診斷學(xué)總論-全

緒論*診斷學(xué)(diagnostics)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。*基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過度到臨床醫(yī)學(xué)的一門必修課。*連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。第一頁，共137頁。緒論A、診斷學(xué)的內(nèi)容B、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)C、建立和完善正確的診斷思維D、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求第二頁，共137頁。A、診斷學(xué)的內(nèi)容1病史采集（historytaking）2癥狀和體征（symptomandsign）3體格檢查（physicalexamination）4實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）5輔助檢查（assistantexamination）第三頁，共137頁。1、病史采集（historytaking）是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。許多疾病經(jīng)過詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。第四頁，共137頁。2、癥狀和體征（symptomandsign）癥狀是患者病后對生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。第五頁，共137頁。3、體格檢查（physicalexamination）是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷的方法。進(jìn)行體格檢查時應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。第六頁，共137頁。4、實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料。結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的診斷方法。第七頁，共137頁。5、輔助檢查（assistantexamination）

心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用第八頁，共137頁。B、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)-1

診斷學(xué)的任務(wù)更主要的是指導(dǎo)學(xué)生如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。

學(xué)習(xí)診斷學(xué)需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。

診斷學(xué)過程中所涉及的診斷，與臨床醫(yī)學(xué)各科對疾病的診斷有著一定區(qū)別。實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)原則應(yīng)是讓學(xué)生掌握概念性、普遍性和實(shí)用性的內(nèi)容。第九頁，共137頁。B、診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)-2

大規(guī)模應(yīng)用高、精、尖檢查技術(shù)診斷疾病，雖能解決不少問題，但尚不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，更不能取代臨床診斷思維。

從一個醫(yī)學(xué)生到一個臨診時能提出初步診斷的臨床醫(yī)生，是需要經(jīng)歷許多臨床實(shí)踐才能逐步實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)診斷學(xué)只是一個涉及臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端。第十頁，共137頁。C、建立和完善正確的診斷思維-1一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維。

面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，不能只見樹木不見森林，抓其一點(diǎn)不及其余。系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview）的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。

第十一頁，共137頁。C、建立和完善正確的診斷思維-2正確的臨床思維有時不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長補(bǔ)短的作用。

一個完整的診斷除需了解解剖學(xué)、功能學(xué)和影象學(xué)的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的診斷。第十二頁，共137頁。D、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求-11.能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對性的問診，能較熟練掌握主訴、癥狀、體征間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。2.能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查。3.熟悉血、尿、糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)及常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的和臨床意義。熟悉現(xiàn)代化自動生化分析儀器的操作程序及原理，了解實(shí)驗(yàn)結(jié)果對疾病的診斷意義。第十三頁，共137頁。D、學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求-24.掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。能辨認(rèn)心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收縮、心房及心室顫動和傳導(dǎo)阻滯等常見的心電圖改變。5.能將問診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字通順，表達(dá)清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷6.能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出印象診斷或初步診斷。第十四頁，共137頁。第一篇問診第十五頁，共137頁。問診A、問診的重要性B、問診的內(nèi)容C、問診的方法與技巧第十六頁，共137頁。A、問診的重要性*醫(yī)師通過對患者或人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）。*病史的完整性和準(zhǔn)確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。*常常通過問診就能對某些患者提出準(zhǔn)確診斷，特別在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是醫(yī)生診治疾病的第一步，其重要性還在于它是醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要時機(jī)。第十七頁，共137頁。B、問診的內(nèi)容1、一般項(xiàng)目（generaldate）2、主訴（chiefcomplaints）3、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）4、既往史（pasthistory）5、系統(tǒng)回顧（reviewsystems）6、個人史（personalhistory）7、婚姻史（marritalhistory）8、月經(jīng)史（menstrualhistory）生育史（childbearinghistory）9、家族史（familyhistory第十八頁，共137頁。一、一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、民族、婚姻地址、工作單位、職業(yè)入院日期、記錄日期病史陳述者及可靠程度第十九頁，共137頁。二、主訴*為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴?？沙醪椒从巢∏檩p重與急緩，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。*主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。第二十頁，共137頁。三、現(xiàn)病史病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1、

