)檢驗(yàn)免疫學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)第4頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常值——沿用已久正常人的檢測(cè)值？欠準(zhǔn)確，缺乏確切的定義和概念參考值或參考范圍——新概念應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得出對(duì)抽樣組檢測(cè)的平均值加減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差各實(shí)驗(yàn)室可能不同第5頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、血液常規(guī)檢查第6頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

【參考值】紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白成年男性（4.0～5.5）×1012/L120～160g/L成年女性（3.5～5.0）×1012/L110～150g/L新生兒（6.0～7.0）×1012/L170～200g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類百分?jǐn)?shù)成人（4～10）×109/L中性粒細(xì)胞（N）桿狀核0～5分葉核50～70

嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.5～5嗜堿性粒細(xì)胞（B）0～1

淋巴細(xì)胞（L）20～40

單核細(xì)胞（M）3～8血小板計(jì)數(shù)成人（100～300）×109/L

第7頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、紅細(xì)胞及血紅蛋白增多

相對(duì)性增多：因血漿容量減少，紅細(xì)胞容量相對(duì)增加。見(jiàn)于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、尿崩癥、糖尿病酮癥酸中毒等體液丟失過(guò)多情況。絕對(duì)性增多：臨床上稱為紅細(xì)胞增多癥，見(jiàn)于長(zhǎng)期缺氧、嚴(yán)重的慢性心肺疾患（慢阻肺、肺心病、先天性心臟病等）、伴有促紅細(xì)胞生成素增多的腫瘤（如腎癌、肝細(xì)胞癌、卵巢癌等）、真性紅細(xì)胞增多癥。2、紅細(xì)胞及血紅蛋白減少見(jiàn)于嬰幼兒、部分老年人、妊娠中晚期、各種貧血、各種原因引起的失血、白血病等。第8頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、紅細(xì)胞形態(tài)改變

雙凹圓盤形，大小較一致，直徑6～9μm，中心淡染區(qū)約占1/3①大小異常：小細(xì)胞低色素直徑<6μm、淡染區(qū)擴(kuò)大巨幼細(xì)胞直徑>15μm、淡染區(qū)消失②形態(tài)異常：球形細(xì)胞直徑<6μm、淡染區(qū)消失橢圓形細(xì)胞正常血涂片中1%，明顯增多>25%靶形紅細(xì)胞紅細(xì)胞邊緣部和中心染成紅色呈靶狀鐮狀紅細(xì)胞形如鐮刀狀紅細(xì)胞形態(tài)不整淚滴狀、梨形、盔形、三角形、新月形或碎片③染色異常：低色素性染色過(guò)淺、淡染區(qū)擴(kuò)大高色素性著色深、淡染區(qū)消失嗜多色性灰藍(lán)或紫灰色、體積較大④結(jié)構(gòu)異常：嗜堿性點(diǎn)彩出現(xiàn)嗜堿性黑藍(lán)色大小不一顆粒染色質(zhì)小體圓形紫紅色小體、為核殘余物卡-波環(huán)紫紅色線圈狀結(jié)構(gòu)有核紅細(xì)胞指未成熟、尚未脫核的紅細(xì)胞第9頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、白細(xì)胞增多：生理性增多見(jiàn)于妊娠、分娩、經(jīng)期、劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)、飯后等；病理性增多見(jiàn)于大部分化膿性細(xì)菌引起的急性感染和炎癥、類白血病反應(yīng)、酸中毒、嚴(yán)重?zé)齻?、手術(shù)后、惡性腫瘤、白血病等。減少：見(jiàn)于某些病毒感染、血液病、接觸射線或化學(xué)藥物、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第10頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、中性粒細(xì)胞（N）①增多：飽餐、激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫或嚴(yán)寒、妊娠后期及分娩時(shí)可有一過(guò)性生理性增多；病理性增多見(jiàn)于急性感染或炎癥（尤其是化膿性球菌如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌感染）、嚴(yán)重的組織損傷或壞死、急性失血或溶血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤。②減少：見(jiàn)于感染（尤其是革蘭陰性桿菌如傷寒、副傷寒桿菌感染或某些病毒如流感、病毒性肝炎、水痘、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缭偕系K性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓異常增生綜合征、嚴(yán)重貧血等）、物理化學(xué)因素?fù)p傷、單核-巨噬細(xì)胞細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)（如脾機(jī)能亢進(jìn)）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）等。③核象變化：外周血中桿狀核或更幼稚階段的粒細(xì)胞（如晚幼粒、中幼粒或早幼粒細(xì)胞等）的百分率>5%，稱為核左移，見(jiàn)于急性感染、中毒、溶血、失血等情況，嚴(yán)重核左移見(jiàn)于粒細(xì)胞白血病和類白血病反應(yīng)。如外周血中分葉核細(xì)胞分葉過(guò)多，百分率>3%，稱為核右移，見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血及造血功能減退。④形態(tài)異常：在嚴(yán)重傳染性疾?。ㄈ缧杉t熱）、各種化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒傷等病理情況下，中性粒細(xì)胞可發(fā)生中毒性和退行性改變。主要包括細(xì)胞大小不均，胞漿內(nèi)出現(xiàn)粗大、大小不等、分布不均的紫黑色中毒顆?；蚩张荩斯炭s、溶解及碎裂。第11頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、嗜酸性粒細(xì)胞（E）

