醫(yī)學(xué)交流課件：FeNO 在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

FeNO

在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

專(zhuān)家意見(jiàn)，僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的FeNO在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

輔助哮喘診斷評(píng)估監(jiān)測(cè)患者依從性FeNO哮喘管理策略降低急性發(fā)作FeNO在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

輔助哮喘診斷評(píng)估監(jiān)測(cè)患者依從性FeNO哮喘管理策略降低急性發(fā)作哮喘的免疫應(yīng)答類(lèi)型呼出氣一氧化氮(NO)的產(chǎn)生NO—內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子NO的合成是由一系列酶調(diào)節(jié)：NO合成酶(NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細(xì)胞生成Th2(過(guò)敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關(guān)FeNO-Th2驅(qū)動(dòng)的氣道炎癥標(biāo)記物

ICS

OCSOlinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2004162200Figuresinwhite=medianand95%C.I.Figuresinorange=meanandS.D.ppb528618“Healthy”Untreatedasthma部分哮喘病人為非EOS的氣道炎癥,用FeNO來(lái)診斷哮喘其敏感性及特異性不可能是100%健康人和未經(jīng)治療哮喘患者的FeNO值范圍臨床試驗(yàn)結(jié)果并不一致；研究一：

FeNO>15ppb作為診斷的預(yù)測(cè)值，特異性90%，敏感性91%；研究二：

FeNO>19ppb作為診斷閾值，特異性85.2%，敏感性52.4%；研究三：FeNO>20ppb作為診斷閾值，特異性61%，敏感性49%；

>50ppb作為診斷閾值，特異性96%，敏感性19%。AndrewD.Smith,JanO.Cowan,SueFilsell,etal,.Thorax,2005;60:383–388.。LievenJ.DupontMD,PhD;MauritsG.Chest2003;123;751-756SchneiderA,TilemannL,Schermer，etal.RespirRes.2009;10:15.AndrewD.Smith,JanO.Cowan,SueFilsell,etal,AmJRespirCritCareMed2004,169:473-478NBerkman,AAvital,RBreuer,EBardach,etal.Thorax,2005;60:383–388.。FeNO診斷哮喘的臨床研究AndrewD.Smith,AmJRespirCritCareMed2004FeNO對(duì)哮喘的診斷價(jià)值小結(jié)：FeNO可用于輔助哮喘診斷目前診斷與監(jiān)測(cè)哮喘的主要方法臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶肺功能：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)

PEF變異率、ATS

2011WesuggestthatFeNO

maybeusedtosupportthediagnosisofasthmainsituationsinwhichobjectiveevidenceisneeded(weakrecommendation,moderatequalityofevidence)我們建議，在需要客觀證據(jù)的情況下可使用FENO支持哮喘診斷（一般建議，證據(jù)質(zhì)量中等）FeNO在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

輔助哮喘診斷評(píng)估監(jiān)測(cè)患者依從性FeNO哮喘管理策略降低急性發(fā)作FeNO是評(píng)估監(jiān)測(cè)氣道炎癥疾病的重要生物標(biāo)志物Over2,751paperspublishedonFeNO

TheATShasdevelopedguidelineswhichwereendorsedbytheAAAAIandACAAIJAllergyClinImmunol.2011Nov;128(5):927-34;

FENO年月日周肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)性

(支氣管激發(fā)試驗(yàn))

(Piacentiniet.al.JACI1999)

FeNO→癥狀→肺功能異?！鷼獾栏叻磻?yīng)陽(yáng)性FeNO是最早出現(xiàn)異常的氣道炎癥標(biāo)志物FeNO常于其他參數(shù)如肺功能和嗜酸粒細(xì)胞發(fā)生明顯改變之前就出現(xiàn)增高，可作為哮喘失去控制的早期預(yù)警指標(biāo)FeNO是最快速的抗炎反應(yīng)指標(biāo)FeNO與依從性的相關(guān)性PositivecorrelationbetweenadherenceandreductioninFeNOlevels*Adherencedeterminedbycalculatingnumberofdosestakenperday/dosesprescribedx100.

Delgado-Corcoranetal.PediatrCritCareMed.2004;5(1):48-52.FeNO,ppb100120Adherence,*%2003000100806040200-20Severeasthma(n=5)Moderateasthma(n=17)n=41visits

r=-0.76

R2=0.56

P=0.001使用FeNO識(shí)別難治性哮喘患者的依從性TheUtilityofFractionalExhaledNitricOxide(FeNO)SuppressionintheIdentificationofNon-adherenceinDifficultAsthma

AmJRespirCritCareMed，2012；186：1102–1108非依從性組加強(qiáng)藥物干預(yù)后FeNO值下降更明顯AmJRespirCritCareMed,186:1102–1108,2012依從性組非依從性組47ppb±21%79ppb±26%AmJRespirCritCareMed,186,:1102–1108,2012Non-AdherencegroupFeNO可以識(shí)別病人對(duì)激素的依從性病人自知FeNO水平對(duì)配合改善依從性的研究ClinicalandTranslationalAllergy，2013,3:37高FeNO水平的患者依從性明顯低于低、中FeNO水平組的患者明確自己是處于高FeNO水平的患者配合改善依從性百分比明顯高于低、中FeNO水平的患者FENO作為量化指標(biāo)-評(píng)估依從性差導(dǎo)致炎癥水平升高>10ppb>20%2011年ATSFeNO臨床實(shí)踐指南

