如何在急診識(shí)別肺結(jié)核

如何在急診識(shí)別肺結(jié)核河北省胸科醫(yī)院急診科李香蘭結(jié)核病疫情現(xiàn)狀結(jié)核病概述結(jié)核病分型●

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一；●

同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國家之一?！?/p>

目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為145萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。結(jié)核病疫情現(xiàn)狀結(jié)核病具有明確的病因－結(jié)核分枝桿菌感染所致；肺結(jié)核(85%)通過接觸(尤其飛沫)傳播－傳染病(乙類)；任何器官的結(jié)核病均是全身結(jié)核病的一種局部表現(xiàn)；沒有明確的證據(jù)表明它是一種遺傳病，但有證據(jù)提示部分人群易感，部分病例呈現(xiàn)家族聚集性；結(jié)核分枝桿菌與宿主相互作用，最后以宿主的相應(yīng)器官及/或組織的滲出、增殖和變質(zhì)為表現(xiàn)形式。除毛發(fā)、牙齒和指甲外，其他組織和器官均可出現(xiàn)結(jié)核?。唤^大多數(shù)患者表現(xiàn)出相對(duì)特異的一些臨床癥狀和體征；大部分病例經(jīng)合理的治療可以治愈。結(jié)核病概述肺結(jié)核占結(jié)核病80%左右菌陽、菌陰菌陰肺結(jié)核約占肺結(jié)核70%左右原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ)血行播散性肺結(jié)核（II）繼發(fā)性肺結(jié)核（III）結(jié)核性胸膜炎（IV）肺外結(jié)核（V）（骨結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核等）結(jié)核病的分型結(jié)核病癥狀及體征肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡檢查活體組織檢查一二三四五咳嗽：注意兩周以上慢性咳嗽。咳痰：無痰或少量白粘痰?？┭杭s1/3-1/2有大、中、小量咯血或痰中帶血。

（呼吸系統(tǒng)疾?。褐U(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、肺炎）胸痛：發(fā)病早期針刺樣疼痛，與呼吸有關(guān)。

胸悶、呼吸困難：一般無，病變重者有全身癥狀----結(jié)核病典型癥狀結(jié)核中毒癥狀：

午后中低度發(fā)熱、發(fā)冷、盜汗、

乏力、納差高熱：血播、感染、干酪肺炎局部癥狀（呼吸道癥狀）----無特異性一結(jié)核病癥狀及體征體征---無特異早期體征不明顯，合并肺部感染時(shí)聞及濕羅音肺外體征----不常見：結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)腫大等起病隱匿、病程遷延或無癥狀咳嗽2周以上發(fā)熱、乏力、盜汗、女性月經(jīng)紊亂（閉經(jīng)）與排菌者有密切接觸史既往、現(xiàn)在有淋巴結(jié)核、胸膜炎等肺外結(jié)核病既往或近期有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核超敏感綜合征患有結(jié)核相關(guān)性疾?。禾悄虿　⑽?、胃切除術(shù)后、產(chǎn)后、血透或長期大量激素應(yīng)用。“肺炎”抗感染治療無效。肺內(nèi)有病灶同時(shí)有下述臨床特點(diǎn)應(yīng)考慮結(jié)核病可能（一）、細(xì)菌學(xué)檢查（二）、結(jié)核菌純蛋白衍生物皮試（PPD試驗(yàn)（三）、r—干擾素釋放試驗(yàn)（四）、血清學(xué)檢查（五）、分子生物學(xué)診斷方法（PCR、）二實(shí)驗(yàn)室檢查直接涂片鏡檢法：厚涂片法

集菌法陽性率高于直接涂片法

（一）細(xì)菌學(xué)檢查痰涂片染色鏡檢分枝桿菌陽性：機(jī)體受到結(jié)核菌感染。強(qiáng)陽性：發(fā)病概率高。不一定有活動(dòng)性結(jié)核病存在為臨床診斷結(jié)核病的一項(xiàng)參考指標(biāo)。對(duì)原發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性漿膜炎的診斷參考價(jià)值相對(duì)大。（二）結(jié)核菌純蛋白衍生物皮試-PPD▲其它分支桿菌感染（麻瘋、非結(jié)核分支桿菌、

放線菌屬等）。▲劑量過大或多次重迭試驗(yàn)?！噭┎患儯须s質(zhì)。假陽性反應(yīng)見于：

變態(tài)反應(yīng)前期（一般在感染8周以內(nèi)）。

重癥結(jié)核或合并其它急性傳染病。

活性低下的變異菌株感染者。

使用免疫抑制劑。

極度衰竭、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、惡性腫瘤患者。

試劑過期、失效。

劑量不足或注射過深。

月經(jīng)期、麻醉后。假陰性反應(yīng)見于（三）r—干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA)IGRA的原理：機(jī)體在感染結(jié)核分枝桿菌后，體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，受到MTB抗原刺激致敏的T細(xì)胞，再次遇到同類抗原時(shí)可產(chǎn)生r-干擾素，IGRA通過檢測全血或分離自全血的單核細(xì)胞在MTB特異性抗原刺激下產(chǎn)生的r-干擾素的水平，判斷受試者是否感染MTB。38-kDa抗原2.16-kDa抗原3.Lipoarabinomannan(LAM):（四）血清學(xué)檢查菌陰肺結(jié)核十分重要的輔助診斷手段,也是及早發(fā)現(xiàn)和診斷支氣管結(jié)核的重要工具,通過支氣管鏡直視、刷檢、活檢、經(jīng)支氣管肺活檢（ＴＢＬＢ）、經(jīng)支氣管針吸術(shù)（ＴＢＮＡ）、支氣管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）行ＰＣＲ及結(jié)核菌培養(yǎng)，以上多指標(biāo)聯(lián)合檢測的敏感性與特異性均高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測。

