皮膚軟組織感染,創(chuàng)傷,腫瘤王志剛

分類（一）按病菌種類分：（二）按病情進展分：（三）按發(fā)生條件分：病因機會性感染、二重感染、院內(nèi)感染等現(xiàn)在是1頁\一共有90頁\編輯于星期三按病菌種類分

１、非特異性感染（化膿性或一般性感染）常見致病菌：金葡菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌、擬桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等?？晒餐虏。病⑻禺愋愿腥局阜诸愐话阈愿腥疽酝獾募毦蛘婢龋航Y(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等現(xiàn)在是2頁\一共有90頁\編輯于星期三按病情進展分1、急性感染：病變進展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致現(xiàn)在是3頁\一共有90頁\編輯于星期三病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、莢膜2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因1、局部情況：⑴皮膚粘膜缺損⑵管腔阻塞⑶血循障礙⑷先有其它病變2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS現(xiàn)在是4頁\一共有90頁\編輯于星期三預(yù)防（一）防止微生物污染1、實施衛(wèi)生管理；2、嚴格消毒滅菌；3、無菌操作；4、正確處理創(chuàng)口（二）支持機體的抗感染能力1、使用特異性免疫（如TAT）；2、治療原發(fā)?。?、改善營養(yǎng)狀況現(xiàn)在是5頁\一共有90頁\編輯于星期三病理（一）非特異性感染酶及毒素作用，炎性細胞及補體等的參與病變的演變：1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴展4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥現(xiàn)在是6頁\一共有90頁\編輯于星期三病理（二）特異性感染1、結(jié)核：形成獨特的浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞現(xiàn)在是7頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷(一)臨床檢查1、全身狀態(tài)：生命體征、營養(yǎng)、休克2、局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛3、相應(yīng)系統(tǒng)障礙：4、特異表現(xiàn)：破傷風(fēng)—肌痙攣；氣性壞疽—捻發(fā)音5、相關(guān)病史(二)輔助檢查：實驗室檢查、影像檢查現(xiàn)在是8頁\一共有90頁\編輯于星期三治療(一)局部處理1、保護局部，避免擴散。2、淺部：濕敷、理療、引流。3、深部：手術(shù)切除(二)抗炎：根據(jù)菌種選擇(三)改善全身狀況現(xiàn)在是9頁\一共有90頁\編輯于星期三第二節(jié)淺部化膿性感染現(xiàn)在是10頁\一共有90頁\編輯于星期三癤胸前壁癤現(xiàn)在是11頁\一共有90頁\編輯于星期三癤單個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出現(xiàn)在是12頁\一共有90頁\編輯于星期三下腰及臀部多個散在癤腫，中央有白色膿頭?，F(xiàn)在是13頁\一共有90頁\編輯于星期三無頭癤現(xiàn)在是14頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素?，F(xiàn)在是15頁\一共有90頁\編輯于星期三癰指鄰近多個毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個膿點，繼之紅腫擴大，膿點增大增多，中心處壞死。項背部多見診斷：診斷較容易現(xiàn)在是16頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是17頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有90頁\編輯于星期三預(yù)防：與癤同治療：1.及時應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥2.局部處理：A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)；B.成膿后“十”字切開現(xiàn)在是20頁\一共有90頁\編輯于星期三皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)：1.一般性皮下蜂窩織炎2.新生兒皮下壞疽3.老年人皮下壞疽4.頜下急性蜂窩織炎5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎現(xiàn)在是21頁\一共有90頁\編輯于星期三一般性皮下蜂窩織炎先有病損或感染，發(fā)病時伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴大，中央變軟起水泡，嚴重時皮膚壞死破潰現(xiàn)在是22頁\一共有90頁\編輯于星期三老年人皮下壞疽背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重現(xiàn)在是23頁\一共有90頁\編輯于星期三產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進展快，且有捻發(fā)音現(xiàn)在是24頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷根據(jù)病史及化驗易于診斷鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運動障礙，細菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對證支持治療?，F(xiàn)在是25頁\一共有90頁\編輯于星期三丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫”治療：應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)在是26頁\一共有90頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有90頁\編輯于星期三丹毒絲蟲病…淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫現(xiàn)在是28頁\一共有90頁\編輯于星期三淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)：急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成

急性淋巴管炎：淺層—紅絲疔；深層—條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時診治原發(fā)病現(xiàn)在是29頁\一共有90頁\編輯于星期三第三節(jié)手部急性化膿性感染現(xiàn)在是30頁\一共有90頁\編輯于星期三甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

