抗生素的科學(xué)應(yīng)用

抗生素的科學(xué)應(yīng)用第1頁(yè)/共56頁(yè)概念藥物：用于防治疾病或診斷生理功能或疾病狀態(tài)的具有藥理活性狀態(tài)的物質(zhì)或制劑?？咕幬铮壕哂袣⒕蛞志钚?、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物?？股兀簛?lái)源于微生物并在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的產(chǎn)物?；瘜W(xué)治療藥物：應(yīng)用于臨床一切具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物統(tǒng)稱。Chemotherapy：抗微生物藥物治療+抗腫瘤藥物治療。第2頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。在抗菌藥物治愈許多感染性疾病的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)的增多，細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。第3頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物不合理應(yīng)用抗菌藥物的不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：

a.無(wú)指征的預(yù)防用藥，

b.無(wú)指征的治療用藥

c.抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤

d.給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。第4頁(yè)/共56頁(yè)20世紀(jì)抗生素的演變30年代磺胺40年代青霉素50年代紅霉素60年代半合成青霉素Ⅰ代頭孢70年代廣譜青霉素Ⅱ代頭孢80年代Ⅲ代頭孢喹諾酮90年代碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第5頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的分類1.繁殖期殺菌劑青霉素、頭孢類2.靜止期殺菌劑氨基糖苷類3.快速抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類4.慢效抑菌劑磺胺類第6頁(yè)/共56頁(yè)1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類①青霉素類

a、青霉素Gb、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。第7頁(yè)/共56頁(yè)②頭孢菌素類第一代注射頭孢噻吩頭孢噻啶頭孢唑林頭孢拉定頭孢硫咪 口服頭孢氨芐頭孢拉定頭孢羥氨芐第二代注射頭孢孟多頭孢呋辛頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安頭孢替坦 口服頭孢克洛頭孢呋辛酯頭孢替安酯第三代注射頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢唑肟頭孢甲肟頭孢他啶頭孢唑南頭孢米諾頭孢咪唑頭孢匹胺頭孢磺啶頭孢地嗪 口服頭孢克肟頭孢布烯頭孢地尼頭孢他美酯頭孢特侖酯頭孢泊肟酯頭孢妥侖酯第四代注射頭孢匹羅頭孢吡肟頭孢克定1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類第8頁(yè)/共56頁(yè)③碳青霉烯類亞胺培南美羅培南④單環(huán)類氨曲南⑤氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（1）β-內(nèi)酰胺類第9頁(yè)/共56頁(yè)1、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類①萬(wàn)古霉素 ②替考拉寧（3）氟喹諾酮類第一代萘啶酸第二代吡哌酸第三代諾氟沙星培氟沙星依諾沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星氟羅沙星洛美沙星第四代妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星格帕沙星第10頁(yè)/共56頁(yè)

（1）氨基苷類①鏈霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素②慶大霉素西索米星③阿米卡星奈替米星④阿貝卡星異帕米星（2）鹽肽類多粘菌素B

2、靜止期殺菌藥第11頁(yè)/共56頁(yè)3、快速抑菌藥

（1）大環(huán)內(nèi)酯類①14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素②15元環(huán)：阿奇霉素③16元環(huán)：麥迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類①鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素金霉素土霉素去甲金霉素②半含成：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）第12頁(yè)/共56頁(yè)（3）氯霉素類①氯霉素 ②甲砜霉素（4）林可霉素類①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類①利福霉素 ②利福平 ③利福噴丁 ④利福布丁（6）磷霉素類磷霉素第13頁(yè)/共56頁(yè)4、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明）復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。第14頁(yè)/共56頁(yè)聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用2+3、3+4。（3）無(wú)關(guān)作用。（4）拮抗作用。

第15頁(yè)/共56頁(yè)頭孢菌素抗菌譜

G+球菌 G-桿菌第一代

++++

第二代

++++

第三代

++++

第四代

++ +++第16頁(yè)/共56頁(yè)臨床微生物分類一.細(xì)菌需氧菌和厭氧菌二.病毒三.支原體四.衣原體五.立克次體六.螺旋體七.真菌八.寄生蟲第17頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的分類

