透析患者長(zhǎng)期生存的六大因素

透析患者長(zhǎng)期生存的六大因素目錄一.開(kāi)始血液透析的時(shí)機(jī)二.血液透析充分性三.血液透析并發(fā)癥之貧血管理四.血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良五.血液透析并發(fā)微炎癥狀態(tài)六.血液透析患者血壓管理血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一（采用血液透析與腹膜透析的患者比例大約為9:1）。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱(chēng)為血液透析。血液透析機(jī)相當(dāng)于患者的人工腎。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<15ml/min并有以下一個(gè)或多個(gè)臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)行透析治療：尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機(jī)體水儲(chǔ)留、進(jìn)行性營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。當(dāng)GFR<6ml/min時(shí)，無(wú)論臨床狀況如何，應(yīng)開(kāi)始透析治療。高?；颊撸纾禾悄虿∧I病，應(yīng)早期開(kāi)始透析治療。為保證臨床在GFR<6ml/min前開(kāi)始透析治療，建議GFR在8～10ml/min時(shí)開(kāi)始透析治療。開(kāi)始血液透析的時(shí)機(jī)GFR<10.5ml/min，應(yīng)該開(kāi)始透析或腎移植，但同時(shí)具有以下情況不用透析：①營(yíng)養(yǎng)充分。②無(wú)水腫，體重穩(wěn)定。③沒(méi)有尿毒癥所致的癥狀、體征。GFR<15～20ml/min，未透析患者，營(yíng)養(yǎng)不良不能改善，建議開(kāi)始維持性透析或腎移植。老年人、糖尿病及有心血管疾病的患者及有其他并發(fā)癥的患者開(kāi)始透析時(shí)機(jī)要早。開(kāi)始血液透析的時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)血透量應(yīng)以每周3次，每次4小時(shí)為準(zhǔn)，甚至以Kt/V表達(dá)的劑量已達(dá)到，希望最少透析時(shí)間是每周3次，每次4小時(shí)。不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案（具體透析方案根據(jù)患者具體情況制定）。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心血管問(wèn)題患者應(yīng)增加透析時(shí)間和/或次數(shù)，同樣此也可適用于老年患者，他們更常存在上述情況。透析的充分性除了每周三次，每次4小時(shí)的規(guī)律透析，另外和血流量、體重增長(zhǎng)加減、透析器參數(shù)，自身血管條件等都有關(guān)系。血液透析充分性貧血原因正常人體內(nèi)90%的促紅細(xì)胞生成素（EPO）由腎臟產(chǎn)生，慢性腎功能衰竭后，腎臟產(chǎn)生EPO的能力減退，因此腎性貧血的患者存在絕對(duì)或相對(duì)的EPO不足。尿毒癥毒素作用，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成緩慢，增加紅細(xì)胞的脆性，縮短紅細(xì)胞的壽命(正常120天)，導(dǎo)致貧血加重。血液透析并發(fā)癥之貧血管理尿毒癥病人貧血的危害①不能重返社會(huì)參加工作。②生活質(zhì)量下降：乏力、疲倦。③心功能減退、心衰；影響其他器官功能。血液透析并發(fā)癥之貧血管理腎性貧血的治療充分透析；EPO的應(yīng)用：治療目標(biāo)需達(dá)到血紅蛋白（Hb）11～12g/dl,，至少應(yīng)達(dá)到血紅蛋白（Hb）10～11g。促紅素的使用根據(jù)血紅蛋白具體情況使用。鐵劑的配合治療（蔗糖鐵、右旋糖酐鐵、多糖鐵復(fù)合物等）；左卡尼?。ㄆ胀ㄗ罂ɑ蜻M(jìn)口可益能）；嚴(yán)重貧血時(shí)，需要輸入少量新鮮血液。藥物（葉酸、維生素B12等），營(yíng)養(yǎng)支持治療（充足的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）。血液透析并發(fā)癥之貧血管理研究顯示增加每日的蛋白攝入量至1.4g/天/kg在MHD病人中有最大的生存率。1、慢性腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)單純性營(yíng)養(yǎng)不良（Ⅰ型），其發(fā)病與慢性腎功能衰竭（CRF）本身相關(guān)。主要原因是：低蛋白飲食及能量攝入減少。其特點(diǎn)是：血中白蛋白適量降低，血中炎性細(xì)胞因子水平不增高，蛋白質(zhì)代謝降低。與炎癥相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良（Ⅱ型），血中C反應(yīng)蛋白（CRP）及炎性細(xì)胞因子增高，白蛋白顯著降低，蛋白質(zhì)代謝增加。研究發(fā)現(xiàn)：患者中營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、動(dòng)脈硬化相關(guān)性較強(qiáng)。即稱(chēng)之為MIA綜合癥（營(yíng)養(yǎng)不良一炎癥一動(dòng)脈粥樣硬化綜合征）。血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良2、營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防與治療透析治療開(kāi)始前就須注意營(yíng)養(yǎng)的攝入；飲食隨訪(fǎng)，每日注意充足優(yōu)質(zhì)蛋白，維生素等攝入量；保持充分的透析劑量；糾正微炎癥狀態(tài)。血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良炎癥反應(yīng)可以通過(guò)改變血漿蛋白的組成成分、引起內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)改變和功能紊亂，激活氧化應(yīng)激等，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、心肌收縮功能下降，惡化患者的預(yù)后。1、C反應(yīng)蛋白穩(wěn)定透析患者應(yīng)每3個(gè)月測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，用于危險(xiǎn)性分層研究和評(píng)估。若患者CRP水平>8mg/L，應(yīng)注意可能存在無(wú)癥狀血液通路感染牙周炎以及其他輕癥感染。若患者CRP水平>8mg/L，應(yīng)檢討透析膜材料生物相容性和透析液的純凈度。血液透析并發(fā)微炎癥狀態(tài)2、降低患者感染的措施應(yīng)包括充分透析、預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良、維持最適的血紅蛋白水平、避免機(jī)體鐵超負(fù)荷，以及使用生物相容性好的透析膜。3、感染預(yù)防為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。藥物的治療：ACEI及ARB類(lèi)藥物（如美卡素；左旋卡尼??；他汀類(lèi)藥物；阿斯匹林、抗氧化劑（維生素E、C等）。血液透析并發(fā)微炎癥狀態(tài)大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因。1、透析患者高血壓機(jī)制容量依賴(lài)型：高血壓更多見(jiàn)于透析間期體重增加顯著的患者。長(zhǎng)期透析患者血管張力增高、管壁增厚：血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致小動(dòng)脈和小靜脈張力增高，是高血壓發(fā)生的重要原因。交感神經(jīng)活性增加：交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中。交感神經(jīng)興奮性增高作用于心臟，可導(dǎo)致心率增快，心肌收縮力加強(qiáng)和心輸出量增加；作用于血管α受體可使小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加和血壓升高。促紅細(xì)胞生成素：促紅細(xì)胞生成素（EPO）能使血液粘滯度增高，外周血管阻力增加。繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀旁腺功能亢進(jìn)使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增高而升高血壓。血液透析患者血壓管理2