起病情況與患病的時間2、

主要癥狀的特點(diǎn)3、

病因與誘因4、

病情的發(fā)展與演變5、

伴隨癥狀6、

診治經(jīng)過7、病程中的一般情況第二十一頁，共137頁。四、既往史既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。第二十二頁，共137頁。五、系統(tǒng)回顧-1避免在問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的除現(xiàn)病以外的其它各系統(tǒng)的疾病而設(shè)立的問診內(nèi)容，是住院病歷不可缺少的部分。第二十三頁，共137頁。五、系統(tǒng)回顧-21.頭顱五官視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞。2.呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困難。3.心血管系統(tǒng)心悸、活動后氣緊、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫。4.消化系統(tǒng)食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸。5.泌尿生殖系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物。第二十四頁，共137頁。五、系統(tǒng)回顧-36.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)。7.造血系統(tǒng)皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、脾肝腫大。8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。9.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥。10.精神狀態(tài)幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。第二十五頁，共137頁。六、個人史1、社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3、習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4、有無不潔性交史有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。第二十六頁，共137頁。七、婚姻史記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。第二十七頁，共137頁。八、月經(jīng)史和生育史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）第二十八頁，共137頁。九、家族史詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否與患者同樣的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。第二十九頁，共137頁。C、問診的方法與技巧-11、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語言或體語表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。2、問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問。3、避免暗示性提問和逼問。第三十頁，共137頁。C、問診的方法與技巧-24、避免重復(fù)提問。5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有時醫(yī)生應(yīng)對醫(yī)學(xué)術(shù)語作必要的解釋。6、注意及時核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。第三十一頁，共137頁。第二篇

體格檢查（physicalexamination）第三十二頁，共137頁。體格檢查

是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計(jì)、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等，來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查再結(jié)合病史就可以作出臨床診斷。醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對病人健康狀況和疾病提出的臨床判斷稱為檢體診斷（physicaldiagnosis）。第三十三頁，共137頁。體格檢查時注意事項(xiàng)-11.應(yīng)以病人為中心，要關(guān)心、體貼病人，要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)，檢查過程中，應(yīng)注意避免交叉感染。2.醫(yī)師應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹。3.醫(yī)師應(yīng)站在病人右側(cè)。檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。第三十四頁，共137頁。體格檢查時注意事項(xiàng)-24.檢查病人時光線應(yīng)適當(dāng)，室內(nèi)應(yīng)溫暖，環(huán)境應(yīng)安靜；檢查手法應(yīng)規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分。5.全身體格檢查時力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。6.體格檢查要按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)和遺漏，避免反復(fù)翻動病人，力求建立規(guī)范的檢查順序。第三十五頁，共137頁。體格檢查時注意事項(xiàng)-37.在體格檢查過程中，應(yīng)注意左、右及相鄰部位等的對照檢查。8.檢查結(jié)束應(yīng)對病人的良好配合表示感謝。9.應(yīng)根據(jù)病情變化及時進(jìn)行復(fù)查，這樣才能有助于病情觀察，有助于補(bǔ)充和修正診斷。第三十六頁，共137頁。基本方法視診觸診叩診聽診嗅診體格檢查的過程既是基本技能的訓(xùn)練過程，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累過程，它也是與病人交流、溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的過程。第三十七頁，共137頁。視診（inspection）

醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診可用于全身一般狀態(tài)和許多體征的檢查。局部視診可了解病人身體各部分的改變。特殊部位的視診需借助于某些儀器。第三十八頁，共137頁。Inspection

第三十九頁，共137頁。Inspection

第四十頁，共137頁。觸診(palpation)醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時的感覺來進(jìn)行判斷的一種方法。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。第四十一頁，共137頁。觸診方法