增多：主要見(jiàn)于過(guò)敏性疾病，如支氣管哮喘、藥物過(guò)敏、蕁麻疹；寄生蟲病，如血吸蟲病、蛔蟲病、鉤蟲病；皮膚病，如濕疹、剝脫性皮炎、銀屑??；血液系統(tǒng)疾病，如慢性粒細(xì)胞性白血病、淋巴瘤、嗜酸性粒細(xì)胞白血??；腎上腺皮質(zhì)功能減退、某些惡性腫瘤（如肺癌）及傳染?。ㄈ缧杉t熱）。減少：臨床意義不大，見(jiàn)于傷寒、副傷寒初期，大手術(shù)、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)或長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后。7、嗜堿性粒細(xì)胞（B）增多：見(jiàn)于過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性結(jié)腸炎、藥物、食物、吸入物超敏反應(yīng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；血液病，如慢性粒細(xì)胞性白血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化；糖尿病、傳染病（如水痘、流感、天花、結(jié)核）、惡性腫瘤、鉛及鉍中毒。減少：無(wú)臨床意義。第12頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8、淋巴細(xì)胞（L）增多：兒童期可有生理性淋巴細(xì)胞增多；病理性增多見(jiàn)于感染性疾病（主要為病毒感染如麻疹、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、柯薩奇病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒等）、腫瘤性疾?。毙院吐粤馨图?xì)胞白血病、淋巴瘤）、急性傳染病的恢復(fù)期、移植排斥反應(yīng)；中性粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例常見(jiàn)相對(duì)增多。減少：見(jiàn)于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、抗淋巴細(xì)胞球蛋白治療，接觸射線，免疫缺陷性疾病等。異形淋巴細(xì)胞：見(jiàn)于病毒感染（尤其是傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱）、螺旋體病、立克次體病、原蟲感染、藥物過(guò)敏、免疫性疾病。9、單核細(xì)胞（M）增多：嬰幼兒及兒童可有單核細(xì)胞生理性增多；病理性增多見(jiàn)于某些感染（如感染性心內(nèi)膜炎、瘧疾、結(jié)核、黑熱?。⒀翰。▎魏思?xì)胞白細(xì)胞、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期）、急性感染的恢復(fù)期。減少：無(wú)臨床意義。第13頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10、血小板（PLT）檢測(cè)血小板減少：①血小板生成障礙：見(jiàn)于再生障礙性貧血、放射性損傷、急性白血病、骨髓纖維化、藥物抑制；②血小板破壞或消耗過(guò)多：見(jiàn)于原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、淋巴瘤、輸血后血小板減少癥、彌漫性血管內(nèi)溶血（DIC）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；③血小板分布異常：脾腫大、血液稀釋。血小板增多：①反應(yīng)性增多：見(jiàn)于急性感染、腫瘤、外傷及手術(shù)、劇烈運(yùn)動(dòng)；②原發(fā)性增多：見(jiàn)于骨髓增殖性疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病。11、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢測(cè)

【參考值】0.5%～1.5%增多：提示骨髓紅系增生旺盛，常見(jiàn)于溶血性貧血、急性失血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血及貧血患者接受有效治療后。減少：提示骨髓造血功能減低，見(jiàn)于再生障礙性貧血、骨髓病性貧血等。第14頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論1患者，女性，58歲納差、腹脹3月，進(jìn)行性乏力、心悸2周余3周前胃鏡、腹部超聲檢查未見(jiàn)異常，肝腎功能正常查體：貧血貌，無(wú)黃染，LN（-），兩肺（-），心率128次/分，心尖部4/6級(jí)SM，腹軟，肝劍下3指、肋下未及，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢輕度凹陷性水腫——首先應(yīng)考慮何診斷？你會(huì)為患者安排哪些檢查？第15頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢查結(jié)果提示血常規(guī)：RBC0.82×1012/LHb29g/L平均紅細(xì)胞體積113.4（82.6~99.1）fL平均血紅蛋白量35.4（26.9~33.3）pgPLT105×109/LWBC5.80×109/LN8.0%L18.0%原幼56.0%網(wǎng)織紅細(xì)胞：1.70%（0.5~1.5）——現(xiàn)在考慮診斷為？你認(rèn)為患者還應(yīng)接受什么檢查？第16頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢查結(jié)果提示糞隱血：（-）骨髓穿刺：增生明顯活躍，髓象中見(jiàn)較多原幼細(xì)胞39.5%，粒紅二系可見(jiàn)不同程度病態(tài)改變，提示急性白血病。結(jié)合細(xì)胞形態(tài)，POX染色提示AML考慮M5可能。腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA199、CA125均正常第17頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四附1貧血的分類和鑒別第18頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義

外周血中單位容積內(nèi)RBC或Hb低于正常標(biāo)準(zhǔn)(g/L)(WHO)6m～6y<1106～14y<120

成年男性<130成年女性<120

孕婦<120海拔1000mHb4%第19頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分度

(60、90、120)

(30、60、90)

Hb(g/L)RBC(1012/L)

新生兒小兒/成人小兒

輕度120~14590

~3~4中度90~12060~902~3重度60~9030~601~2極重<60<30<1第20頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四分類速度——急性、慢性紅細(xì)胞形態(tài)——大細(xì)胞性、正常細(xì)胞性、小細(xì)胞低色素性血紅蛋白濃度——輕度、中度、中度、極重度骨髓增生情況——增生性（溶血性、缺鐵性、巨幼細(xì)胞性）、增生低下性（再障）發(fā)病機(jī)制——紅細(xì)胞生成減少性、紅細(xì)胞破壞過(guò)多性、失血性

第21頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血病因分類

生成不足造血物質(zhì)缺乏或造血激素不足

Fe、葉酸、VtB12、EPO（促紅細(xì)胞生成素）

造血功能障礙

Fanconi貧血（Fanconi貧血（FA）是一種以進(jìn)行性骨髓衰竭伴多種先天性畸形為特征的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳病）

、再生障礙性貧血其它原因

感染、炎癥、鉛中毒、癌性貧血第22頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四破壞過(guò)多紅細(xì)胞內(nèi)：先天性膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥酶缺乏：葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥Hb異常：地中海貧血、異常血紅蛋白病

紅細(xì)胞外：后天性免疫因素：新生兒溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：

感染、理化因素、DIC、脾亢第23頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四丟失過(guò)多(失血性)急性、慢性出凝血性疾病（ITP特發(fā)性血小板減少性紫癜

、血友病、嚴(yán)重肝?。┓浅瞿约膊。ㄍ鈧⒛[瘤、結(jié)核、支擴(kuò)、消化性潰瘍、寄生蟲、痔、婦科疾病第24頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血形態(tài)分類

MCV(fl)MCHC(%)常見(jiàn)病

正常值

80~10032~38

大細(xì)胞性>10032~35巨幼細(xì)胞性貧血

正細(xì)胞性80~10032~38再生障礙性貧血、急性失血單純小細(xì)胞<8032~38腎性貧血小細(xì)胞低色素<80<32缺鐵性貧血第25頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血共同臨床特征一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白易疲憊、毛發(fā)干枯、營(yíng)養(yǎng)低下、發(fā)育遲緩造血器官反應(yīng)肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血可見(jiàn)有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞非造血系統(tǒng)癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng)：

