疑難病例老年科30床

討論目的1、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)2、鍛煉思維及分析問題的能力3、提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)4、提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量第一頁，共31頁。主要內(nèi)容01、病例導(dǎo)入02、輔助檢查03、治療經(jīng)過04、護(hù)理診斷及措施05、總結(jié)第二頁，共31頁。匯報(bào)人：王秀可01病例導(dǎo)入第三頁，共31頁。基本信息姓名：張世英床號(hào)：30床性別：女年齡：76歲入院日期：入院診斷：1.嘔吐原因待查；2.2型糖尿??；

3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

4.高血壓；

5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

6.乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后第四頁，共31頁。簡要病史入院方式：平車推入意識(shí)狀態(tài)：清楚自主能力：完全不能自理主訴：“反復(fù)嘔吐6小時(shí)伴發(fā)熱”現(xiàn)病史：患者昨中午家人給予洗澡后精神萎靡，晚飯食欲減退，右下腹疼痛，未進(jìn)食，夜間11時(shí)和3時(shí)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體（家人訴進(jìn)食有豆沙包子），急診科查嘔吐物隱血試驗(yàn)陰性，T37.8℃給予復(fù)合維生素及甲鈷胺靜滴。病程中無嘔吐、黑便、黃疸、水腫等癥狀。平素大便失禁，體重?zé)o明顯變化。第五頁，共31頁。簡要病史既往史：

2型糖尿病、高血壓、腦梗塞、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后等病史，患者長期臥床、二便失禁，近期阿卡波糖1片bid強(qiáng)的松15mgqd。阿司匹林、燈盞花素過敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。第六頁，共31頁。身體評(píng)估T:38.8℃，P:116次/分，R:22次/分，BP:90/55mmHg神志清楚、不言語、查體不合作、鞏膜不黃、五官端正，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，兩肺呼吸音清，心率116次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未及，上腹正中偏右10cm左右陳舊性手術(shù)疤痕，左下腹可見腸造瘺口，有充血水腫表現(xiàn)，全服無明顯壓痛，未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音不抗進(jìn)，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征（-）。第七頁，共31頁。入院評(píng)估第八頁，共31頁。社會(huì)支持及心理評(píng)估家庭情況：丈夫及三個(gè)女兒全力支持，輪流陪護(hù)經(jīng)濟(jì)支持：良好患者心理：表情淡漠第九頁，共31頁。匯報(bào)人：鄭楠楠02輔助檢查第十頁，共31頁。實(shí)驗(yàn)室檢查第十一頁，共31頁。實(shí)驗(yàn)室檢查床旁攝片：5.1臥位心影增大5.14兩肺紋理增多；右側(cè)肺野透光度減低；心影增大7.21所見鼻空腸營養(yǎng)管大致正常7.25心影稍增大；右側(cè)肺野及左下肺野顯示模糊，雙側(cè)膈面及雙肋膈角顯示欠清晰第十二頁，共31頁。實(shí)驗(yàn)室檢查床旁B超：5.4(腹部)肝區(qū)散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，考慮鈣化管壁；宮腔積液。（心臟）肺動(dòng)脈增寬，左室舒張功能減低，二尖瓣口中度返流，主肺動(dòng)脈及三尖瓣口輕度返流，考慮輕度肺動(dòng)脈高壓，右側(cè)胸腔積液。5.31(腹部)膽囊增大，考慮膽囊炎；膽總管上段擴(kuò)張；肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)。9.6膽囊炎癥聲像圖；肝回聲增粗，伴散在增強(qiáng)點(diǎn)。第十三頁，共31頁。匯報(bào)人：吳晨光03治療經(jīng)過第十四頁，共31頁。診療計(jì)劃1.一級(jí)護(hù)理，病重5.3~5.24，吸氧、心電監(jiān)護(hù)（7.21因家屬?zèng)Q絕使用而停用）2、飲食：5.1~5.4低鹽低脂糖尿病飲食5.4~5.19禁食5.19~6.1鼻飼飲食6.1~6.30禁食6.30~7.3流質(zhì)7.3~7.22禁食7.22~今腸內(nèi)營養(yǎng)灌注管床醫(yī)生：周茂松第十五頁，共31頁。診療計(jì)劃3.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。4.給予左氧沙星抗感染、多巴胺?間羥胺升壓、胺碘酮控制心率（5.1~5.3）、胰島素控制血糖，曲克蘆丁腦蛋白營養(yǎng)腦細(xì)胞、奧美拉唑護(hù)胃，多烯磷脂膽堿、門冬氨酸鳥氨酸護(hù)肝，補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥處理。5.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診療，全院會(huì)診。6.告知家人病情，感染進(jìn)一步加重，并發(fā)呼吸、循環(huán)多器官衰竭潛在風(fēng)險(xiǎn)，家人表示理解已知，簽知情同意書及病重通知單。管床醫(yī)生：周茂松第十六頁，共31頁。入院處置1、遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理病重，氧氣2L/MIN吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，建立靜脈通路，給予抗感染、補(bǔ)液、平衡電解質(zhì)等對(duì)癥處理，抽血完善相關(guān)檢查。2、壓瘡處給予換藥護(hù)理，予氣墊床應(yīng)用，指導(dǎo)翻身拍背。3、予下肢給予抬高，指導(dǎo)家屬勿按摩，禁熱敷患肢。4、加用床欄看護(hù)，防墜床防跌倒，告知家屬留2人陪護(hù)，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒，做好入院宣教，家屬表示理解，積極配合治療。接診護(hù)士：鄭楠楠第十七頁，共31頁。病情變化5.4患者嗜睡、血壓低、病情重、基礎(chǔ)病多，ICU會(huì)診，家屬拒絕轉(zhuǎn)科治療。留置導(dǎo)尿管、胃腸減壓。5.6結(jié)腸造瘺口反復(fù)褐色液體，大便隱血：紅細(xì)胞++，予以護(hù)胃、補(bǔ)液、止血等處理，考慮消化道出血?；颊呒覍倬芙^翻身，頭枕部出現(xiàn)壓瘡。5.30出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，肝功能提示：膽紅素及肌酶明顯升高，T39度，B超：膽囊增大，考慮膽囊炎；膽總管上段擴(kuò)張考慮阻塞性黃疸。6.24四肢水腫嚴(yán)重，白蛋白低，予以輸注白蛋白營養(yǎng)治療第十八頁，共31頁。病情變化6.24四肢水腫嚴(yán)重，白蛋白低，予以輸注白蛋白營養(yǎng)治療7.17危急值：凝血酶原時(shí)間76.4s，立即輸注血漿200ml補(bǔ)充凝血因子，拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。7.21行空腸營養(yǎng)管置入，開始腸內(nèi)營養(yǎng)。8.20留置針穿刺部位48H后出現(xiàn)紅腫，立即拔出留置針，次日穿刺處出現(xiàn)滲液，局部皮膚出現(xiàn)瘀斑并已破潰。當(dāng)前診斷：1、敗血癥（膿毒血癥）2、消化道出血3出凝血障礙4、2型糖尿病5、冠心病6、高血壓7、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后9、腦梗塞10、阻塞性黃疸第十九頁，共31頁。匯報(bào)人：田龍霞、章靜、童玲04護(hù)理診斷及措施第二十頁，共31頁。主要護(hù)理問題一營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。