對(duì)菌陰肺結(jié)核通過支氣管鏡的以上各項(xiàng)檢查，組織學(xué)加細(xì)胞學(xué)總陽性率達(dá)７６％。三支氣管鏡檢查

經(jīng)皮穿刺肺活檢（ＰＮＬＢ）：經(jīng)胸腔鏡肺活檢（ＴＰＬＢ）：局限性開胸肺活檢（ＯＬＢ）：淺表淋巴結(jié)活檢：針吸、摘除、前斜

角肌脂肪墊淋巴結(jié)摘除

四活體組織檢查五肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)有一定的好發(fā)部位：多位于上葉尖后段(肺尖和

鎖骨上下)和下葉背段。病變形態(tài)和分布往往呈多形性、多灶性、多葉（段）性、多鈣化。少腫塊、少增強(qiáng)、少堆積（散）、限局性病灶周圍多有衛(wèi)星病灶。容易形成空洞，空洞形態(tài)多種多樣。壁薄常伴有播散病灶—血行播散和氣管路播散。常累及胸膜并形成局部胸膜肥厚粘連。變化慢，短時(shí)（2—4周）復(fù)查往往變化不大。繼發(fā)性肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)▲定位：病變?cè)诳v隔、肺門、肺野▲可顯示普通X線不能檢出的病變，發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。▲顯示孤立結(jié)節(jié)性病變邊緣特征和其周圍小衛(wèi)

星病灶。▲發(fā)現(xiàn)普通X線“盲區(qū)”內(nèi)的病變?！@示肺內(nèi)病變與胸膜的關(guān)系及胸膜粘連的情況。CT對(duì)肺結(jié)核診斷價(jià)值增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯是肺結(jié)核重要的影像學(xué)特征,也是和肺癌進(jìn)行鑒別的重要依據(jù)，但肉芽腫性病變強(qiáng)化相對(duì)明顯

增強(qiáng)CT顯示淋巴結(jié)周圍強(qiáng)化征▲

CT仍屬影像學(xué)診斷，也不能直接準(zhǔn)確定性?！?/p>

周邊強(qiáng)化征非特異性▲

對(duì)一些病變的宏觀觀察及病變密度觀察不及

普通X線直觀。CT限局性：典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核(II)繼發(fā)性性肺結(jié)核(III)結(jié)核性胸膜炎(IV)其他肺外結(jié)核（V）包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個(gè)亞型.1、初次感染,兒童多見

2、癥狀輕,病史短,大多自愈

3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜

4、多沿淋巴播散原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ）

原發(fā)灶:點(diǎn)片狀浸潤性病灶；淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影；淋巴結(jié)炎:縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；原發(fā)綜合征：1型肺結(jié)核（1）男，24歲，咳嗽1月1型肺結(jié)核（2）1型肺結(jié)核（3）1型肺結(jié)核（4）1型肺結(jié)核（5）1型肺結(jié)核（6）血行播散性肺結(jié)核(II)包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性）、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核.急性粟粒性肺結(jié)核：分布均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核：分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺結(jié)核2型肺結(jié)核（2）2月122型肺結(jié)核（3）3-162型肺結(jié)核（4）4-11繼發(fā)性性肺結(jié)核(III)包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核，原肺結(jié)核病灶再感染或再活動(dòng)；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；1.滲出性病2.大葉或小葉性肺炎

3.鈣化、纖維化.4.空洞影:薄壁、光滑

5.結(jié)核球：圓型、邊光滑、鈣化、環(huán)狀強(qiáng)化.衛(wèi)星灶。特點(diǎn)1.肺段或肺葉實(shí)變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見；2.在增加曝光條件的胸片，可見病灶內(nèi)有大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)；3.可見經(jīng)支氣管播散的病灶呈邊緣模糊的斑片樣陰影沿支氣管肺紋理分布，以下肺為多見；4.病變肺葉多因肺組織廣泛破壞而縮小。斑片狀滲出病變斑片狀纖維病變并收縮繼發(fā)性肺結(jié)核-----斑片狀陰影繼發(fā)性肺結(jié)核-----斑片狀陰影結(jié)核瘤肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以干酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā),圓形或類圓形,其大小多<3cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強(qiáng)掃描病灶周邊強(qiáng)化.病灶中不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化右上肺結(jié)核球，周圍衛(wèi)星灶繼發(fā)性肺結(jié)核---結(jié)核球繼發(fā)性肺結(jié)核---干酪性肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核-------干酪性肺炎繼發(fā)性肺結(jié)核---空洞性結(jié)核（1）繼發(fā)性肺結(jié)核---空洞性肺結(jié)核（2）繼發(fā)性肺結(jié)核-------大片實(shí)變型（1）雙肺小雪花狀結(jié)核雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，中雪花狀結(jié)核肺穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結(jié)核。穿刺病理：增殖性結(jié)核，查到抗酸桿菌經(jīng)支氣管鏡灌洗，抗酸菌+，行手術(shù)切除右上葉，病理為結(jié)核支擴(kuò)型結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。

胸膜炎可與肺結(jié)核同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。

多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎(IV)左側(cè)胸腔積液左側(cè)肺底積液其他肺外結(jié)核（V）肺外結(jié)核（Ⅴ）：指發(fā)生在肺臟以外其它臟器的結(jié)核性病變。其