1.淺部觸診法（lightpalpation）2.深部觸診法（deeppalpation）(1)深部滑行觸診法（deepslippingpalpation）(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)(3)深壓觸診法(deeppresspalpation)(4)沖擊觸診法(ballottement)第四十二頁，共137頁。觸診注意事項(xiàng)

1.檢查前意識要向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合。2.醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法應(yīng)輕柔，以免引起肌肉緊張，影響檢查效果。在檢查過程中，應(yīng)隨時觀察病人表情。3.病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，才能獲得滿意檢查效果。通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時也可囑病人取側(cè)臥位。4.觸診下腹部時，應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時也需排便后檢查。5.觸診時醫(yī)師應(yīng)手腦并用，邊檢查邊思索。應(yīng)注意病變的部位特點(diǎn)毗鄰關(guān)系，以明確病變的性質(zhì)和來源。第四十三頁，共137頁。palpation第四十四頁，共137頁。第四十五頁，共137頁。Lightpalpation第四十六頁，共137頁。bimanualpalpationliverandspleen第四十七頁，共137頁。deeppresspalpation

tendernesspoint第四十八頁，共137頁。ballottement第四十九頁，共137頁。叩診（percussion）

用手指扣擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。

第五十頁，共137頁。叩診方法

直接叩診法（directpercussion）間接叩診法

（indirectpercussion）

第五十一頁，共137頁。叩診注意事項(xiàng)

1.環(huán)境應(yīng)安靜，以免影響叩診音的判斷。2.根據(jù)叩診部位不同，病人應(yīng)采取適當(dāng)體位，如叩診胸部時，可取坐位或臥位；叩診腹部時常取仰臥位；確定有無少量腹水時，可囑病人取肘膝位。3.叩診時應(yīng)注意對稱部位的比較與鑒別。4.叩診時不僅要注意叩診音響的變化，還要注意不同病灶的震動感差異，兩者應(yīng)相互配合。5.叩診操作應(yīng)規(guī)范，用力要均勻適當(dāng)，一般叩診可達(dá)到的深度約5~7cm。叩診力量應(yīng)視不同的檢查部位、病變組織性質(zhì)、范圍大小或位置深淺等情況而定。第五十二頁，共137頁。叩診音

1.

清音（resonance）是正常肺部的叩診音2.濁音（dullness）是一種音調(diào)較高，音響較弱，震動時間持續(xù)較短的非樂性叩診音。3.

鼓音（tympany）如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音4.

實(shí)音（flatness）是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱5.過清音

（hyperresonance）介于鼓音與清音之間

第五十三頁，共137頁。Indirectpercussion第五十四頁，共137頁。第五十五頁，共137頁。DirectPercussion第五十六頁，共137頁。聽診（auscultation）

根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正確與否的一種診斷方法。

第五十七頁，共137頁。聽診方法

直接聽診法（directauscultation）：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。間接聽診法（indirectauscultation）：這是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。第五十八頁，共137頁。聽診注意事項(xiàng)

1.聽診環(huán)境要安靜，避免干擾；要溫暖、避風(fēng)以免病人由于肌束顫動而出現(xiàn)的附加音。2.切忌隔著衣服聽診，聽診器體件直接接觸皮膚以獲取確切的聽診結(jié)果。3.應(yīng)根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當(dāng)?shù)捏w位。4.要正確使用聽診器。5.聽診時注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，必要時囑病人呼吸配合聽診。第五十九頁，共137頁。第六十頁，共137頁。嗅診（olfactoryexamination）

通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。臨床工作中，嗅診可迅速提供具有重要意義的診斷線索，但必須要結(jié)合其他檢查才能做出正確的診斷。第六十一頁，共137頁。嗅診-1正常汗液無特殊強(qiáng)烈刺激氣味酸性汗液見于風(fēng)濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者特殊的狐臭味見于腋臭等患者。

第六十二頁，共137頁。嗅診-2正常痰液無特殊氣味若痰液呈惡臭味，提示厭氧菌感染，見于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫惡臭的膿液可見于氣性壞疽

