心包疾病的診斷與治療簡化

心包疾病的診斷與治療簡化第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四一、病理生理心包積液→心室舒張期充盈受限→心排量↓→體循環(huán)靜脈壓、肺靜脈壓↑→心臟癥狀心動(dòng)過速、低血壓(收縮壓↓+舒張壓不變→脈壓↓)冠狀動(dòng)脈受壓→心肌供血不足第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四二、心包疾?。ㄒ唬┘毙孕陌?.病因：1）感染性：病毒、結(jié)核、其他細(xì)菌、真菌、寄生蟲2）急性非特異性3）繼發(fā)于全身性疾病

A.風(fēng)濕性疾病：SLE、RF等第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四B.過敏C.心肌損傷：AMI、心外科手術(shù)D.鄰近器官病變：AMI、胸膜炎、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層E.代謝性疾病：尿毒癥、痛風(fēng)、甲減

4）物理、化學(xué)因素：創(chuàng)傷、藥物、放射性5）腫瘤性（原發(fā)/繼發(fā)）：間皮瘤、淋巴瘤、肺CA、乳腺CA第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2.臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：

A.胸痛：

①劇痛、銳痛、刀割樣；

②向前臂、后背、左肩放射；③持續(xù)數(shù)小時(shí)；④臥位加重，坐位減輕；⑤常伴胸膜炎，以致咳嗽、運(yùn)動(dòng)、吞咽時(shí)加重B.低熱C.出汗D.乏力E.抑郁第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

2）體征：

心包摩擦音—A.隨心跳、不隨呼吸變化B.露區(qū)、呼氣時(shí)最響C.搔刮樣，其聲近耳D.持續(xù)數(shù)日

第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

3）輔助檢查：

A.ECG：心外膜下心肌損傷

①P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有導(dǎo)聯(lián)ST上抬（J點(diǎn)抬高），T波直立②與之前比較P-R壓低，II導(dǎo)聯(lián)改變，ST回基線，T波平坦③T波倒置④恢復(fù)正常

第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四B.X-Ray：

①心影增大②水袋型（心包積液）

C.實(shí)驗(yàn)室檢查：

①WBC↑②ESR↑③CRP↑④肌鈣蛋白I↑（心外膜下心肌損傷）第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

3.診斷1）病史2）體征3）ECG4）X-Ray5）病原學(xué)檢查第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

4.治療1）休息2）止痛：

A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹靈（300-800mg,q6h）C.秋水仙堿（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐漸減量至停用）E.一般不需心包穿刺

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（二）心包填塞1.臨床表現(xiàn)

1）大量心包積液可引起呼吸困難、吞咽困難、聲嘶、呃逆、咳嗽、惡心等癥狀2）心包填塞三聯(lián)征：A.低血壓休克B.頸靜脈怒張C.心音遙遠(yuǎn)第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3）奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失（吸氣→右室↑→室間隔偏向左室→左室容量↓→SV↓→脈搏↓）4）kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張

5）ewart征：左肩胛下肺實(shí)變6）水腫7）VP↑：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）

第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四8）心影增大：球形心型，心緣規(guī)整（不受呼吸影響）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低電壓B.QRS電交替C.T波電交替D.多導(dǎo)聯(lián)ST-T↓

第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四11）超聲心動(dòng)圖A.小量<10ml（后心包為準(zhǔn)）B.中量≥10mlC.大量≥20mlD.極大量，心臟受壓*并且液量隨呼吸變化：呼氣↑，吸氣↓第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

2.心包穿刺

1）診斷/減壓2）一次不能>1000ml3）常規(guī)檢查：心包內(nèi)血液不凝固4）細(xì)菌培養(yǎng)5）TB檢查：TB引起的容易粘連包囊、鈣化增厚，并且長得慢、減少快6）腫瘤檢查：腫瘤引起的長得很快7）留置導(dǎo)管引流第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

3.治療

1）穿刺減壓

2）病因治療：抗感染、抗癆、抗腫瘤第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四(三）縮窄性心包炎

1.解剖：心包壁層、臟層粘連→硬殼（裝甲心）→限制心臟收縮，特別是舒張2.病因：1）TB2）化膿性3）少見病因：急性非特異性

風(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān)

真菌性

放射后

血吸蟲第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

3.病理：

1）全面性縮窄2）局部性增厚

3）1/2鈣化，可助診斷

4）可見少量積液5）心外膜下心肌萎縮—心衰6）粘連性心包炎，并無縮窄第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

4.臨床表現(xiàn)：

1）類似于右心衰表現(xiàn)（心衰67%）A.勞力性氣促B.肝大、脾大（脾亢-貧血就診、肝硬化）C.水腫、胸水、腹水D.頸靜脈怒張2）kussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張2）心包叩擊音（47%）3）心包摩擦音（16%）第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四4）胸痛（8%）

5）腹部癥狀（6%）

6）心包壓塞（5%）

7）房性心律失常（4%）

8）腦病（4%）：TIA、暈厥

第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

ECG：①Q(mào)RS低電壓（27%）②T波低平、倒置③房顫（22%）X-Ray、心臟彩超、CT、MRI可見心包鈣化、心包增厚

心臟彩超：

①LA↑，LV正常，RA↑，RV正?；蛏源?/p>

②吸氣時(shí)左右心室變化不同（心肌病無變化）

③RV舒展壓↑大于LV舒展壓↑④RV吸氣早期壓力迅速下降，中后期壓力升高呈平高線（平方根征，77%）第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四5.診斷與鑒別：