HR（心率）↑

RR（呼吸率）↑心臟擴(kuò)大充血性心衰消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹神經(jīng)系統(tǒng)：注意力不集中、情緒激動(dòng)第26頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟二系以上異常僅Hb下降血常規(guī)骨髓涂片再生障礙性貧血白血病其它網(wǎng)織紅+糞OB溶血性營(yíng)養(yǎng)性出血性+↑－第27頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貧血診斷(三部曲)

外周血象病史體格檢查有無(wú)貧血及程度RBC形態(tài)＋Ret計(jì)數(shù)＋WBC+BPC大致原因第28頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四A.正常外周血象B.ID期C.IDE期D.輕度IDA期E.中度IDA期F.重度IDA期第29頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四A.巨幼細(xì)胞貧血血象B.嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞第30頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四A.遺傳性球形細(xì)胞增多癥B.β地中海貧血C.橢圓形細(xì)胞增多癥D.口形細(xì)胞增多癥第31頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四營(yíng)養(yǎng)性溶血性失血性造血性確定診斷大致原因脆性、酶學(xué)Hb分析喂養(yǎng)史、生化治療反應(yīng)部位、凝血骨髓涂片地中海貧血G-6-PD缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血失血性貧血再生障礙性貧血白血病第32頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)貧血癥狀鑒別營(yíng)養(yǎng)性貧血—缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血

溶血性貧血—新生兒溶血病、地中海貧血

再生不良性貧血—再生障礙性貧血

貧血＋喂養(yǎng)史＋生化檢查＋治療反應(yīng)貧血＋黃疸＋肝脾腫大＋網(wǎng)織紅細(xì)胞三系＋網(wǎng)織紅細(xì)胞降低＋無(wú)肝脾腫大第33頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四附2白血病MICM分型第34頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四什么是白血病的MICM分型形態(tài)學(xué)（Morphology）免疫學(xué)（Immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）分子學(xué)（Molecular）分型即我們常說(shuō)的MICM分型第35頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四髓系的發(fā)育、成熟原粒

早幼粒

中幼粒

晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟第36頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞第37頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

隨著血液病在發(fā)病機(jī)理、診斷方法以及治療手段等方面的進(jìn)展，急性白血病的診斷技術(shù)也有很大發(fā)展，急性白血病的分型基本上分三個(gè)階段。第38頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性白血病分型的三個(gè)發(fā)展階段FAB分型（法美英）

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）第39頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

FAB分型法依據(jù)白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）兩大類型。ALL根據(jù)細(xì)胞大小及形態(tài)又分為L(zhǎng)1～L3三種亞型、AML按細(xì)胞類型不同又分為M0～M7八型第40頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）急性白血病急淋（ALL）L1型：以小細(xì)胞為主L1原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主，核形多規(guī)則，染色質(zhì)較粗而一致，胞質(zhì)少，過(guò)氧化物酶或蘇丹黑染色陰性。L2型：以大細(xì)胞為主L2原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主，有時(shí)大小不等。核形不規(guī)則，染色質(zhì)疏松而不一致，胞質(zhì)常較多，有些細(xì)胞深染。L3型：細(xì)胞大小均勻L3原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致。核形較規(guī)則，染色質(zhì)均勻細(xì)點(diǎn)狀。胞質(zhì)較多，深藍(lán)色，空泡多明顯，呈蜂窩狀。第41頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第42頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第43頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第44頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第45頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第46頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第47頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急非淋（AML）M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型：原始細(xì)胞＞30%M1：急粒未分化型：原?！?0%M2：急粒部分分化型：原粒占30～89%M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病：早幼?！?0%M4：急粒-單：原始非紅系＞30%，各階段粒占30～80%，各階段單核＞20%

M4Eo：嗜酸粒≥5%M5：急單：原、幼及成熟單核≥80%

M5a：原單≥80%，M5b：原單＜80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，非紅原始≥30%M7：急性巨核細(xì)胞白血?。涸藓恕?0%第48頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）慢性白血病以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）、慢粒單（CMML）等（3）特殊類型白血病低增生性、E、B、毛細(xì)胞型、淋巴肉瘤白血病，漿細(xì)胞白血病等※FAB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出MIC及MICM分型第49頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第50頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第51頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第52頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第53頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第54頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第55頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第56頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第57頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第58頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第59頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第60頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第61頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AML-M7第62頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1986年FAB協(xié)作組提出了MIC分型法：

形態(tài)學(xué)

(morphology，M)

免疫學(xué)

(immunology，I)

細(xì)胞遺傳學(xué)

(cytogenetics，C)

該分型法以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)作補(bǔ)充，相互結(jié)合，使分型更趨精確。第63頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性淋巴細(xì)胞白血病免疫分型

分型免疫學(xué)表現(xiàn)

HLA-DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIg

T細(xì)胞－＋＋－－－－前前B細(xì)胞＋－－＋＋－－普通B細(xì)胞＋－－＋＋－/+－前B細(xì)胞＋－－＋＋＋－

B細(xì)胞＋―

－－＋＋＋第64頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

急性髓細(xì)胞白血病免疫分型單克隆抗體M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR

++-+++/-+/-CD34

++/--+/-+/--+/-CD33

++++++/-+/-CD13

+/-++++-+/-CD11

-+/-+/-+++/-NRCD15

-+/-+/-+-+/-NR

CD14

---++-NR血型糖蛋白

------+血小板GPⅡb/Ⅲa/Ⅰb

------+

NR：未報(bào)道第65頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

目前急性白血病的分類仍較復(fù)雜，免疫分型能提高分型的準(zhǔn)確性，但不是疾病的診斷。理想分類法應(yīng)該以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)（MICM）提供信息。