根據(jù)抗菌藥的作用特點(diǎn)，將其分為4類：Ⅰ類：繁殖期殺菌劑：青霉素類和頭孢菌素類；Ⅱ類：靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素；Ⅲ類：速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、磷霉素類Ⅳ類：慢效抑菌劑，磺胺類。第18頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物聯(lián)合用藥

抗菌藥聯(lián)合用藥的結(jié)果：協(xié)同作用，拮抗作用，相加作用和無(wú)關(guān)作用。一、Ⅰ類和Ⅱ類合用可產(chǎn)生協(xié)同作用（比如青霉素或頭孢類+丁胺），Ⅰ類和Ⅲ類合用產(chǎn)生拮抗作用（比如頭孢類+阿奇霉素或克林就不行）二、而其他類間的合用常表現(xiàn)為相加作用或無(wú)關(guān)作用（比如克林霉素+丁胺作用相加，青霉素+SD治療流腦）。三、同一類別的同類抗菌藥間的合用療效并不增加，但會(huì)增加毒性，如氨基糖苷類間的合用。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等合用時(shí)，因作用于細(xì)菌同一靶位而產(chǎn)生拮抗作用。

第19頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

一.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。第20頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。因此住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第21頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則三.熟悉藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證和不良反應(yīng)四.根據(jù)患者的病生理及免疫狀態(tài)等合理用藥（比如特殊人群）第22頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則五.預(yù)防用藥能免則免

臨床中預(yù)防性應(yīng)用約占30-40%，而有指征的僅限于少數(shù)情況：

①預(yù)防用藥有一定效果的情況：

a.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：用芐星青霉素或普魯卡因青霉素。

b.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生：風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)用青霉素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

c.預(yù)防流腦：春秋季多見，是化膿性腦膜炎，可用磺胺預(yù)防。

d.氣性壞疽的預(yù)防：閉塞性脈管炎需截肢手術(shù)時(shí)，用青霉素G預(yù)防產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的氣性壞疽。

e.結(jié)腸手術(shù)前預(yù)防用藥：用甲硝唑、慶大對(duì)抗厭氧菌和需氧菌感染。第23頁(yè)/共56頁(yè)

②預(yù)防用藥可能有效的情況：

a.燒傷患者敗血癥的預(yù)防：采用抗綠膿桿菌的抗生素。

b.對(duì)新生兒感染的預(yù)防

c.預(yù)防尿路感染：可用奈啶酸，特別是女性腎盂腎炎。

d.老慢支的預(yù)防

③不宜預(yù)防用藥的情況：病毒感染、心衰、中毒、休克、昏迷、血液病、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第24頁(yè)/共56頁(yè)

六.皮膚及黏膜等局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡量避免，因易引起過(guò)敏反應(yīng)和耐藥性。七.原因不明的發(fā)熱，不宜輕易采用抗菌藥八.聯(lián)合用藥應(yīng)有明確指征①原因不明的嚴(yán)重感染；②單種抗菌藥不能控制的混合感染；③需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌??；④長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥產(chǎn)生二重感染：應(yīng)加入制霉菌素?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則第25頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則九.選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案和療程

a.輕、中度感染宜口服、肌注。重度感染常需靜脈給藥。

b.抗菌藥物療程因感染不同而異，一般用至體溫正常，癥狀消退后3-4天停藥即可（但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、骨髓炎、傷寒、結(jié)核病等例外）

c.急性感染用藥48-72小時(shí)仍不見效，應(yīng)考慮換藥

d.喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇，紅霉素等）溶于葡萄糖中不易產(chǎn)生靜脈炎及胃腸道反應(yīng);β-內(nèi)酰胺類，(青霉素，頭孢菌素等)應(yīng)用生理水溶解，否則不穩(wěn)定性增大。第26頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

十.應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性：糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡狀態(tài)，改善微循環(huán),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。

第27頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的給藥頻率

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。以達(dá)到良好的抗菌作用和臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少、避免耐藥菌的產(chǎn)生。根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：a.時(shí)間依賴性、b.濃度依賴性、c.介于兩者之間的（與時(shí)間有關(guān)但半衰期或PAE較長(zhǎng)）第28頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的給藥頻率時(shí)間依賴性抗菌藥：抗菌效果取決于血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間

（a）.青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南、天然大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克林霉素等。（半衰期短，無(wú)PAE或很短，需縮短給藥間隔，保持有效殺菌濃度，并維持較長(zhǎng)時(shí)間）-----因此一天多次給藥，q12.q8h.q6h等.不能qd給藥.

