抗菌藥物的治療

抗菌藥物的治療第1頁(yè)/共90頁(yè)

重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)

第八講第2頁(yè)/共90頁(yè)3.腸球菌敗血癥在醫(yī)院感染的敗血癥中可占10%左右，其中約77%為醫(yī)院感染。泌尿生殖道、消化道及血管導(dǎo)管是其常見(jiàn)的入侵途徑，易發(fā)生于消化道腫瘤及腹腔感染的病人。病情多危重。第3頁(yè)/共90頁(yè)4.革蘭陰性桿菌敗血癥約占40%，好發(fā)于醫(yī)院感染。以膽道、呼吸道、泌尿道、腸道和大面積燒傷感染時(shí)多見(jiàn)。一般以突起寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱以間歇熱或弛張熱多見(jiàn)，部分病人可有體溫不升、雙峰熱、相對(duì)緩脈等，40%左右的病人可發(fā)生休克，約1/3患者于病程早期（1～5日）出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有低蛋白血癥者更易發(fā)生。嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能障礙，伴有心律紊亂、心力衰竭、ARDS、急性腎衰竭、DIC等，病情危重。第4頁(yè)/共90頁(yè)肺炎桿菌敗血癥還可出現(xiàn)遷徙性病灶。第5頁(yè)/共90頁(yè)

銅綠假單胞菌敗血癥以繼發(fā)于嚴(yán)重免疫低下及大面積燒傷者更為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)較一般革蘭陰性桿菌敗血癥兇險(xiǎn)，可有較特征性中心壞死性皮疹。休克、DIC、黃疸等的發(fā)生率均較高。而關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭陽(yáng)性菌敗血癥少見(jiàn)，多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫。

第6頁(yè)/共90頁(yè)5.厭氧菌敗血癥約占7%～10%，常因厭氧培養(yǎng)不普及而漏診。易與需氧菌摻雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥?；颊叨酁樾律鷥杭皣?yán)重免疫低下患者，主要為腹腔感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染。臨床表現(xiàn)與需氧菌敗血癥基本相似，可有高熱毒血癥狀重，部分病人出現(xiàn)黃疸（10%～40%）和貧血，其膿性分泌物呈腐敗性臭味，含有氣體，并可有假膜形成。臨床上也易發(fā)生感染性休克與DIC，易引起血栓性靜脈炎，所產(chǎn)生的肝素酶可使肝素降解而促凝，有利于膿毒性血栓形成，脫落后可致遷徙性病灶?？梢疠^嚴(yán)重的溶血性貧血、心內(nèi)膜炎等。第7頁(yè)/共90頁(yè)6.真菌性敗血癥好發(fā)于醫(yī)院感染和免疫低下人群，主要是念珠菌。誘因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、留置導(dǎo)管及侵襲性檢查等。病初進(jìn)展常緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異，早期全身毒血癥狀較輕，常被原發(fā)病及伴發(fā)細(xì)菌感染表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)真菌播散時(shí)，全身各臟器、組織可有多發(fā)性小膿腫，病情常會(huì)迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡和感染性休克。眼底鏡檢查視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。除血培養(yǎng)外，痰、尿、咽拭子等培養(yǎng)?？色@同一真菌。第8頁(yè)/共90頁(yè)7.其他單核細(xì)胞增多性李斯特菌引起的敗血癥常見(jiàn)于新生兒、老年人、孕婦和免疫功能缺陷者。健康帶菌者可通過(guò)糞口傳播。孕婦受染后可通過(guò)胎盤或產(chǎn)道傳播給胎兒或新生兒，前者引起流產(chǎn)，后者導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重的全身播散性感染。第9頁(yè)/共90頁(yè)

