商業(yè)健康保險(xiǎn)組織系統(tǒng)與

商業(yè)健康保險(xiǎn)組織系統(tǒng)與第1頁/共35頁2023/4/82組織職能的目的是設(shè)計(jì)和維持一種職務(wù)結(jié)構(gòu)，以便人們能夠?yàn)榻M織的目標(biāo)而有效地工作。組織結(jié)構(gòu)必須反映企業(yè)的目標(biāo)和計(jì)劃、管理人員可利用的職權(quán)、企業(yè)所處的環(huán)境條件（經(jīng)濟(jì)的、技術(shù)的、政治的、社會(huì)的以及倫理的條件），同時(shí)必須為阻止配備恰當(dāng)?shù)娜藛T。

HaroldKoontz第2頁/共35頁本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)保險(xiǎn)公司組織系統(tǒng)概念和結(jié)構(gòu)；掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營中的風(fēng)險(xiǎn)類型與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；了解商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的外部風(fēng)險(xiǎn)；掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的管理與控制方法；第3頁/共35頁主要內(nèi)容第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)組織系統(tǒng)第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)化管理與控制第4頁/共35頁第一節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)組織系統(tǒng)一、概述二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)（一）保險(xiǎn)公司組織的特征因素（二）保險(xiǎn)公司幾種典型的組織結(jié)構(gòu)第5頁/共35頁一、概述二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)第6頁/共35頁2023/4/87現(xiàn)代組織結(jié)構(gòu)分析1、組織結(jié)構(gòu)特性復(fù)雜性正規(guī)化集權(quán)化2、組織結(jié)構(gòu)影響因素戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)規(guī)模和結(jié)構(gòu)技術(shù)和結(jié)構(gòu)環(huán)境和結(jié)構(gòu)第7頁/共35頁2023/4/88現(xiàn)代醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)分析3、組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)程序確定組織目標(biāo)確定業(yè)務(wù)內(nèi)容確定組織結(jié)構(gòu)配備職務(wù)人員規(guī)定職責(zé)權(quán)限連成一體第8頁/共35頁2023/4/89現(xiàn)代醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)分析4、組織結(jié)構(gòu)體系決策子體系指揮子體系參謀子體系執(zhí)行子體系監(jiān)督子體系反饋?zhàn)芋w系第9頁/共35頁2023/4/810現(xiàn)代組織結(jié)構(gòu)基本類型直線制組織結(jié)構(gòu)職能制組織結(jié)構(gòu)直線職能制組織結(jié)構(gòu)事業(yè)部制組織結(jié)構(gòu)矩陣制組織結(jié)構(gòu)多維立體組織結(jié)構(gòu)第10頁/共35頁二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)（一）保險(xiǎn)公司組織的特征因素

1、管理層次和幅度

2、專業(yè)化程度

3、關(guān)鍵職能部門

4、集權(quán)程度

5、規(guī)范化程度

6、職業(yè)化程度

7、人員結(jié)構(gòu)

8、地區(qū)分布

9、保險(xiǎn)公司組織結(jié)構(gòu)的構(gòu)成

10.健康保險(xiǎn)公司組織結(jié)構(gòu)的一般模式第11頁/共35頁2023/4/812矩陣組織結(jié)構(gòu)第12頁/共35頁商業(yè)健康保險(xiǎn)公司組織結(jié)構(gòu)模式圖第13頁/共35頁商業(yè)健康保險(xiǎn)公司金字塔式組織結(jié)構(gòu)第14頁/共35頁商業(yè)健康保險(xiǎn)公司縱向模式

第15頁/共35頁建立有序的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的必要條件

內(nèi)部環(huán)境必備的核心技能第16頁/共35頁二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)的組織結(jié)構(gòu)（二）保險(xiǎn)公司幾種典型的組織結(jié)構(gòu)

1、按照區(qū)域劃分

2、按照工作職能劃分

3、按照產(chǎn)品種類劃分

4、經(jīng)營健康保險(xiǎn)的幾種模式

5、保險(xiǎn)公司的委員會(huì)制度

6、商業(yè)健康保險(xiǎn)公司職能部門職責(zé)范圍

7、利潤中心第17頁/共35頁第二節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)一、商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營所面臨的風(fēng)險(xiǎn)概述二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營所面臨的風(fēng)險(xiǎn)二、影響健康保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)境的外部因素（一）社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境（二）社會(huì)文化與道德建設(shè)（三）社會(huì)醫(yī)療保障制度改革（四）衛(wèi)生服務(wù)模式與服務(wù)體系完善第18頁/共35頁一、商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營所面臨的風(fēng)險(xiǎn)概述（一）健康風(fēng)險(xiǎn)的概念和類型（二）健康風(fēng)險(xiǎn)的一般特征

1、多發(fā)性和易變性

2、不確定性

3、長期性第19頁/共35頁二、健康保險(xiǎn)經(jīng)營所面臨的風(fēng)險(xiǎn)（一）經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)研究范圍的界定（二）保險(xiǎn)公司面臨的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)

1、組織的風(fēng)險(xiǎn)

2、產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)

3、服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)

4、控制風(fēng)險(xiǎn)第20頁/共35頁三、影響健康保險(xiǎn)經(jīng)營環(huán)境的外部因素（一）社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