現(xiàn)在是31頁\一共有90頁\編輯于星期三治療

現(xiàn)在是32頁\一共有90頁\編輯于星期三掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染現(xiàn)在是33頁\一共有90頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)—拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)—小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平現(xiàn)在是34頁\一共有90頁\編輯于星期三治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：現(xiàn)在是35頁\一共有90頁\編輯于星期三治療三、化膿性深間隙感染：現(xiàn)在是36頁\一共有90頁\編輯于星期三第四節(jié)全身性外科感染現(xiàn)在是37頁\一共有90頁\編輯于星期三膿毒癥有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥是膿毒癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因致病菌多、毒力強、抵抗力低現(xiàn)在是38頁\一共有90頁\編輯于星期三常見致病菌1、革蘭氏陰性菌大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，條件感染現(xiàn)在是39頁\一共有90頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細、呼吸急；肝脾大實驗室檢查：白細胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎。可有或無寒戰(zhàn)，稽留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫現(xiàn)在是40頁\一共有90頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細胞可減少，休克出現(xiàn)早，時間長。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.5~40)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼?，F(xiàn)在是41頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶＋臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查（細菌培養(yǎng)）治療：原發(fā)感染灶處理清除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥早期聯(lián)用足量，根據(jù)結(jié)果調(diào)整支持治療補充血容，糾正低蛋白對癥處理現(xiàn)在是42頁\一共有90頁\編輯于星期三第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染現(xiàn)在是43頁\一共有90頁\編輯于星期三破傷風(fēng)病因病理破傷風(fēng)梭菌缺氧環(huán)境芽孢→繁殖體→外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn)潛伏6-12日肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口困難→“苦笑”面容→“角弓反張”→面唇青紫、通氣困難?？梢蚵暪饨佑|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚現(xiàn)在是44頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張”無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞游镆?，吞咽肌抽搐為主現(xiàn)在是45頁\一共有90頁\編輯于星期三預(yù)防：早期清創(chuàng)＋人工免疫自動免疫：類毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加強：0.5ml每5年傷后：0.5ml被動免疫：抗毒素1500-3000Ｕ現(xiàn)在是46頁\一共有90頁\編輯于星期三治療處理傷口抗毒素：早期中和游離毒素避免聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素飲食，水電平衡現(xiàn)在是47頁\一共有90頁\編輯于星期三氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌）致肌壞死、肌炎，進展快，預(yù)后重，常混合感染病理生理：產(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死現(xiàn)在是48頁\一共有90頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣現(xiàn)在是49頁\一共有90頁\編輯于星期三診斷與

鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)致組織間積氣：無全身中毒癥狀部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情發(fā)展慢，全身癥狀輕現(xiàn)在是50頁\一共有90頁\編輯于星期三預(yù)防盡早徹底清創(chuàng)、深部傷口敞開引流、筋膜下壓力大者切開治療急癥清創(chuàng)：廣泛多處切開、必要時截肢應(yīng)用抗生素：大劑量青霉素，大環(huán)內(nèi)酯類類高壓氧支持療法：輸血，水電平衡現(xiàn)在是51頁\一共有90頁\編輯于星期三第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥原則現(xiàn)在是52頁\一共有90頁\編輯于星期三適應(yīng)證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時滴入，手術(shù)時間長可術(shù)中加用一次)現(xiàn)在是53頁\一共有90頁\編輯于星期三藥物選擇與

