器質(zhì)性精神障礙新三基視頻

器質(zhì)性精神障礙新三基視頻第1頁/共36頁

基本概念

一組由腦部疾病或軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙，二者具有相似的基本特征：對應(yīng)“非器質(zhì)性”精神障礙，都有明確可獨立診斷的“器質(zhì)性”病因；前者是大腦疾病直接作用于腦部引起功能紊亂，后者是全身性疾病間接作用于腦部引起功能紊亂?；咎卣鳎阂皇钦J(rèn)知功能障礙或感覺中樞障礙；二是知覺、思維內(nèi)容、心境和情緒或人格和行為的總體形式方面障礙。第2頁/共36頁

分類腦器質(zhì)性精神障礙；軀體疾病所致精神障礙；

——又稱“癥狀性”

ICD—10：

F00—F09器質(zhì)性，包括癥狀性，精神障礙第3頁/共36頁阿爾茨海默病性癡呆；血管性癡呆；其它腦部疾病所致精神障；

——腦變性疾病：匹克病、亨廷頓??；顱內(nèi)感染：急性病毒性腦炎；脫髓鞘腦?。憾喟l(fā)性硬化；顱腦創(chuàng)傷；腦瘤；癲癇所致精神障礙等；各種軀體疾?。òǜ腥荆┧戮裾系K；感染（腦外）、內(nèi)臟器官、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝、血液、結(jié)締組織以及其他軀體疾病，包括手術(shù)前后、癌癥、燒傷等；

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病因和發(fā)病機制

病因——原發(fā)疾病必備、主要因素；素質(zhì)因素（精神病遺傳史、人格缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)、年齡、酒藥依賴、軀體狀況等）；誘發(fā)因素（精神刺激、睡眠剝奪、感覺剝奪）；

——發(fā)病為多種因素綜合作用的結(jié)果。第5頁/共36頁——發(fā)病機制高熱、心腦血管疾病直接引起腦組織供血供氧不足；細(xì)菌、病毒等的內(nèi)外毒素或某些中間代謝產(chǎn)物對腦細(xì)胞的影響和破壞作用；水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)；內(nèi)分泌激素與維生素不足；中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)---單胺遞質(zhì)代謝異常；顱內(nèi)高壓；神經(jīng)系統(tǒng)變性；腦部的直接損傷；——直接損傷或間接作用引起能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致大腦功能紊亂！第6頁/共36頁

主要臨床表現(xiàn)急性腦病綜合征（意識障礙，常見譫妄綜合征）；精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張綜合征）；心境、情緒障礙（抑郁、躁狂、焦慮）；慢性腦病綜合征——

器質(zhì)性遺忘綜合征；癡呆綜合征；人格改變；神經(jīng)癥樣（腦衰弱、焦慮、脆弱）綜合征；解離（轉(zhuǎn)換）綜合征等。第7頁/共36頁其它：

——

腦器質(zhì)性精神障礙不同部位局灶性損害的相對不同特點；額葉—類似精神分裂癥陰性癥狀或情緒不穩(wěn)、激惹、欣快、自我克制力受損；顳葉—情緒不穩(wěn)，暴發(fā)激情攻擊行為、癲癇發(fā)作、智能缺陷、人格改變、精神分裂癥樣障礙；頂葉—失寫、讀、用、認(rèn)等；枕葉—幻視、視物變形、時間或運動知覺障礙；間腦—嗜睡、情緒控制不良、貪食、內(nèi)分泌障礙；胼胝體—前部情感障礙，后部智能缺損；第8頁/共36頁——

軀體疾病所致精神障礙階段特點：

早期、恢復(fù)期：神經(jīng)癥樣（腦衰弱）綜合征；急性、高峰或惡化期：急性腦病綜合征（意識障礙，常見譫妄綜合征）；過程中（慢性）：精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張綜合征）；心境、情緒障礙（抑郁、躁狂、焦慮）；嚴(yán)重疾病之后（晚期）：遺忘綜合征；癡呆綜合征；人格改變；第9頁/共36頁精神癥狀的非特異性；

發(fā)展的近似平行關(guān)系；

癥狀在整個病程中具有多變，錯綜復(fù)雜等特點；第10頁/共36頁譫妄的識別譫妄——非特異性綜合征意識、注意損害；認(rèn)知功能障礙（大量錯覺、幻覺—常見幻視、思維不連貫等）；不協(xié)調(diào)性精神運動興奮或摸索動作、情緒恐懼緊張或表情茫然、以及睡眠覺醒周期的紊亂；起病迅速、波動、晝輕夜重、病程短暫（數(shù)小時、數(shù)日）、總病程不超過6個月，60歲以上多見。第11頁/共36頁