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)嬰幼兒鼠傷寒沙門菌敗血癥的病死率高達(dá)40%，以腹瀉為早期癥狀，以后有多臟器損害，出現(xiàn)感染性休克、DIC、呼吸衰竭、腦水腫等臨床表現(xiàn)。第10頁(yè)/共90頁(yè)(三)特殊類型的敗血癥第11頁(yè)/共90頁(yè)新生兒敗血癥指出生后第一個(gè)月內(nèi)感染的敗血癥。葡萄球菌、大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌等為常見(jiàn)病原。由母親產(chǎn)道感染、吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。臨床表現(xiàn)為食欲減退、嘔吐腹瀉、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥等，僅部分病人有發(fā)熱，由于新生兒血腦屏障功能尚不健全，因此，25%～30%的病人感染可擴(kuò)散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第12頁(yè)/共90頁(yè)2.老年人敗血癥好發(fā)于醫(yī)院感染，以革蘭陰性桿菌常見(jiàn)，肺部感染后發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)較青年人多，從褥瘡入侵者也不少。起病急驟，多以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，熱型多樣，可為稽留熱、弛張熱或不規(guī)則熱，易出現(xiàn)神志改變，如譫妄、表情淡漠等；一旦出現(xiàn)少尿、低血壓等休克表現(xiàn)或DIC征兆，往往提示預(yù)后欠佳。若發(fā)生心內(nèi)膜炎，預(yù)后更差。第13頁(yè)/共90頁(yè)3.燒傷后敗血癥常于燒傷后36小時(shí)組織液由外滲開(kāi)始回收時(shí)細(xì)菌隨之而入。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)1800余例燒傷病人進(jìn)行了調(diào)查，敗血癥發(fā)生率為2.5%，多發(fā)生于急性感染期(23.4%)，創(chuàng)面修復(fù)期(42.5%)和殘余創(chuàng)面期(24.1%)。耐藥的金葡菌和銅綠假單胞菌是其頑固的病原菌，且常發(fā)生混合感染。臨床表現(xiàn)較一般敗血癥為重，可出現(xiàn)過(guò)高熱、休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等，部分病人體溫不升，病死率較高。第14頁(yè)/共90頁(yè)4.醫(yī)院感染敗血癥不同時(shí)期、不同大小的醫(yī)院，其醫(yī)院感染敗血癥所占比例可有較大的差異。在1組843例敗血癥的文獻(xiàn)報(bào)告中，醫(yī)院感染敗血癥占敗血癥總數(shù)的47.9%，其中絕大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，部分為醫(yī)源性感染，如免疫抑制劑的應(yīng)用、氣管切開(kāi)、導(dǎo)尿、靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、透析療法和各種手術(shù)等。常見(jiàn)的病原菌為表葡菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等。由于病人的基礎(chǔ)健康情況差，免疫功能低下，感染往往危重，且耐藥情況嚴(yán)重，治療效果差。第15頁(yè)/共90頁(yè)

其中粒細(xì)胞缺乏者發(fā)生敗血癥較多，多數(shù)為血液系統(tǒng)腫瘤化療或骨髓移植引起粒細(xì)胞缺乏者，感染入侵途徑有肺炎、齒齦炎、皮膚軟組織炎、肛周炎等，致病菌以不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌及真菌多見(jiàn)。由于機(jī)體免疫明顯低下，感染后病情進(jìn)展迅速，病死率高。第16頁(yè)/共90頁(yè)

輸液引起的敗血癥常與所輸液體被污染或留置導(dǎo)管感染有關(guān)。液體內(nèi)細(xì)菌以肺炎桿菌及凝固腸桿菌生長(zhǎng)最快，24小時(shí)內(nèi)細(xì)菌數(shù)可達(dá)105/ml(＞106/ml時(shí)液體可變混濁)。靜脈高營(yíng)養(yǎng)液中含有豐富的葡萄糖，真菌易于生長(zhǎng)。全血?jiǎng)t因存在抗體且保存于低溫，細(xì)菌不易生長(zhǎng)，若發(fā)生污染則多為耐藥細(xì)菌，如大腸埃希菌或銅綠假單胞菌，病情極為嚴(yán)重。第17頁(yè)/共90頁(yè)四．實(shí)驗(yàn)室檢查

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外周血常規(guī)檢查通?？梢?jiàn)白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，一般為(10～30)×109/L。中性粒細(xì)胞百分比增高，可出現(xiàn)核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。機(jī)體反應(yīng)較差者和少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥的白細(xì)胞總數(shù)可不升高，甚至降低，但中性粒細(xì)胞分類多數(shù)增高，此類病人預(yù)后往往較差。(一)一般檢查第19頁(yè)/共90頁(yè)

少數(shù)敗血癥病人可有血小板減少及凝血機(jī)制異常，此時(shí)應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。重型患者可出現(xiàn)臟器功能障礙，應(yīng)注意其功能監(jiān)測(cè)。第20頁(yè)/共90頁(yè)(二)病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)是確診敗血癥的主要依據(jù)。常用培養(yǎng)瓶種類有標(biāo)準(zhǔn)需氧培養(yǎng)瓶、標(biāo)準(zhǔn)厭氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂或活性炭需氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂厭氧培養(yǎng)瓶、樹(shù)脂兒童培養(yǎng)瓶及真菌培養(yǎng)瓶等。由于患者血液中病原菌濃度水平很低，為獲得較高的陽(yáng)性率，宜在抗菌藥物應(yīng)用前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，10分鐘內(nèi)從不同部位采集血液標(biāo)本2～3次，每次分送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，必要時(shí)還可送真菌培養(yǎng)。厭氧血培養(yǎng)不僅可培養(yǎng)專性厭氧菌，還能培養(yǎng)出兼性厭氧菌，而部分兼性厭氧菌在需氧培養(yǎng)瓶中生長(zhǎng)不佳。第21頁(yè)/共90頁(yè)

如果患者使用過(guò)抗菌藥物，要用含樹(shù)脂或活性炭的中和抗生素培養(yǎng)瓶采樣。每瓶采血量成人至少為培養(yǎng)基的1/10(5～10ml)，嬰幼兒1～2ml，兒童3～5ml。第22頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥，若為外周導(dǎo)管，應(yīng)在無(wú)菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并剪下5cm導(dǎo)管頭端進(jìn)行半定量培養(yǎng)。