使用分泌物的細菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位、局部體征、病情選擇根據(jù)藥物的組織分布能力選擇嬰幼兒、老年人酌情加減劑量現(xiàn)在是54頁\一共有90頁\編輯于星期三思考題癤和癰的臨床表現(xiàn)有什么不同？癰就如何局部處理？化膿性腱鞘炎、化膿性滑囊炎、化膿性深間隙感染的切口設(shè)計是什么？破傷風(fēng)應(yīng)與哪些病鑒別？氣性壞疽的治療原則是什么？現(xiàn)在是55頁\一共有90頁\編輯于星期三創(chuàng)傷4/8/202356現(xiàn)在是56頁\一共有90頁\編輯于星期三第一節(jié)創(chuàng)傷概念一、概念和分類廣義，指機械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機體損傷。狹義，指機械性致傷因素作用于機體所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。１、按致傷因素分類燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷等現(xiàn)在是57頁\一共有90頁\編輯于星期三２、按受傷部位分類顱腦傷、頜面部傷、頸部傷等３、按傷后皮膚完整性分類閉合傷、開放性４、按傷情輕重分類輕、中、重傷現(xiàn)在是58頁\一共有90頁\編輯于星期三二、病理（一）、局部反應(yīng)主要表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)（二）、全身反應(yīng)是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)１、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：共同調(diào)節(jié)全身各器官功能和代謝，動員機體的代償能力，以對抗致傷因素的損傷作用。現(xiàn)在是59頁\一共有90頁\編輯于星期三２、代謝變化：基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖蛋白質(zhì)脂肪分解加速，糖異生增加。３、免疫系統(tǒng)變化：免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面，三者相輔相成，互為因果。現(xiàn)在是60頁\一共有90頁\編輯于星期三（三）、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合１、組織修復(fù)的基本過程１）局部炎癥反應(yīng)階段。２）細胞增殖分化和肉芽組織生成階段３）組織塑形階段２、創(chuàng)傷愈合的類型１）一期愈合２）二期愈合現(xiàn)在是61頁\一共有90頁\編輯于星期三３、影響創(chuàng)傷愈合的因素１）局部２）全身（四）、創(chuàng)傷并發(fā)癥１、感染２、休克３、脂肪栓塞綜合癥４、應(yīng)激性潰瘍５、凝血功能障礙現(xiàn)在是62頁\一共有90頁\編輯于星期三第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療一、創(chuàng)傷的診斷１、受傷史１).受傷情況２).傷后表現(xiàn)及其演變過程３).傷前情況

現(xiàn)在是63頁\一共有90頁\編輯于星期三2、體格檢查1).全身情況的檢查2).根據(jù)受傷史或某處突出的體征,詳細檢查3).對于開放性損傷,必須仔細觀察3、輔助檢查1).實驗室檢查2).穿刺檢查3).影像學(xué)檢查現(xiàn)在是64頁\一共有90頁\編輯于星期三4、創(chuàng)傷檢查的注意事項1).發(fā)現(xiàn)危重情況必須立即搶救2).檢查步驟盡量簡捷3).重視癥狀明顯部位4).不可忽視異常安靜的病人5).一時性難以診斷清楚的損傷應(yīng)密切觀察現(xiàn)在是65頁\一共有90頁\編輯于星期三二、創(chuàng)傷的處理1、急救1).復(fù)蘇2).通氣3).止血4).包扎5).固定6).搬運現(xiàn)在是66頁\一共有90頁\編輯于星期三2、進一步救治1).判斷傷情2).呼吸支持3).循環(huán)支持4).鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5).防治感染6).密切觀察7).支持治療現(xiàn)在是67頁\一共有90頁\編輯于星期三3、急救程序1).把握生命體征，觀察傷部，迅速評估傷情2).對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)3).重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查4).實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查5).進行確定性治療現(xiàn)在是68頁\一共有90頁\編輯于星期三4、批量傷員的救治：重要是分清輕重傷5、閉合性損傷的救治6、開放性創(chuàng)傷的處理擦傷，表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)治療。其它的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理。7、康復(fù)治療包括物理治療和功能練習(xí)，特別是對骨折和神經(jīng)損傷更有必要。現(xiàn)在是69頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202370現(xiàn)在是70頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202371現(xiàn)在是71頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202372現(xiàn)在是72頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202373現(xiàn)在是73頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202374現(xiàn)在是74頁\一共有90頁\編輯于星期三4/8/202375現(xiàn)在是75頁\一共有90頁\編輯于星期三皮膚軟組織常見腫瘤舉例㈠、良性上皮組織腫瘤一、良性上皮性腫瘤4/8/202376現(xiàn)在是76頁\一共有90頁\編輯于星期三起源：鱗狀上皮、移性上皮肉眼結(jié)構(gòu)：乳頭狀突起1、乳頭狀瘤（papilloma）鏡下特征：外層為增生的腫瘤性上皮組織內(nèi)層為腫瘤間質(zhì)4/8/202377現(xiàn)在是77頁\一共有90頁\編輯于星期三皮膚乳頭狀瘤papilloma4/8/202378現(xiàn)在是78頁\一共有90頁\編輯于星期三皮膚乳頭狀瘤（鏡下）papilloma4/8/202379現(xiàn)在是79頁\一共有90頁\編輯于星期三

㈠、良性間葉組織腫瘤分化好，異型性小1、纖維瘤（fibroma）編織狀，境界清楚有包膜，常見于皮下二、間葉組織腫瘤4/8/202380現(xiàn)在是80頁\一共有90頁\編輯于星期三纖維瘤fibroma4/8/202381現(xiàn)在是81頁\一共有90頁\編輯于星期三2、脂肪瘤（lipoma）皮下，