應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查，尤其是高分辨分帶技術(shù)的開展，將急性白血病的分型又往前進(jìn)一步。據(jù)報(bào)道有80％AML及ALL有染色體核型異常。隨著分子生物學(xué)研究的不斷拓寬，正顯示染色體核型變化與基因異常密切相關(guān)。其中以M3型的染色體t(15;17)及其PML-RARα基因；M2b型的染色體t(8;21)及其AML1-ETO基因和M4EO型染色體inv（16）及其CBFβ-MYH11基因最有特異性。第66頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第67頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、尿液常規(guī)檢查第68頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、尿量【參考值】1000～2000ml/24h多尿：指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml，見(jiàn)于水?dāng)z入過(guò)多、應(yīng)用利尿劑、糖尿病、尿崩癥、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、慢性腎衰早期、急性腎衰多尿期。尿量減少：成人尿量低于400ml/24h或17ml/h，稱為少尿；低于100ml/24h稱為無(wú)尿。見(jiàn)于有效血容量減少（休克、心衰、嚴(yán)重嘔吐腹瀉和各種原因引起的脫水）、各種腎臟實(shí)質(zhì)性病變、尿路梗阻或排尿功能障礙（結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫）。2、顏色①血尿：尿液呈淡紅、洗肉水樣、或混有血凝塊，因尿內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞所致，分為肉眼血尿和鏡下血尿；多見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷、血友病、血小板減少性紫癜。②血紅蛋白尿：尿液呈濃茶色、紅葡萄酒或醬油色，見(jiàn)于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血。③膽紅素尿：尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素時(shí)呈深黃色，見(jiàn)于阻塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。④膿尿和菌尿：尿中含有大量膿細(xì)胞、炎性滲出物或細(xì)菌時(shí)，尿液呈白色混濁（膿尿）或云霧狀（菌尿），見(jiàn)于各種泌尿系統(tǒng)感染。⑤乳糜尿：尿液中混有淋巴液而呈乳糜樣，見(jiàn)于絲蟲病或其他原因引起的腎周淋巴管梗阻。第69頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、氣味氨臭味：見(jiàn)于尿潴留、慢性膀胱炎；爛蘋果味：見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；蒜臭味：有機(jī)磷中毒；鼠臭味：苯丙酮尿癥。4、酸堿度

【參考值】PH約為6.5PH增高：見(jiàn)于堿中毒、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)用堿性藥物及利尿劑、素食為主者；PH降低：見(jiàn)于酸中毒、慢性腎小球腎炎、高熱、痛風(fēng)、糖尿病、口服酸性藥物、進(jìn)食大量肉類。

5、比重

【參考值】1.015～1.025增高：見(jiàn)于血容量不足（如脫水、高熱、休克、心功能不全）導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等；降低：見(jiàn)于大量飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全、腎小管間質(zhì)疾病、尿崩癥等。第70頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、尿蛋白【參考值】定性試驗(yàn)陰性定量試驗(yàn)<0.15g/24h生理性蛋白尿：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、交感神經(jīng)興奮，腎血管痙攣、腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加；病理性蛋白尿：見(jiàn)于各種腎臟（腎小球腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎等）及腎外疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、漿細(xì)胞病、溶血性貧血等）；假性蛋白尿：見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)炎癥（如膀胱炎、尿道炎），尿中混有大量血、膿、粘液或陰道分泌物。7、尿糖【參考值】定性試驗(yàn)陰性定量試驗(yàn)0.56～5.0mmol/24h尿血糖增高性糖尿：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、肝硬化、胰腺炎等；血糖正常性糖尿：慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎；暫時(shí)性糖尿：大量進(jìn)食碳水化合物或靜脈注射葡萄糖后、腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗死。第71頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

8、酮體

【參考值】陰性酮尿見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、饑餓、高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。

9、尿膽紅素與尿膽原【參考值】陰性尿膽紅素增加見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積；尿膽原增加見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸，尿膽原減少見(jiàn)于阻塞性黃疸。

10、紅細(xì)胞

【參考值】0～3/HP血尿見(jiàn)于急慢性腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、各種泌尿系統(tǒng)腫瘤；鄰近器官疾病如前列腺炎或腫瘤；血液病如白血病、血友病、過(guò)敏性紫癜；全身感染性疾病如流行性出血熱、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。

11、白細(xì)胞

【參考值】0～5/HP常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、間質(zhì)性腎炎、腎結(jié)核；生殖系統(tǒng)炎癥如前列腺炎、精囊炎、附睪炎；婦女可因白帶混入尿液導(dǎo)致白細(xì)胞增多。第72頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四12、上皮細(xì)胞

【參考值】正常人尿液僅見(jiàn)少量上皮細(xì)胞。扁平上皮細(xì)胞：來(lái)自尿道前段和陰道粘膜表層，尿道炎時(shí)大量出現(xiàn)，婦女白帶污染尿液亦可增多；大圓上皮細(xì)胞：來(lái)自膀胱上皮表層和陰道口上皮中層，偶見(jiàn)于正常尿，膀胱炎時(shí)成片脫落；小圓上皮細(xì)胞：來(lái)自腎小管，急性腎盂腎炎、腎小球腎炎時(shí)多見(jiàn)，成堆出現(xiàn)時(shí)提示腎小管壞死性病變；尾形上皮細(xì)胞：來(lái)自腎盂、輸尿管或膀胱頸，炎癥時(shí)可成片脫落。

13、管型

【參考值】無(wú)或偶見(jiàn)透明管型。透明管型：急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎病綜合征、惡性高血壓、心力衰竭，正常人清晨濃縮尿、發(fā)熱、麻醉、運(yùn)動(dòng)后；細(xì)胞管型：紅細(xì)胞管型見(jiàn)于腎小球腎炎、急性腎小管壞死、腎充血、腎出血、腎移植后急性排斥反應(yīng)，白細(xì)胞管型見(jiàn)于腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎；顆粒管型：腎小球腎炎、腎病綜合征、腎動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重感染等。

14、結(jié)晶

【參考值】無(wú)或僅見(jiàn)少量結(jié)晶。經(jīng)常出現(xiàn)并伴有較多紅細(xì)胞應(yīng)懷疑結(jié)石可能。第73頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、糞便常規(guī)檢查第74頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、量