1）心臟彩超（最重要）、CT、MRI

2）靜脈壓↑，體循環(huán)淤血第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四6.治療：

1）抗癆、抗菌

2）利尿劑

3）手術(shù)剝離（早期）--可完全剝離，預(yù)后好*135例手術(shù)患者，圍手術(shù)期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率57%

第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四*影響預(yù)后的因素：①手術(shù)不完全剝離②術(shù)前心衰分期③心肌受累程度④老年⑤合并冠心病、心律失常、COPD等

第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四7.縮窄性心包炎與限制性心肌?。ǖ矸蹣幼冃裕┑蔫b別

限制性心肌病縮窄性心包炎癥狀、體征Kussmaul征±，心尖搏動(dòng)+++，S3(晚期)，S4(早期)，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音+Kussmaul征+，心尖搏動(dòng)-，心包拍擊音+，二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音-ECG低電壓，假性梗死，電軸左偏，AF傳導(dǎo)障礙低電壓<50%胸部X線無鈣化，心影明顯增大可以有鈣化(診斷準(zhǔn)確性低，心影正?；蛘咻p度增大二維超聲心動(dòng)圖LV腔變小，心房增大，有時(shí)心室壁增厚(尤其是淀粉樣變時(shí)房間隔增厚)，瓣膜增厚、可見閃爍顆粒(淀粉樣變)室壁厚度正常，心包增厚，明顯的舒張?jiān)缙诔溆镮VS快速移位第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

限制性心肌病縮窄性心包炎多普勒分析二尖瓣血流二尖瓣血流E峰速度和IVRT隨呼吸無變化，E/A比值2，短DT，舒張期反流吸氣：E峰流速降低，IVRT延長呼氣：相反的變化，短DT，舒張期反流多普勒分析三尖瓣血流E峰速率隨呼吸輕度變化，E/A比值為2，TR峰流速不隨呼吸發(fā)生明顯變化，吸氣時(shí)DT縮短，舒張期反流吸氣：E峰速率增加，TR峰流速增加呼氣：相反，短DT，舒張期反流心臟導(dǎo)管早期下陷晚期高原圖形，LVEDP常比RVEDP高出超過5mmHg，但也可相同，RV收縮壓>50mmHgRVEDP<1/3RVSP早期下陷及晚期高原圖形，RVEDP和LVEDP常相等吸氣：RV收縮壓升高，LV收縮壓降低呼氣：相反EMB(心內(nèi)膜心肌活檢)可發(fā)現(xiàn)限制性心肌病的特定病因可正?；蝻@示非特異性肥厚或纖維化CT/MRI心包常正常心包增厚、鈣化第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四（四）特發(fā)性心包炎/病毒性心肌心包炎1.病因：病毒性？原因不明2.臨床表現(xiàn)：

1）自限性，良性2）流感樣癥狀3）胸痛起病，可劇痛4）虛脫、低熱、冷汗、蒼白、顫抖、長期乏力

5）心肌炎：心率↑，奔馬律、心律失常、心衰、AVB6）病程：數(shù)日，數(shù)周第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3.診斷：

1）查找病毒抗體2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部運(yùn)動(dòng)而加重3）早期、第一天出現(xiàn)心包摩擦音4）心影大小迅速變化5）ECG有心包炎特征性改變：ST多導(dǎo)聯(lián)抬高，無Q波，無電壓交替6）病前有上感病史7）自限性，預(yù)后好，不留后遺癥（室早，AVB），不縮窄第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四4.治療：

1）抗病毒治療

2）止痛：阿斯匹靈、秋水仙堿

3）不用抗生素

4）激素：危急重癥早期應(yīng)用，主要表現(xiàn)為心肌炎、心衰、心律失常、休克

第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四*抗病毒性心肌炎中藥處方（北京中醫(yī)研究院）：

沙參15g麥冬15g玄參15g黃芪15g

生地10g大青葉15g蒲公英15g

炒棗仁5g炙甘草5g苦參15g*coQ1020mgTid

硫磺酸2gTid第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四(五）腫瘤性心包炎1.診斷：

1）確定心包內(nèi)是否有惡性浸潤：細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)，如可行查腫瘤因子

2）應(yīng)注意幾乎2/3的已確定為惡性心包積液的患者其實(shí)是由非惡性疾病導(dǎo)致，如放射性心包炎或機(jī)會(huì)感染第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

2.治療：

1）全身抗腫瘤治療：作為基礎(chǔ)可防止67%的患者復(fù)發(fā)

2）心包穿刺可緩解癥狀，確立診斷

3）心包內(nèi)注射細(xì)胞穩(wěn)定藥物或促硬化藥物

4）因復(fù)發(fā)率高，建議對所有大量心包積液的患者行心包引流

第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四

5）對藥物抵抗時(shí)，可能需要經(jīng)皮球囊心包切開或少數(shù)情況下心包切除術(shù)

6）在非常大量的慢性心包積液患者，反復(fù)心包穿刺和心包內(nèi)治療往往無效7）放療對淋巴瘤、白血病的心包積液非常有效（93%），但對心臟行放療本身即可導(dǎo)致心肌炎和心包炎

第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四(六）良性心包積液1.中等積液

2.多年不變

3.一般無填塞

4.穿刺要小心—心包不厚，易穿破心臟第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四(七）其它心包疾病

1.風(fēng)濕性心包炎—全心炎2.尿毒癥性心包炎3.AMI并心包炎4.腫瘤心包炎5.心損傷后綜合征6.放射性心包炎7.SLE心包炎8.真菌性心包炎9.類風(fēng)濕心包炎10.