第六十三頁，共137頁。嗅診-3嘔吐物出現(xiàn)糞便味可見于長期劇烈嘔吐或腸梗阻患者嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋果味，可見于胃壞疽

第六十四頁，共137頁。嗅診-4糞便具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味糞便見于細(xì)菌性痢疾肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾

尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致

第六十五頁，共137頁。嗅診-5呼吸呈刺激性蒜味見于有機(jī)磷殺蟲藥中毒呼吸呈爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒者呼吸呈氨味見于尿毒癥呼吸呈肝腥味見于肝性腦病者。

第六十六頁，共137頁。一般檢查第六十七頁，共137頁。一般檢查一般檢查為整個體格檢查過程中的第一步，是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診和嗅診進(jìn)行檢查。一般檢查內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位姿勢、步態(tài)等，還有皮膚和淋巴結(jié)。第六十八頁，共137頁。第一節(jié)全身狀態(tài)檢查

1、性別2、年齡3、生命征4、發(fā)育與體型5、營養(yǎng)狀態(tài)6、意識狀態(tài)7、語調(diào)與語態(tài)8、面容與表情9、體位10、姿勢11、步態(tài)第六十九頁，共137頁。一、性別

1.

某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2.

某些疾病對性征的影響3.

性染色體異常對性別和性征的影響第七十頁，共137頁。二、

年齡

年齡（age）的增長，機(jī)體出現(xiàn)生長發(fā)育、成熟、衰老等一系列改變，年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。

第七十一頁，共137頁。三、生命征

生命征（vitalsign）是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時必須檢查的項(xiàng)目之一。

體溫、呼吸、脈搏、血壓第七十二頁，共137頁。體溫測量及正常范圍

(1)口測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2℃(2)肛測法：5min后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7℃

肛測法一般較口測法讀數(shù)高0.3~0.5℃（3）腋測法：10min后讀數(shù)。正常值36~37℃

第七十三頁，共137頁。

體溫測量誤差的常見原因

(1)測量前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下，致使測量結(jié)果高于實(shí)際溫度。(2)采用腋測法時，由于患者明顯消瘦、病情危重或神志不清而不能將體溫計(jì)夾緊，致使測量結(jié)果低于實(shí)際溫度。(3)檢測局部存在冷熱物品或刺激時，可對測定結(jié)果造成影響，如用溫水漱口、局部放置冰袋或熱水袋等。第七十四頁，共137頁。呼吸：觀察記錄患者呼吸的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)脈搏：觀察記錄患者脈搏的節(jié)律性及每分鐘次數(shù)血壓：觀察動脈血壓的高低第七十五頁，共137頁。四、發(fā)育與體型

發(fā)育（development）應(yīng)通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評價(jià)。成人發(fā)育的正常指標(biāo)包括：①頭部的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間存在的對應(yīng)關(guān)系。

第七十六頁，共137頁。病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)巨人癥（gigantism）垂體性侏儒癥（pituitarydwarfism）呆小?。╟retinism）“閹人”征（eunuochism）當(dāng)性激素分泌受損，可導(dǎo)致第二性征的改變佝僂病（rachitis）維生素D缺乏第七十七頁，共137頁。體型（habitus）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的狀態(tài)等。1.

無力型亦稱瘦長型，腹上角小于90°2.

正力型亦稱勻稱型，腹上角等于90°3.

超力型亦稱矮胖型，腹上角大于90°第七十八頁，共137頁。五、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（stateofnutrition）與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，其好壞可作為鑒定健康和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪分布的個體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位。在一定時間內(nèi)監(jiān)測體重的變化亦可反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。

第七十九頁，共137頁。營養(yǎng)狀態(tài)的描述①良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。②不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。③中等：介于兩者之間。第八十頁，共137頁。營養(yǎng)狀態(tài)異常1.營養(yǎng)不良由于攝入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）當(dāng)體重減輕至低于正常的10%惡病質(zhì)（cachexia）極度消瘦者常見原因(1)

攝食障礙(2)

消化障礙(3)

消耗增多第八十一頁，共137頁。營養(yǎng)狀態(tài)異常2.