【參考值】100～300g/日進(jìn)食粗糧及多量蔬菜后，胃腸、胰腺病變或腸道功能紊亂時(shí)，排便量增多。

2、顏色與性狀鮮血便：見(jiàn)于直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡；柏油樣便：糞便稀薄、粘稠、黑亮呈柏油樣，見(jiàn)于消化道出血；粘液便：見(jiàn)于各類腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾；膿性及膿血便：多見(jiàn)于下段腸道病變，菌痢、潰結(jié)、結(jié)直腸癌；稀糊狀或水樣便：各種感染性和非感染性腹瀉；細(xì)條樣便：提示直腸狹窄，多見(jiàn)于直腸癌；白陶土樣便：見(jiàn)于各種原因引起的膽道梗阻；米泔樣便：糞便呈白色淘米水樣，見(jiàn)于霍亂、副霍亂；乳凝塊：常見(jiàn)于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。

3、糞便隱血試驗(yàn)（FOBT）

【參考值】陰性或弱陽(yáng)性（飲食影響）見(jiàn)于消化性潰瘍、消化道腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩?。–rohn局限性腸炎，節(jié)段性腸炎、慢性腸壁全層炎

）、潰瘍性結(jié)腸炎、急性胃粘膜病變、鉤蟲病、出血性疾病等。第75頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、白細(xì)胞

【參考值】無(wú)或偶見(jiàn)腸道炎癥、細(xì)菌性痢疾時(shí)以中性粒細(xì)胞為主；過(guò)敏性腸炎、腸道寄生蟲病時(shí)見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。5、紅細(xì)胞

【參考值】無(wú)下消化道出血、腸道下段炎癥、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸癌、腸息肉、痔瘡、肛裂等可見(jiàn)不同程度的紅細(xì)胞。6、巨噬細(xì)胞

【參考值】無(wú)見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎。7、真菌

【參考值】無(wú)腸道菌群失調(diào)時(shí)可大量出現(xiàn)。8、寄生蟲和蟲卵

【參考值】無(wú)見(jiàn)于各種寄生蟲感染。第76頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論2患者，女性，36歲中上腹隱痛不適2月伴有噯氣、泛酸、咖啡色便及體重減輕中上腹壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+/-）——首先應(yīng)考慮何診斷？你會(huì)為患者安排哪些檢查？第77頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢查結(jié)果提示血常規(guī)：RBC3.37×1012/LHb89g/L平均紅細(xì)胞體積81.3（82.6~99.1）fL平均血紅蛋白量26.4（26.9~33.3）pgPLT314×109/LWBC4.60×109/LN65.9%L24.6%糞隱血：++——現(xiàn)在考慮診斷為？你認(rèn)為患者還應(yīng)接受什么檢查？第78頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢查結(jié)果提示胃鏡：胃體下部、胃角、胃竇小彎見(jiàn)不規(guī)則隆起、浸潤(rùn)、境界不清，表面潰爛、質(zhì)脆病理：（胃竇、胃角）低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物：AFP5.9ng/mlCEA1.22ng/mlCA1991.2U/mlCA125277.2IU/ml——下一步的診斷及治療方案？第79頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腹部增強(qiáng)CT、彩超、胸片——手術(shù)？化療？放療？檢查結(jié)果提示腹部彩超：下腹部腹水（66mm）腹部增強(qiáng)CT：胃癌侵犯漿膜面，鄰近可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，網(wǎng)膜囊和腹膜微小種植轉(zhuǎn)移可能，腹腔積液。盆腔增強(qiáng)CT：雙側(cè)附件區(qū)改變，考慮轉(zhuǎn)移可能大，子宮直腸窩腹膜結(jié)節(jié)狀增厚，種植轉(zhuǎn)移，腹水。第80頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、凝血功能及纖溶活性檢查第81頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四凝血功能檢查可以在術(shù)前了解患者有無(wú)凝血功能的異常，有效防止在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)出血不止等意外情況，從而獲得最佳的手術(shù)效果。機(jī)體的止血功能是由血小板、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和血管內(nèi)皮系統(tǒng)等的共同作用來(lái)完成的。過(guò)去我們?cè)贸鲅獣r(shí)間作為止血功能缺陷的篩檢試驗(yàn)，但因其操作標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，敏感性不好，且無(wú)法反映凝血因子的含量及活性，故目前已為凝血功能檢查所取代。第82頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四凝血功能檢查主要包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）及由PT計(jì)算得到的PT活動(dòng)度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），纖維蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血漿凝血酶時(shí)間（TT）。第83頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、（凝血酶原時(shí)間）PT主要是反映外源性凝血系統(tǒng)功能,