（b）.β－內(nèi)酰胺類在輸液中不穩(wěn)定，多次給藥，要臨時(shí)配制.

（c）.半衰期較長(zhǎng)的如頭孢曲松可以一天一次，最多每日2次。第29頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的給藥頻率濃度依賴性抗菌藥：抗菌效果取決于血藥峰濃度(Cmax)即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。比如氨基糖苷類，喹諾酮類（殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間）需提高血藥濃度，延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，不必多次給藥----因此應(yīng)當(dāng)qd給藥即可（重癥感染者除外）。第30頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物的給藥頻率介于兩者之間的抗菌藥：

碳青霉稀類，第四代頭孢，阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素，萬(wàn)古霉素(殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE)---應(yīng)當(dāng)qd或者bid第31頁(yè)/共56頁(yè)特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用

1.新生兒(1)適用于毒性低、主要經(jīng)腎排泄的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類、頭孢類等。（2）主要經(jīng)肝代謝的氯霉素、磺胺類，經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類等均應(yīng)避免應(yīng)用（3)氟喹諾酮類藥物因?qū)τ啄陝?dòng)物軟骨有損害，故不宜在新生兒中應(yīng)用。(4)新生兒組織對(duì)對(duì)化學(xué)刺激的耐受性差，im抗菌藥易出現(xiàn)硬結(jié)而影響吸收。(5)隨日齡增長(zhǎng)，新生兒體重和組織器官不斷發(fā)育成熟，需按日齡調(diào)整用藥方案。第32頁(yè)/共56頁(yè)特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用2.老年人(1)老年人感染的特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)不典型，往往出現(xiàn)各種非特異性疾病，如無(wú)力、軟弱、精神狀態(tài)的改變，常不伴發(fā)熱。(2)用藥：①早期診斷；②最好用殺菌劑；③監(jiān)測(cè)肝、腎功能。

第33頁(yè)/共56頁(yè)特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用3.妊娠期根據(jù)抗菌藥對(duì)胎兒的影響，將孕婦常用的抗菌藥分為3類：①可以應(yīng)用者：青霉素類、頭孢類選擇性作用于細(xì)菌，而對(duì)人體無(wú)害，可以較安全地用于孕婦，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)征；林可霉素、氯林可霉素在整個(gè)妊娠期內(nèi)皆可采用。②藥物對(duì)胎兒有一定毒性或影響，應(yīng)用時(shí)要權(quán)衡利弊：氨基糖苷類對(duì)胎兒和成人都有引起耳、腎毒性的可能，應(yīng)避免采用；必須用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行TDM，并縮短療程（<2周）。異煙肼，利福平應(yīng)慎用。甲硝唑前三個(gè)月禁用。③禁止使用的藥物：四環(huán)素，喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，磺胺類，氯霉素，第34頁(yè)/共56頁(yè)特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用4.哺乳期

a.乳汁中分泌量較高的藥物，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等，而青霉素類和頭孢類濃度較低。

b.哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等

c.哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。第35頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥的配伍禁忌

1.VitC酸化尿液，使氨基糖苷類抗菌作用減低2.β-內(nèi)酰胺類不能與酸性藥物如VitC、氨基酸或堿性藥如茶堿、NaHCO3等伍用。3.效價(jià)改變：β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類同一容器內(nèi)，前者使后者失效。4.增加毒性：頭孢類與氨基糖苷類合用可增加腎毒性。5.產(chǎn)生沉淀：如青霉素鈉與堿性藥物配成溶液時(shí)6.水解：紅霉素穩(wěn)定的pH值為6.0～8.0，不能用glucose（pH3.2～5.5）直接溶解，國(guó)外用注射用水（pH5.0～7.0）溶解成5%溶液，再加入5%glucose中，使pH=6.5～7.5。