營養(yǎng)過度體內(nèi)中性脂肪積聚過多。肥胖（obisity）超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上或體重質(zhì)量指數(shù)[體重（kg）/身高的平方（㎡）]男性大于27，女性大于25(1)

外源性肥胖：為攝入熱量過多所致(2)

內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致肥胖性生殖無能綜合征（Frohlich綜合征）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（Cushing綜合征）

第八十二頁，共137頁。六、意識狀態(tài)

意識（consciousness）是大腦活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好。凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。意識障礙的程度可分為嗜睡、譫妄、昏睡以及昏迷第八十三頁，共137頁。七、語調(diào)與語態(tài)

語調(diào)（tone）指語言過程中的音調(diào)。咽部炎癥、結(jié)核和腫瘤可引起聲音嘶啞，腦血管意外可引起音調(diào)變濁和發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹可引起音調(diào)降低和語言共鳴消失。語言障礙可分為失音（不能發(fā)音）、失語（不能言語，包括運(yùn)動性失語和感覺性失語）和口吃。語態(tài)（voice）指言語過程中的節(jié)奏。第八十四頁，共137頁。八、面容與表情

面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)第八十五頁，共137頁。面容改變-11.急性病容面色潮紅、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。

（多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎）2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。

（見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。）3.貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。

（見于各種原因所致的貧血）

4.肝病面容

面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。（見于慢性肝臟疾病。）

第八十六頁，共137頁。面容改變-25.腎病面容

面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕

見于慢性腎臟疾病。6.甲狀腺功能亢進(jìn)面容

面容驚愕，眼裂增寬，眼球突出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。7.粘液性水腫面容

面色蒼黃，顏面浮腫，臉后面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大

見于甲狀腺功能減退癥。8.二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。

見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄9.肢端肥大癥面容

頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

見于肢端肥大癥第八十七頁，共137頁。面容改變-310.傷寒面容表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者11.苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。12.滿月笑容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長。見于Cushing綜合征及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。13.面具面容面部呆板、無表情，似面具樣。見于震顫麻痹、腦炎等。第八十八頁，共137頁。九、體位（position）患者身體所處的狀態(tài)。1.自主體位（activeposition）身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥和疾病早期患者。2.被動體位（passiveposition）患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。見于輕度衰竭或意識喪失者。

3.強(qiáng)迫體位（compulsiveposition）患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

第八十九頁，共137頁。強(qiáng)迫體位-1(1)強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度。見于急性腹膜炎等。(2)強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病。(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸。見于一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者。(4)強(qiáng)迫坐位：亦稱端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位于輔助呼吸肌參與呼吸活動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功能不全者。第九十頁，共137頁。強(qiáng)迫體位-2(5)強(qiáng)迫蹲位：患者在活動過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀。見于先天性發(fā)紺型心臟病。(6)強(qiáng)迫停立位：在步行時心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后，才繼續(xù)行走。見于心絞痛。(7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。

(8)角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。

第九十一頁，共137頁。十、姿勢姿勢（posture）是指舉止的狀態(tài)。頸部活動受限提示頸椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、當(dāng)其后仰時可出現(xiàn)呼吸困難；腹部疼痛時可有軀干制動或彎曲，胃、十二指腸潰瘍或胃腸痙攣性疼痛發(fā)作時，患者常捧腹而行。第九十二頁，共137頁。十一、步態(tài)