PT正常范圍：11～13秒臨床意義:PT超過(guò)正常對(duì)照3秒以上者有臨床意義國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR：0.8～1.5,用于口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)，2～3為宜。PT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原缺乏、獲得性凝血因子缺乏（DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、阻塞性黃疸、維生素K缺乏、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多等）；PT縮短主要見(jiàn)于先天性凝血因子V增多、DIC早期、血栓性疾病、口服避孕藥等；監(jiān)測(cè)PT和INR可作為臨床口服抗凝藥物的監(jiān)護(hù)。第84頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、（部分活化凝血酶時(shí)間）APTT是內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗(yàn)。APTT參考值：(32～43)秒臨床意義：超過(guò)正常對(duì)照值10秒以上有意義。APTT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于血友病、DIC、肝病、大量輸入庫(kù)存血等；APTT縮短主要見(jiàn)于DIC、血栓前狀態(tài)及血栓性疾??；APTT可作為肝素治療的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。TT延長(zhǎng)見(jiàn)于低或無(wú)纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥、血中FDP增高（DIC）、血中有肝素和類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE、肝臟疾病等）。第85頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、纖維蛋白原（FibrinogenFIB）正常參考值：2—4g/L。臨床意義:1.纖維蛋白原減少:(<1.5g/l)見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和原發(fā)性纖溶癥.重癥肝炎和肝硬化.也見(jiàn)于蛇毒治療(如抗栓酶.去纖酶)和溶栓治療(UK.T-PA)故是它們的監(jiān)測(cè)指標(biāo).2.纖維蛋白原增加:纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白,其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng),除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，常見(jiàn)于下列疾病:(1)感染:毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥。(2)無(wú)菌炎癥：腎病綜合癥、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等(3)其它：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高3．纖維蛋白原異常：纖維蛋白原異常是一種遺傳性疾病。是常染色體顯性遺傳?；颊呃w維蛋白原含量可能在正常范圍。但纖維蛋白原有質(zhì)的異常，臨床可無(wú)癥或僅有輕度的出血傾向。第86頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）參考值：14.0-21.0秒臨床意義:凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)包括以下幾種情況:（1）低（無(wú)）纖維蛋白原血癥，纖維蛋白原濃度通常為0.9g/L或更低。（2）血中存在肝素或類似肝素的抗凝物質(zhì)，如SLE、肝病、腎病等。（3）在纖溶狀態(tài)下，纖維蛋白原的功能降低。（4）存在異常纖維蛋白原。（5）如果患者和正常質(zhì)控血漿混合液的凝血酶時(shí)間值更接近于患者的血漿凝血酶時(shí)間值，并且如果該患者在抽血測(cè)定前6h內(nèi)并沒(méi)有攝入肝素，則該患者血漿中很可能存在異常纖維蛋白原或纖維蛋白降解產(chǎn)物。2.異常纖維蛋白血癥和巨球蛋白血癥，有造成凝血酶時(shí)間縮短的可能。3.凝血酶時(shí)間測(cè)定也可能作為溶栓和抗凝治療的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，尤其在肝素治療時(shí)。第87頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、D二聚體正常參考值定性：陰性（凝集法）。定量：＜0.5mg/L（ELISA法、LAT法、免疫滲透膠體金法）?！居绊懸蛩亍?.待檢血漿用枸櫞酸鈉、EDTA和肝素等抗凝劑抗凝均可，但抗凝劑量不應(yīng)超過(guò)血總體積的10%。2.待檢血漿在室溫保存8h或4℃保存4天D-二聚體含量基本不變，若需長(zhǎng)期保存，可置—20℃保存，臨檢時(shí)置37℃水浴中快速?gòu)?fù)溶。第88頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四【臨床意義】1.D-dimer反映高凝狀態(tài)以后發(fā)生的纖溶，故可用于鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。D-二聚體在原發(fā)纖溶癥時(shí)正常，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)則顯著增高。見(jiàn)于DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)、深靜脈血栓形成、肺栓塞、先兆子癇、冠心病、慢性腎臟病等。2.當(dāng)D-二聚體＜0.5mg/L時(shí)，血栓形成的可能性較小，但如臨床上已有明顯的血栓形成所致癥狀與體征時(shí)，D-二聚體仍＜0.5mg/L則應(yīng)考慮患者有無(wú)纖溶活性低下的可能。3.隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢(shì)。4.重癥肝炎、肝硬化和慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)，D-二聚體也會(huì)升高，且與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。第89頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、肝功能檢測(cè)第90頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、血清總蛋白（STP）、白蛋白（A）/球蛋白（G）比值【參考值】血清總蛋白60～80g/L

白蛋白35～55g/L

球蛋白20～30g/LA/G1.5～2.5:1①總蛋白增高：血液濃縮（脫水、高熱、休克），腎上腺皮質(zhì)功能減退，合成增加（多發(fā)性骨髓瘤患者球蛋白合成增加）。②總蛋白降低：水鈉潴留，營(yíng)養(yǎng)不良和消耗增加（慢性腸道疾病、結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤），肝功能障礙（重癥肝炎、肝硬化、肝癌），蛋白質(zhì)丟失（腎病綜合征、潰結(jié)、嚴(yán)重?zé)齻?、急性失血）。③白蛋白增高：常因?yán)重失水、血漿濃縮所致。④白蛋白降低：原因與總蛋白降低相同，急性降低主要由于急性大量失血或嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)血漿大量丟失，慢性降低見(jiàn)于肝臟合成白蛋白功能障礙、丟失或消耗增加。⑤球蛋白增高：以γ球蛋白增高為主，見(jiàn)于慢性肝臟疾??；M球蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥），自身免疫性疾?。⊿LE、類風(fēng)關(guān)），慢性感染性疾病。⑥球蛋白降低：主要是合成減少。⑦A/G增高：臨床少見(jiàn)。⑧A/G降低：見(jiàn)于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥。A/G＜1稱A/G比例倒置，見(jiàn)于腎病綜合征、慢性肝炎及肝硬化。第91頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、血清蛋白電泳

【參考值】白蛋白62%～71%α1球蛋白3%～4%α2球蛋白6%～10%β球蛋白7%～11%γ球蛋白9%～18%表1幾種常見(jiàn)疾病的蛋白電泳分析疾病白蛋白球蛋白α1α2βγ腎病綜合征↓↓↑↑↑↑↓慢性肝病↓↓↑↓↓↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑↑↑多發(fā)性骨髓瘤*↑↑↑慢性炎癥↓↑↑↑妊娠↓↑↓無(wú)丙種球蛋白血癥↓↓注：↑輕度增加；↑↑顯著增加；↓輕度減少；↓↓顯著減少。

﹡可出現(xiàn)異常球蛋白，即M蛋白。第92頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、血清總膽紅素（STB）

【參考值】3.4～17.1μmol/L①判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程：

STB>17.1μmol/L、<34.2μmol/L為隱性黃疸或亞臨床黃疸，STB34.2～171μmol/L為輕度黃疸，STB171～342μmol/L為中度黃疸，STB>342μmol/L為重度黃疸。②推斷黃疸病因、類型：溶血性黃疸通常<85.5μmol/L，同時(shí)伴有UCB明顯增高；肝細(xì)胞性黃疸多為17.1～171μmol/L，CB與UCB均增高；不完全性梗阻性黃疸為171～265μmol/L，完全性梗阻性黃疸通常>342μmol/L，均伴有CB明顯增高。

4、血清結(jié)合膽紅素（CB）與非結(jié)合膽紅素（UCB）

【參考值】CB0～6.8μmol/LUCB1.7～10.2μmol/L①鑒別黃疸類型：CB/STB<20%提示為溶血性黃疸，20%～50%之間常為肝細(xì)胞性黃疸，>50%為梗阻性黃疸。②CB測(cè)定有助于診斷輕度肝細(xì)胞損害，如肝炎的黃疸前期、無(wú)黃疸型肝炎、肝癌等可表現(xiàn)為CB增高而STB正常。第93頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5、血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（轉(zhuǎn)氨酶）