AmJRespirCritCareMed2011，l184.：602–615,小結(jié)進(jìn)行抗炎治療時(shí)，F(xiàn)eNO可以作為炎癥指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤管理FeNO可以作為評(píng)估依從性的客觀證據(jù)，患者的依從性差，F(xiàn)eNO會(huì)顯著增高當(dāng)醫(yī)生和患者都知道FeNO處于高水平的情況下，有助于提升患者的依從性FeNO在哮喘診治及管理中的應(yīng)用

輔助哮喘診斷評(píng)估監(jiān)測(cè)患者依從性FeNO哮喘管理策略降低急性發(fā)作FeNO對(duì)臨床線索的解讀*增高定義為從前次監(jiān)測(cè)水平上升高>10ppb^焦慮-高通氣狀態(tài)，支氣管擴(kuò)張，心血管疾病，胃食管反流，鼻竇炎，聲帶功能障礙FeNO：評(píng)估炎癥控制，監(jiān)測(cè)&管理哮喘患者的策略ATS指南2011炎癥得到控制炎癥部分控制&未得到控制FeNO指導(dǎo)過(guò)敏性哮喘的抗炎治療TheJournalofAllergyandClinicalImmunology,639-648,2013研究隨訪依據(jù)FeNO指標(biāo)調(diào)整抗炎藥物的升降級(jí)FeNO策略顯著優(yōu)于對(duì)照組癥狀評(píng)分急性發(fā)作率Managingasthmainpregnancy(MAP)studyFeNO策略管理孕婦哮喘患者的雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.研究設(shè)計(jì)FeNO16-29ppbICS×1step<16ppb>29ppbNochangeNochangeICS×1stepICS×1stepACQ≤1.5

1.5<ACQ

1.5<ACQ

ACQ≤1.5

ICS劑量調(diào)整NochangeLABA×1stepLABA×1stepNochangeLABA劑量調(diào)整NochangeACQNAFeNO策略組調(diào)整方案-依據(jù)FeNO和ACQ評(píng)分對(duì)照組調(diào)整方案-依據(jù)ACQ評(píng)分ACQ評(píng)分<0.751stepNochange1step0.75-1.5>1.5Dosechangesbasedonclinicalassessmentfortheclinicalalgorithm(control)FeNO較常規(guī)策略管理妊娠哮喘患者

更有效降低急性發(fā)作率，減少吸入激素用量7550150Time,weeksExacerbations,nPowelletal.Lancet，2011;378(9795):983-990.Controlgroup(n=109)FeNOgroup0510152025900800700600500VisitMeanICSdose,μg/dControlgroup(n=109)FeNOgroup(n=111)123456P=0.043FeNO組急性發(fā)作率為28.8%，對(duì)照組急性發(fā)作率為

61.5%(P=0.011)NNT=6;每6個(gè)基于FeNO策略治療的患者，有1名哮喘未急性發(fā)作與對(duì)照組(17%)相比，新生兒住院率顯著降低(8%;P=0.046)更少的激素吸入量降低疾病的急性加重以FeNO聯(lián)合癥狀為基礎(chǔ)的哮喘管理策略，減少孕婦哮喘急性發(fā)作率50%，ICS使用率增加，但I(xiàn)CS使用量降低，可以推廣至一般哮喘患者。Powelletal.Lancet.2011;378(9795):983-990.結(jié)論

FeNOStrategyControlStrategyStudyExacerbationRateTotalNo.PatientsExacerbationRateTotalNo.PatientsWeightRelativeRate(95%CI)Shaw20070.33520.425122.1%0.79(0.43,1.44)Smith20050.49460.9488.1%0.54(0.20,1.46)Powell20110.2881110.61510944.8%0.50(0.33,0.76)Combined0.312090.58208100.0%0.56(0.42,0.74)RR0.10.20.51.02510FavorsFeNOFavorsControl急性發(fā)作率降低47%Donohue,J.F.andN.Jain.Exhalednitricoxidetopredictcorticosteroidresponsivenessandreduceasthmaexacerbationrates.RespiratoryMedicine,2013.107(7):p.943-952綜合3個(gè)研究，顯示與傳統(tǒng)臨床管理方法相比，F(xiàn)eNO指導(dǎo)的管理組哮喘急性發(fā)作率降低47%ICS劑量在FeNO管理組和對(duì)照組基本相同，或者傾向于FeNO策略組更低成人哮喘加重發(fā)生率的Meta分析FeNO作為量化指標(biāo)-預(yù)測(cè)急性發(fā)作*成人<=50ppb（兒童<=35ppb）成人>50ppb（兒童>35ppb）較上次（或基線）上升

>40%哮喘可能失控，有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)炎癥即將失去控制*成人：>12歲2011ATS指南建議>40%小結(jié)FeNO可以作為患者炎癥得到控制與否的指標(biāo)

（成人FeNO>25PPb，兒童FeNO>20PPb）提示患者炎癥還未得到完全控制使用FeNO策略來(lái)管理哮喘患者能進(jìn)一步的降低急性發(fā)作達(dá)50%FeNO可以作為預(yù)測(cè)哮喘復(fù)發(fā)的臨床指標(biāo)

FeNO的大幅度升高40%（較基線或上次值），提示疾病可能失控，有急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)控制良好的哮喘患者持續(xù)高FeNO水平和肺功能下降的臨床研究研究人群及分組以FeNO水平40ppb分為兩組入組：250名哮喘穩(wěn)定期患者過(guò)去4年中使用ICS，和/或LABA、孟魯斯特或茶堿排除：吸煙>10包/年依從性<80%其他肺部疾病，如COPD等觀察3年