診斷要點有腦病、腦損傷或可引起大腦功能紊亂的軀體疾病的確切依據(jù)，出現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)中至少一項；精神癥狀與原發(fā)疾病在發(fā)生、發(fā)展、以及病程上密切相關(guān)；要達到一定嚴(yán)重程度；排除其它精神障礙所致；第12頁/共36頁常用輔助檢查腦影像檢查：CT、MRI、PET、SPECT；腦脊液檢查：神經(jīng)電生理：EEG；心理測量：MMSE（≦

24分；小學(xué)以下≦17分）；

HDS（≦

10分）；HIS缺血指數(shù)評分表；韋氏記憶智力量表，MMPI等；其它：T3、T4、TSH、血糖、肝功、腎功；

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鑒別診斷——通過病史、軀體及實驗室檢查陽性結(jié)果，臨床特點、病程及預(yù)后鑒別：神經(jīng)癥；精神分裂癥；情感性精神障礙；酒藥依賴；應(yīng)激相關(guān)障礙等。第14頁/共36頁

治療主要原則病因治療：準(zhǔn)確、及時、充分；支持治療；心理治療；加強護理；控制精神癥狀：根據(jù)精神癥狀選用相應(yīng)的藥物——抗焦慮藥如安定類；——抗抑郁藥有SSRIs類：西酚普蘭、舍曲林、帕羅西??；以及文拉法新、瑞美隆等，第15頁/共36頁

——抗精神病藥：新型非典型抗精神病藥，如利培酮（口服液）、喹硫平、奧氮平等；

——劑量宜小，緩加；

——選用同類藥中副反應(yīng)較少者，

——注意藥物禁忌癥及藥物相互作用；

——精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥；第16頁/共36頁癡呆的治療：——

阿爾茨海默?。?/p>

乙酰膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊（5-10mg)、卡巴拉汀(6-12mg）；谷氨酸受體拮抗劑（美金剛10-20mg）——

血管性癡呆：

控制危險因素（如高血壓病和糖尿病治療）；

小劑量阿司匹林；氫化麥角堿、腦復(fù)康、都可喜、石杉堿甲、弟哥靜、氯酯醒；腦益嗪、適腦脈等；第17頁/共36頁譫妄治療四原則：——確定并治療誘因；——提供環(huán)境性和支持性措施；——避免使用鎮(zhèn)靜劑，但患者躁動不安需鎮(zhèn)靜時可選用氟哌啶醇肌內(nèi)注射或新型非典型抗精神病藥口服，劑量宜小；

（常用氟哌啶醇2.5—5mg肌注）——定期臨床查房和隨訪；第18頁/共36頁

病例

女性71歲退休工人無心腦血管病史無明顯誘因，近3年來漸出現(xiàn)記憶力下降，丟三落四，記不住電視內(nèi)容，后看不懂，甚至不會看表，把丈夫認(rèn)為父親，把兒子當(dāng)叔叔，照鏡子不認(rèn)識自己，問你是誰？生活漸不能自理，常把褲子當(dāng)衣服穿，反穿鞋或一只腳穿一只腳不穿，還總懷疑有人偷了她的錢和東西，經(jīng)常翻箱倒柜亂找東西；有時夜里不睡，說看見外孫躺在床下第19頁/共36頁，平時愛嘮叨，稍不如意就大發(fā)脾氣；近日吃飯不知饑飽，大小便不知如廁——；

MRI：腦萎縮；EEG：輕度異常；

MMSE：16分；臨床記憶量表：很差記憶；第20頁/共36頁

阿爾茨海默病——原因不明、原發(fā)、退行性、腦變性；彌漫性皮質(zhì)腦萎縮；老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)；乙酰膽堿顯著↓、乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性顯著↓發(fā)病隱襲，進行性發(fā)展，不可逆；主要為認(rèn)知障礙（全面行癡呆）、癡呆行為心理癥狀（BPSD）等；總病程一般為2-12年；（早、中、后期）預(yù)后不良；常因并發(fā)癥或衰竭死亡；——流行學(xué)：

65歲總患病率5%（5.9%、約350萬）；80歲以上老人20%以上；第21頁/共36頁認(rèn)知障礙：記憶力障礙：早期健忘，主要為近記憶力減退，隨病情發(fā)展出現(xiàn)遠記憶力障礙；定向力障礙：尤其是時間、地點定向力；言語障礙（失語）、失認(rèn)（面容失認(rèn)）、失用等；智力障礙——全面性癡呆行為心理癥狀：錯認(rèn)、幻覺（幻聽、幻視為小人、或寄居者綜合征），妄想（偷竊、冒名頂替者綜合征）、焦慮、抑郁、激越；單調(diào)無目的，如藏東西、搜索、攻擊行為；人格改變：自私、不講衛(wèi)生、淡漠或脾氣暴躁、性脫抑制等；