【參考值】丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）<40U/L

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）<40U/LALT主要分布在肝臟，AST主要分布在心肌。①急性病毒性肝炎：均顯著增高，ALT更明顯，ALT/AST>1；感染后1～2周達(dá)高峰，第3～5周逐漸下降，ALT/AST比值逐漸恢復(fù)正常，如轉(zhuǎn)氨酶不降或又再升高，提示肝炎轉(zhuǎn)為慢性；重癥肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶活性降低、黃疸進(jìn)行性加深出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。②慢性病毒性肝炎：ALT、AST輕度增高或正常，ALT/AST>1，如AST增高較ALT顯著，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期可能。③酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝?。篈LT、AST輕度增高或正常，且ALT/AST<1；酒精性肝病AST顯著增高，ALT基本正常。④肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度。⑤肝內(nèi)、外膽汁淤積：ALT、AST正?；蜉p度增高。⑥急性心肌梗死：梗死后6～8小時(shí)AST增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，4～5天恢復(fù)正常。⑦其他疾?。喝绻趋兰〖膊。ㄆぜ⊙?、進(jìn)行性肌萎縮）、其他臟器梗死（肺、腎、胰梗死）、休克、傳單，轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高。第94頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6、堿性磷酸酶（ALP）

【參考值】成人40～110U/L

兒童<250U/L血清中ALP主要來(lái)源于肝臟和骨骼，兒童期含量尤多。①肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N膽汁淤積性黃疸患者（胰頭癌、膽道結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積），ALP明顯增高，且與血清膽紅素增高平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾?。ǜ窝住⒏斡不珹LP輕度增高。②黃疸的鑒別診斷。表2黃疸的鑒別診斷注：↑輕度增高；↑↑中度增高；↑↑↑顯著增高。﹡如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等。③骨骼疾?。喝缋w維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，ALP增高。④生長(zhǎng)發(fā)育的兒童、妊娠中晚期血清ALP可有生理性增高。黃疸類型血清膽紅素轉(zhuǎn)氨酶ALP膽汁淤積性黃疸↑↑↑↑↑↑↑肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑↑正?；颉蝺?nèi)局限性膽道阻塞﹡多正常正?；颉?5頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

7、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）

【參考值】<50U/L血清中的GGT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)，在肝臟內(nèi)廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)。①肝內(nèi)、外膽汁淤積：GGT與STB、ALP平行增高。②病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)GGT中等度增高；慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期GGT正常；若GGT活性持續(xù)增高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。③酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯增高。④脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增高。

8、乳酸脫氫酶（LDH）

【參考值】104～245U/LLDH廣泛存在于機(jī)體各組織中，以心肌、骨骼肌和腎臟最豐富。①急性心肌梗死：梗死后8～18小時(shí)LDH增高，24～72小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)6～10天，但在診斷上缺乏特異性。②肝臟疾?。杭毙圆《拘愿窝?、肝硬化、梗阻性黃疸、肝臟淤血、慢性活動(dòng)性肝炎等。③惡性腫瘤：惡性淋巴瘤、肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌、宮頸癌均可明顯增高，但特異性較低，可用于觀察有無(wú)組織器官損傷。④其他：貧血、肺梗死、骨骼肌損傷、休克、腎臟病等均可增高。

第96頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9、膽汁酸（BA）

【參考值】總膽汁酸0～10μmol/L增高見(jiàn)于肝細(xì)胞損害（急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精性肝病、中毒性肝?。?、肝內(nèi)外膽管梗阻、門脈分流及進(jìn)食后一過(guò)性增高。10、血清前白蛋白（PAB）

【參考值】280～360mg/L降低見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤、肝膽系統(tǒng)疾?。ǜ窝?、肝硬化、肝癌、膽汁淤積性黃疸）。11、血漿凝血因子

【參考值】凝血酶原時(shí)間（PT）11～14秒活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）30～42秒凝血酶時(shí)間（TT）16～18秒PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征表現(xiàn)；嚴(yán)重肝病或維生素K缺乏時(shí)，APTT延長(zhǎng)；TT延長(zhǎng)見(jiàn)于肝硬化、急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC。12、血氨

【參考值】谷氨酸脫氫酶法11～35μmol/L

生理性升高見(jiàn)于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后；病理性升高見(jiàn)于嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、肝癌、重癥肝炎）、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流。

第97頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、腎功能檢測(cè)第98頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、血尿素氮（BUN）

【參考值】3.2～7.1mmol/L血尿素氮增高①蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多：急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、甲狀腺功能亢進(jìn)、高蛋白飲食等，糾正后BUN可以下降，血肌酐一般不升高。②腎前性少尿：嚴(yán)重脫水、大量腹水、心功能衰竭、肝腎綜合征等導(dǎo)致血容量不足，腎血流量減少引起少尿，血肌酐升高不明顯，稱為腎前性氮質(zhì)血癥，擴(kuò)容后BUN可以下降。③器質(zhì)性腎功能損害：各種腎臟疾病（原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎）導(dǎo)致的慢性腎衰竭、急性腎衰竭。血尿素氮降低較為少見(jiàn)，多提示嚴(yán)重肝病。2、血清肌酐（Scr）

【參考值】男性53～106μmol/L

女性44～97μmol/L血清肌酐增高

①各種原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能減退：急性腎衰竭時(shí)，Scr明顯的進(jìn)行性增高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)；慢性腎衰竭時(shí)，Scr增高程度與病變嚴(yán)重性呈正比（代償期<178μmol/L、失代償期>178μmol/L、腎衰竭期>445μmol/L）。第99頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四②鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：腎前性少尿（如心功能衰竭、脫水、肝腎綜合征）Scr多<200μmol/L，器質(zhì)性腎衰竭時(shí)Scr常>200μmol/L。③尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr）：腎前性少尿、腎外因素所致氮質(zhì)血癥，BUN較快增高而血Cr不相應(yīng)升高，BUN/Cr常>10:1；器質(zhì)性腎衰竭時(shí)BUN與Cr同時(shí)增高，BUN/Cr≤10:1。3、尿酸（UA）【參考值】90～420μmol/L血清尿酸增高①診斷痛風(fēng)：痛風(fēng)患者血清尿酸增高，但有時(shí)可在正常水平。②核酸代謝增加：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥常見(jiàn)血清尿酸增高。③腎功能減退時(shí)常伴有血清尿酸增高。第100頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、血糖檢測(cè)第101頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、空腹血糖（FBG）