步態(tài)（gait）指走動時表現(xiàn)的姿態(tài)。1.蹣跚步態(tài)（waddlinggait）走路時身體左右搖擺似鴨行。見于佝僂病、大骨節(jié)病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等。2.醉酒步態(tài)（drinkenmangait）行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀。見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)（ataxicgait）起步時一腳抬高，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體斜側(cè)，閉目時則不能保持平衡。見于脊髓癆患者。第九十三頁，共137頁。4.慌張步態(tài)（festinatinggait）起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹患者。5.跨閾步態(tài)（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉遲緩，患足下垂，行走時必須抬高下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。6.剪刀步態(tài)（scissorsgait）由于雙下肢肌張力增高，尤以伸肌和內(nèi)收肌張力增高明顯，移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱患者。7.間歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突發(fā)性酸痛乏力，患者被迫停止進(jìn)行，需稍休息后方能繼續(xù)行進(jìn)。見于高血壓、動脈硬化患者。第九十四頁，共137頁。第二節(jié)皮膚

皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。第九十五頁，共137頁。一、顏色皮膚的顏色（skincolor）與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。1.

1、蒼白（pallor）2.

2、發(fā)紅(redness)3.

3、發(fā)紺(cyanosis)4.

4、黃染(stainedyellow)(1（1）黃疽(2（2）胡蘿卜素增高（3）長期服用含有黃色素的藥物

第九十六頁，共137頁。一、顏色1.

5、色素沉著(pigmentation)2.

6、色素脫失(1（1）白癜（vitiligo）(（2）白斑（leukoplakia）（3）白化癥（albinismus）

第九十七頁，共137頁。二、

濕度一

皮膚濕度（moisture）與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。第九十八頁，共137頁。三、彈性一皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。

第九十九頁，共137頁。四、皮疹（skineruption）一1、斑疹（maculae）表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面。見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。22、玫瑰疹（roseola）為一種鮮紅色原形斑疹，直徑2~3mm，為病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和服傷寒的特征性皮疹。第一百頁，共137頁。四、皮疹（skineruption）1.

3、丘疹（papules）除局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面。見于藥物疹、麻疹及濕疹等。2.

4、斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹。見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等。3.

5、蕁麻疹（urticaria）為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。見于各種過敏反應(yīng)。第一百零一頁，共137頁。五、脫屑一皮膚脫屑（desquamation）常見于正常皮膚表層不斷角化和更新，但由于數(shù)量很少，一般不易察覺。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑。米糠樣脫屑常見于麻疹；片狀脫屑常見于猩紅熱；銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。

第一百零二頁，共137頁。六、皮下出血一

皮下出血（subcutaneoushemorrhage）根據(jù)直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點(diǎn)（petechia）,3~5mm成為紫癜（purpura），大于5mm稱為瘀斑（ecchymosis）；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫（hematoma）

第一百零三頁，共137頁。七、蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣（spiderangioma）一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌（liverpalms）。

第一百零四頁，共137頁。八、水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體聚集過多稱為水腫（edema）。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及橡皮腫（絲蟲?。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。第一百零五頁，共137頁。八、水腫輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫。身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部可見嚴(yán)重水腫。第一百零六頁，共137頁。九、皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）較大的通過視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。*注意其大小、硬度、部位、活動度及有無壓痛等。*位于關(guān)節(jié)附近，長骨骺端，無壓痛，圓形硬質(zhì)小結(jié)節(jié)多為風(fēng)濕小結(jié)；*位于皮下肌肉表面，豆?fàn)钣岔g可推動小結(jié)，無壓痛，多為豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)；*如結(jié)節(jié)沿動脈末梢分布，可為結(jié)節(jié)性多動脈炎；*如指尖、腳趾、大小魚際肌腱部位存在粉紅色有壓痛的小結(jié)節(jié)，稱為Osler小結(jié)，見于感染性心內(nèi)膜炎*游走性皮下結(jié)節(jié)，見于一些寄生蟲疾病，如肺吸蟲*無明顯局部炎癥，生長迅速的皮下結(jié)節(jié)，見于腫瘤所致皮下轉(zhuǎn)移。第一百零七頁，共137頁。十、瘢痕一瘢痕（scar）指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。

第一百零八頁，共137頁。十一、毛發(fā)