第36頁(yè)/共56頁(yè)抗菌藥物應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議社區(qū)獲得性感染：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的指導(dǎo)方案經(jīng)驗(yàn)治療；院內(nèi)獲得性感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)情況，選擇敏感抗生素；長(zhǎng)期應(yīng)用第三代頭孢菌素，要警惕產(chǎn)ESBL及AmpC酶細(xì)菌感染；長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類，警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染；大腸桿菌感染，選擇喹喏酮要警惕；MRSA和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但少部分腸球菌已產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏選用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亞胺培南等；院內(nèi)菌血癥G+球菌占很大比例；長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素,警惕真菌、及放線菌感染。第37頁(yè)/共56頁(yè)

抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffects，PAE）系指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)，是抗菌藥物對(duì)其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)。

PAE的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延遲所致。5.抗生素后效應(yīng)（PAE）第38頁(yè)/共56頁(yè)合理、科學(xué)使用抗生素時(shí)間依賴性抗生素

關(guān)鍵：優(yōu)化細(xì)菌暴露于藥物的時(shí)間

臨床使用：采用持續(xù)靜脈滴注或1日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長(zhǎng)時(shí)間濃度依賴性抗生素

關(guān)鍵：增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC

臨床使用：保證每日給予量，而給藥次數(shù)在藥量足夠時(shí)參考半衰期可能減少第39頁(yè)/共56頁(yè)

給藥方案設(shè)計(jì)

為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則

第40頁(yè)/共56頁(yè)4PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系（1）抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌劑持續(xù)后效應(yīng)-無(wú)或輕、中度β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬(wàn)古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第41頁(yè)/共56頁(yè)（1）抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)第42頁(yè)/共56頁(yè)第三大類：與時(shí)間有關(guān)但t1/2orPAE長(zhǎng)頭孢曲松t1/28h，因此在臨床設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)是非常重要的依據(jù)（1）抗菌藥物－按殺菌活性分類第43頁(yè)/共56頁(yè)喹諾酮類為典型濃度依賴性抗菌藥，濃度越高，病原菌清除越快，細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的可能性越小，最好的評(píng)估參數(shù)為AUIC與Cmax/MIC，良好的AUIC和較高的Cmax/MIC可以預(yù)測(cè)臨床療效第44頁(yè)/共56頁(yè)主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時(shí)青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時(shí)頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時(shí)頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48肺炎球菌（高耐）方案藥物半衰期肺炎球菌（中介）第45頁(yè)/共56頁(yè)抗生素后效應(yīng)（PAE）機(jī)理可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長(zhǎng)時(shí)間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)延遲所致。影響因素主要有細(xì)菌德種類和接種量、抗菌藥物種類和濃度、細(xì)菌與藥物接觸時(shí)間、聯(lián)合用藥等。PAE較長(zhǎng)的抗菌藥物有氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、多肽類等。而多數(shù)β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)G+球菌有一定PAE，對(duì)G-桿菌PAE很短。目前已將PAE作為評(píng)價(jià)新德抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)和設(shè)計(jì)合理給藥方案的重要依據(jù)。第46頁(yè)/共56頁(yè)抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)

（PLAE）PLAE是指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸后，產(chǎn)生非致死性損傷，由于細(xì)菌形態(tài)改變，可增加吞噬細(xì)胞的識(shí)別、趨化和吞噬作用，從而產(chǎn)生抗菌藥物與吞噬細(xì)胞的協(xié)同效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間更延長(zhǎng)。PLAE是抗生素體內(nèi)PAE時(shí)間較長(zhǎng)的主要機(jī)制。第47頁(yè)/共56頁(yè)首劑效應(yīng)（Thefirst-exposureeffect）和亞MIC效應(yīng)如氨基糖苷類藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的殺菌活性，但當(dāng)再次接觸或連續(xù)接觸時(shí)，并不顯著增加或再次出現(xiàn)這種明顯的抗菌效應(yīng)。需間隔相當(dāng)時(shí)間后才能再起作用。此效應(yīng)支持氨基糖苷藥物日劑量單次給藥方案。當(dāng)細(xì)菌暴露于低MIC水平時(shí)，細(xì)菌生長(zhǎng)受到暫時(shí)抑制的現(xiàn)象稱為亞MIC效應(yīng)。第48頁(yè)/共56頁(yè)外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第49頁(yè)/共56頁(yè)外科手術(shù)預(yù)防用藥2.