【參考值】3.9～6.1mmol/L空腹血糖增高①生理性增高：餐后1～2小時(shí)、高糖飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。②病理性增高：各型糖尿?。崭寡恰?.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L可診斷為糖尿?。?；內(nèi)分泌疾病，如甲亢、巨人癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤等；應(yīng)激性因素，如顱內(nèi)高壓、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肌梗死、大面積燒傷、急性腦血管病等；藥物因素，如噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素等；肝臟和胰腺疾病，如嚴(yán)重肝病、壞死性胰腺炎、胰腺癌等；其他，如高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉、缺氧等。空腹血糖降低①生理性降低：饑餓、長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠期等。②病理性降低：見(jiàn)于胰島素過(guò)多，如胰島素用量過(guò)大、口服降糖藥、胰島B細(xì)胞增生或腫瘤；對(duì)抗胰島素的激素分泌不足，如腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素缺乏；肝糖原貯存缺乏，如急性肝壞死、急性肝炎、肝癌、肝淤血；急性乙醇中毒；先天性糖原代謝酶缺乏；消耗性疾病，如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)。第102頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

【參考值】空腹血糖<6.1mmol/L

口服葡萄糖后1h<11.1mmol/L

口服葡萄糖后2h<7.8mmol/L空腹血糖≥6.1mmol/L、<7.0mmol/L的患者可診斷為空腹血糖升高（IFG），需進(jìn)一步行OGTT試驗(yàn)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L者診斷為糖尿病，≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L者為糖耐量減退（也稱糖耐量異常，IGT）。3、糖化血紅蛋白（GHb）

【參考值】HbA1c4%～6%HbA15%～8%GHb水平取決于血糖水平及高血糖持續(xù)時(shí)間，其代謝周期與紅細(xì)胞壽命基本一致，可反映近2個(gè)月的平均血糖水平。①評(píng)價(jià)糖尿病控制程度：GHb增高提示近2個(gè)月來(lái)糖尿病控制不佳，GHb愈高、血糖水平愈高、病情愈重。②篩檢糖尿病：HbA1<8%可排除糖尿病。③預(yù)測(cè)血管并發(fā)癥：長(zhǎng)期GHb增高，可引起組織缺氧產(chǎn)生血管并發(fā)癥，HbA1>10%提示并發(fā)癥嚴(yán)重、預(yù)后較差。④鑒別高血糖：應(yīng)激性高血糖GHb正常，糖尿病高血糖GHb增高。第103頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例討論3患者，男性，62歲中上腹隱痛1月余、突然加重伴發(fā)熱半天持續(xù)絞痛并向腰背部放射，體溫最高38.5℃，有嘔吐胃內(nèi)容物2次查體右、中上腹壓痛伴輕度肌衛(wèi)，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩痛（+），Murph’s征（+），移動(dòng)性濁音（-）——首先應(yīng)考慮何診斷？你會(huì)為患者安排哪些檢查？第104頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四檢查結(jié)果提示血常規(guī)：RBC4.23×1012/LHb132g/LPLT215×109/LWBC12.04×109/LN81%肝功能：TB20.0μmol/LCB10.2μmol/LTP69g/LA39g/LG30g/LA/G1.3ALT36U/LAST27U/LALP130U/Lγ-GT65U/L血淀粉酶：1121u/L脂肪酶：960u/L腹部彩超：膽囊增大，胰腺腫大、滲出—符合急性胰腺炎改變，胰頭區(qū)可疑腫塊影。——現(xiàn)在考慮診斷為？你認(rèn)為患者還應(yīng)接受什么檢查？第105頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CEA65.62ng/mlCA19-943.5U/ml腹部CT：胰頭部占位伴后腹膜淋巴結(jié)腫大，考慮胰腺M(fèi)T；胰周少量滲液；膽囊增大；腹水。7-17、8-13兩次介入治療，7-31起服用特羅凱治療9月中旬出現(xiàn)尿色加深、皮膚黃染查體：皮膚、鞏膜黃染，腹軟，無(wú)壓痛，上腹部可及邊界不清、質(zhì)硬腫塊，Murphy’s征（-），移動(dòng)性濁音（-）——現(xiàn)在考慮診斷？下一步檢查及治療方案？第106頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肝功能：TB156.4μmol/LCB114.4μmol/LTP70g/LA41g/LG29g/LA/G1.4ALT86U/LAST53U/LALP403U/Lγ-GT517U/LCEA19.49ng/mlCA19-9103.1U/ml尿常規(guī)：尿膽原20μmol/L尿膽紅質(zhì)（++）——目前診斷？下一步治療方案？第107頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰頭癌第108頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四八、血脂檢測(cè)第109頁(yè)，共188頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、總膽固醇（TC）

【參考值】合適水平<5.20mmol/L

增高>5.72mmol/L總膽固醇增高①動(dòng)脈粥樣硬化所致的心、腦血管疾?。虎诟鞣N高脂蛋白血癥、梗阻性黃疸、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、糖尿病等；③長(zhǎng)期吸煙、飲酒、精神緊張、血液濃縮等；④藥物作用，如糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、口服避孕藥、β-受體阻滯劑等?？偰懝檀冀档廷偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)；②嚴(yán)重肝臟疾病，如肝硬化、急性肝壞死；③貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤等；④藥物作用，如雌激素、甲狀腺激素、鈣拮抗劑等。2、甘油三酯（TG）

【參考值】合適水平≤1.70mmol/L

增高>1.70mmol/L①增高：冠心病、原發(fā)性高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化癥、肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)、甲減、腎病綜合征、高脂飲食、阻塞性黃疸等。②降低：嚴(yán)重肝病、吸收不良、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。第110頁(yè)，