1、人口發(fā)展

2、社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策與稅收政策

3、相關(guān)法律法規(guī)與專業(yè)化監(jiān)管（二）社會(huì)文化與道德建設(shè)（三）社會(huì)醫(yī)療保障制度改革（四）衛(wèi)生服務(wù)模式與服務(wù)體系完善第21頁/共35頁第三節(jié)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)專業(yè)化管理與控制一、概述三、外在風(fēng)險(xiǎn)控制的一般方法四、內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的控制方法五、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)第22頁/共35頁一、概述三、外在風(fēng)險(xiǎn)控制的一般方法第23頁/共35頁三、外在風(fēng)險(xiǎn)控制的一般方法（一）改善外部環(huán)境，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)，走專業(yè)化經(jīng)營的道路（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，鞏固和完善業(yè)務(wù)經(jīng)營管理體系（三）加強(qiáng)客戶服務(wù)，重視健康保健管理（四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的管理和醫(yī)療過程的監(jiān)控（五）發(fā)展管理式醫(yī)療第24頁/共35頁風(fēng)險(xiǎn)管理矩陣第25頁/共35頁影響健康保險(xiǎn)公司組織設(shè)立的因素第26頁/共35頁健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施示意圖第27頁/共35頁手術(shù)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金岀院回診住院回診保險(xiǎn)金意外、疾病發(fā)生救護(hù)車轉(zhuǎn)送緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送保險(xiǎn)金急診急診保險(xiǎn)金住院、加護(hù)病房、燒燙傷病房住院醫(yī)療保險(xiǎn)金及加護(hù)病房、燒燙傷病房保險(xiǎn)金長期住院長期住院生活補(bǔ)助保險(xiǎn)金出院療養(yǎng)出院療養(yǎng)保險(xiǎn)金保險(xiǎn)公司以住院就醫(yī)流程為出發(fā)點(diǎn)，設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)商品商業(yè)健康保險(xiǎn)給付項(xiàng)目設(shè)計(jì)第28頁/共35頁四、內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)的控制方法（一）產(chǎn)品開發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)管控（二）核保過程管理與控制（三）合同維護(hù)與合同風(fēng)險(xiǎn)管理（四）核保、理賠風(fēng)險(xiǎn)管理與控制（五）人員素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)管控（六）健康保險(xiǎn)的信息管理第29頁/共35頁健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)處理流程第30頁/共35頁健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)第31頁/共35頁五、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法——再保險(xiǎn)（一）使業(yè)務(wù)規(guī)?；?，分散風(fēng)險(xiǎn)（二）提供給投保人更寬的業(yè)務(wù)選擇和其他服務(wù)的范圍第32頁/共35頁本章小結(jié)本章主要闡述商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理的兩個(gè)核心內(nèi)容：商業(yè)健康保險(xiǎn)組織系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)管控。商業(yè)健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的有效運(yùn)行，首要是在保險(xiǎn)組織結(jié)構(gòu)上獲得保證，依賴于一套完整的組織系統(tǒng)。合理的組織結(jié)構(gòu)和不同職能部門劃分及其相互關(guān)系至關(guān)重要。健康保險(xiǎn)公司組織結(jié)構(gòu)的設(shè)立需要考慮很多因素，選擇哪一種組織模式，反映出該公司高級(jí)管理層的管理風(fēng)格和對(duì)市揚(yáng)的洞察力。管理觀念的更新和管理技術(shù)的進(jìn)步使健康保險(xiǎn)公司的組織結(jié)構(gòu)向扁平化、彈性化及專業(yè)化發(fā)展。其次是要對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營內(nèi)、外風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確識(shí)別、管理和控制。商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的外部風(fēng)險(xiǎn)主要指經(jīng)營的外部環(huán)境，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、法律法規(guī)體系、社會(huì)文化、倫理道德、衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境和社會(huì)醫(yī)療保障制度改革等。商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的內(nèi)在的風(fēng)險(xiǎn)則是指保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)時(shí)由于經(jīng)驗(yàn)不足、組織結(jié)構(gòu)不力、專業(yè)化水平不夠等方面給經(jīng)營帶來的風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理需要專業(yè)的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理控制技術(shù)，其過程主要包括公司經(jīng)營的對(duì)內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)影響程度進(jìn)行評(píng)價(jià)、排序和制定管理控制目標(biāo)和體系。特別是需要注意貫徹風(fēng)險(xiǎn)防范、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和選擇、可保風(fēng)險(xiǎn)限制以及風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁和規(guī)避等原則，運(yùn)用對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理的一般方法、現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)控制理論和技術(shù)，進(jìn)行可行性分析和多目標(biāo)處理，以期達(dá)到對(duì)整個(gè)經(jīng)營活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)的控制。管理式醫(yī)療模式是國外比較成功的一種健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方式。第33頁/共35頁思考題什么是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司？保險(xiǎn)公司有哪幾種典型的組織結(jié)構(gòu)？商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營所面臨的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？什么是健康保險(xiǎn)經(jīng)營的外部風(fēng)險(xiǎn)？如何控制？健康保險(xiǎn)經(jīng)營的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)是什么？如何控制