第22頁/共36頁其他：睡眠障礙；“災(zāi)難反應(yīng)”—主觀意識智力障礙，極力否認(rèn)，應(yīng)激時出現(xiàn)繼發(fā)性激越；“日落綜合征”—黃昏或夜間出現(xiàn)，特征為倦睡、精神錯亂、共濟失調(diào)或意外摔倒等；神經(jīng)系統(tǒng)體征：早期無，過程中可出現(xiàn)錐外系癥狀,晚期肌肉強直、屈曲體位、癲癇樣發(fā)作等；CT、MRI：腦萎縮；

HIS缺血量表——4分↓；第23頁/共36頁腦萎縮第24頁/共36頁分型：

——

老年前期型(早發(fā)性、2型）：65歲之前發(fā)病、進展快；

——

老年型（晚發(fā)性、1型）：65歲之后發(fā)病、進展緩慢、以記憶損害為主要特點；

——

非典型或混合型；

——

未特定；第25頁/共36頁

病例男性59歲干部患高血壓病20余年，2006年11月曾突然出現(xiàn)雙下肢無力，在某醫(yī)院就診，經(jīng)治療一月后好轉(zhuǎn)，能獨立行走，以后進一步恢復(fù)，并斷續(xù)上班，近3年來，血壓不穩(wěn)定，有時出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，見孩子哭自己也哭，有時看電視也控制不住流眼淚，而且記憶力下降，剛吃完飯就說沒吃，有時把刷牙杯子當(dāng)喝水杯子用，買東西經(jīng)常算錯帳；第26頁/共36頁

近一個月出現(xiàn)頭痛、血壓波動，除吃飯外，很少活動，記憶力特別差，不知道時間，如不知是幾月幾號，出門找不到家，也說不清地址，同事看他叫不上名字，且易急躁，睡眠不好；

BP：150/95mmHg，雙掌頜反射陽性等；

MRI：多發(fā)腔隙腦梗塞；

MMSE：16分，成人韋氏智力量表：56分，記憶量表：很差水平；第27頁/共36頁

腦血管病性癡呆常有高血壓、腦卒中等病史，起病多較急，癥狀波動或階段性惡化，主要癥狀為限局性癡呆。——早期：腦衰弱綜合征和輕度認(rèn)知障礙，近記憶力減退；可見局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；——自知力保持良好；——人格保持完好；——晚期：遠記憶力減退；常伴有情感脆弱；——CT：梗塞灶，HIS缺血量表——7分↑第28頁/共36頁ADVD起病

隱漸較急、常有高血壓史病程進行行緩慢發(fā)展波動或階梯性惡化早期近記憶力障礙腦衰弱綜合征精神癥狀全面性癡呆限局性癡呆判斷力、自知力喪失判斷力、自知力較好人格改變?nèi)烁窀淖儾幻黠@情感淡漠或欣快情感脆弱NS早期多無早期即可見限局性體征腦影像學(xué)彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)梗死、腔隙梗塞或軟化灶HIS評分4分以下7分以上第29頁/共36頁軀體疾病所致精神障礙（舉例）多種軀體疾病均可以出現(xiàn)精神障礙；主要識別原則為：符合非特異性、階段性的不同臨床表現(xiàn)、以及相關(guān)、近似平行，復(fù)雜多變等特點；一定能找到相應(yīng)的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)體征和實驗室陽性所見；——第30頁/共36頁肺性腦病所致精神障礙

意識障礙最多見，90%以上，可出現(xiàn)嗜睡（吃飯、談話時間歇發(fā)生）、嚴(yán)重至昏睡、譫妄甚至昏迷狀態(tài)；躁狂狀態(tài)，常伴輕度意識障礙；焦慮抑郁狀態(tài)；幻覺妄想狀態(tài)，持續(xù)時間短暫且少見；高齡或伴動脈硬化者較長時間意識障礙后可出現(xiàn)柯薩可夫綜合征或癡呆狀態(tài)；——可見撲翼性震顫等神經(jīng)癥狀；——意識障礙時慎用安定類藥物；第31頁/共36頁糖尿病所致精神障礙

胰島素依賴型（I型）、非胰島素依賴型（II）型；

（發(fā)病率5—10%；我國2%左右，逐年增加）神經(jīng)衰弱綜合征；抑郁和焦慮狀態(tài)；女多于男，病程越長抑郁越重；偶有一過性閃光、閃電、彩色物體幻視；意識障礙；血糖升高、惡化，酮中毒；從嗜睡、錯亂、