機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。

1、遵醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持腸內(nèi)營養(yǎng)管通暢，妥善固定、防止滑脫移位。每次鼻飼前檢查腸管位置是否在位。按醫(yī)囑設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速度。

2、

每4H溫開水沖洗管道一次，防止堵管。每24H更換營養(yǎng)液輸液管。保證營養(yǎng)液合適的溫度，每日進(jìn)行口腔護(hù)理。

3、熟練掌握營養(yǎng)液輸注方法，以及各類故障的處理方法。

4、觀察病人的情況，有無不良反應(yīng)。目前患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第二十一頁，共31頁。主要護(hù)理問題二體液過多與水、鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)病人的水腫減輕或完全消退1、嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息。2、計(jì)算和記錄出入液體量,可了解每日液體平衡狀況。3、檢查水腫的部位,觀察病人情況發(fā)展及對(duì)藥物治療的反應(yīng)。4、遵醫(yī)囑給予白蛋白、利尿等對(duì)癥治療。5、皮膚護(hù)理。病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥，

給病人做操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以防皮膚發(fā)生擦傷或外傷。全身水腫較前減輕護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第二十二頁，共31頁。主要護(hù)理問題三1、患者家屬拒絕翻身，難以避免發(fā)生壓瘡，增加護(hù)理難度，已于護(hù)理病例中詳細(xì)記錄，家屬簽字。2、雙下肢出現(xiàn)三處破潰瘀斑，家屬拒絕請(qǐng)外科換藥。3、協(xié)助進(jìn)行生活護(hù)理，及時(shí)更換尿墊，保持皮膚清潔干燥。4、保持造口濕潤，周圍皮膚清潔。頭枕部壓瘡按時(shí)換藥現(xiàn)已愈合，下肢破潰處表面已結(jié)痂皮膚完整性受損與患者長期臥床、水腫有關(guān)皮膚無損傷或發(fā)生感染

護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)第二十三頁，共31頁。主要護(hù)理問題四靜脈穿刺難度大，已發(fā)生靜脈炎

1、選擇上肢靜脈穿刺，由遠(yuǎn)心端向近心端合理使用靜脈。2、由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，提高穿刺成功率。3、合理使用靜脈留置針，妥善固定，定時(shí)更換。3、出現(xiàn)靜脈炎時(shí)，及時(shí)更換穿刺部位，局部用30%硫酸鎂濕熱敷。4、拔針后抬高穿刺肢體，延長按壓時(shí)間，防止皮下出血。5、建議使用PICC或深靜脈穿刺。患者靜脈條件已無法使用留置針護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施第二十四頁，共31頁。主要護(hù)理問題五病人家屬依從性差

1、加強(qiáng)與病人家屬的溝通，積極介紹疾病相關(guān)知識(shí)，治療情況及不良反應(yīng)。2、教會(huì)患者家屬護(hù)理長期臥床患者的日常護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者及家屬的掌握及依從情況。3、反復(fù)宣教各種治療的必要性，盡量獲得其配合。4、家屬拒絕項(xiàng)目，應(yīng)在護(hù)理記錄中體現(xiàn)，避免不必要的糾紛。家屬表示理解，但仍未能積極配合護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施第二十五頁，共31頁。主要護(hù)理問題六潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、墜積性肺炎

1、抬高雙下肢20~30CM,觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評(píng)估壓痛的部位、程度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時(shí)、定人、定部位測(cè)量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對(duì)比。2、保持病房空氣流通，每天通風(fēng)30min,減少探視。密切觀察患者的病情變化，注意胸悶氣急有無改善。注意嚴(yán)密觀察患者的面唇有無紫紺、肺部啰音及雙下肢水腫情況，記錄24小時(shí)尿量。3、床邊備吸痰器，必要時(shí)給予吸痰。

未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理問題護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施第二十六頁，共31頁。主要護(hù)理問題六測(cè)量腿圍抬高雙下肢規(guī)范穿刺部位進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量