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若為中心靜脈導(dǎo)管或靜脈留置管，也可以從導(dǎo)管和外周靜脈處同時(shí)采血做細(xì)菌定量培養(yǎng)，通常導(dǎo)管血樣培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)是外周靜脈的5倍以上，培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間比外周血快2小時(shí)以上，由此可判斷為與導(dǎo)管密切相關(guān)。第24頁(yè)/共90頁(yè)

骨髓培養(yǎng)有較高的陽(yáng)性率。第25頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)膿液、胸水、腹水等均應(yīng)做涂片和培養(yǎng)，有相當(dāng)高的參考價(jià)值。分離到細(xì)菌后應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，體外細(xì)菌藥敏試驗(yàn)與臨床療效的符合率一般為80%。第26頁(yè)/共90頁(yè)

值得注意的是，陽(yáng)性血培養(yǎng)的意義一定要結(jié)合臨床來(lái)判斷。第27頁(yè)/共90頁(yè)

國(guó)外學(xué)者曾對(duì)1585份陽(yáng)性血培養(yǎng)的臨床意義進(jìn)行了前瞻性分析，發(fā)現(xiàn)其中791(42.9%)份為污染或?qū)Ч芏ㄖ玻?09份(5.9%)的臨床意義難以辨別。第28頁(yè)/共90頁(yè)

最容易造成污染的細(xì)菌是表葡菌等革蘭陽(yáng)性桿菌，較容易造成污染的是草綠色鏈球菌，厭氧菌(如產(chǎn)氣莢膜梭菌、丙酸桿菌屬)等。第29頁(yè)/共90頁(yè)

另一方面，血培養(yǎng)陰性也不能完全除外敗血癥，尤其是采血前已用過(guò)抗菌藥物者。第30頁(yè)/共90頁(yè)

普通血培養(yǎng)陰性又疑似敗血癥時(shí)需采用特殊培養(yǎng)基，以培養(yǎng)出某些特殊病原，如L型細(xì)菌、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、巴爾通體及真菌等。第31頁(yè)/共90頁(yè)(三)其他檢查

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些感染早期診斷相關(guān)的生物標(biāo)志物，如血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和中性粒細(xì)胞CD64的測(cè)定對(duì)全身嚴(yán)重感染和敗血癥的早期判斷有一定臨床參考價(jià)值。血清（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)有利于念珠菌敗血癥的診斷。另實(shí)時(shí)PCR技術(shù)以及應(yīng)用氣相色譜測(cè)致病菌代謝產(chǎn)物方法，均有助于敗血癥的快速診斷。第32頁(yè)/共90頁(yè)

病程中如出現(xiàn)遷徙性病灶或心、肝、腎等損害及休克等，超聲波、核素、X線、心電圖等相應(yīng)檢查也有助于診斷。第33頁(yè)/共90頁(yè)五．診斷與鑒別診斷第34頁(yè)/共90頁(yè)(一)診斷依據(jù)

凡急性發(fā)熱病人，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高，而無(wú)局限于某一系統(tǒng)的急性感染；或有膽道、尿路等原發(fā)感染灶，但不能用以解釋患者全身嚴(yán)重毒血癥狀時(shí)，應(yīng)考慮敗血癥的可能。第35頁(yè)/共90頁(yè)

凡新近有皮膚感染、外傷，尤其是有擠壓瘡癤史者；或有尿路、膽道、呼吸道等感染病灶；或各種局灶感染雖經(jīng)有效抗菌藥物治療，而體溫仍未能控制者，均應(yīng)高度懷疑有敗血癥的可能。第36頁(yè)/共90頁(yè)

若病程中出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫或感染性休克等時(shí)，則敗血癥的臨床診斷基本成立。血或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性為敗血癥確診的重要依據(jù)。第37頁(yè)/共90頁(yè)(二)鑒別診斷

第38頁(yè)/共90頁(yè)1.變應(yīng)性亞敗血癥也稱Still病，青少年多見(jiàn)。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細(xì)胞增多四大表現(xiàn)為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)酷似敗血癥。不同之處有：①體溫雖高，熱程雖長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月，但無(wú)明顯毒血癥狀，且可自行緩解；②皮疹雖短暫，但可反復(fù)多次出現(xiàn)；③血象中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞雖增多，但嗜酸性粒細(xì)胞一般不減少，也不消失；④發(fā)熱時(shí)血沉增快，粘蛋白增高；⑤反復(fù)血培養(yǎng)陰性，抗菌藥物治療無(wú)效；⑥糖皮質(zhì)激素及吲哚美辛(消炎痛)等非甾醇類藥物抗炎藥物治療有效。但該病沒(méi)有特異性診斷手段，須除外其他疾病后尚可考慮。第39頁(yè)/共90頁(yè)2.惡性淋巴瘤多見(jiàn)于青壯年，起病急，有不規(guī)則發(fā)熱伴畏寒，常進(jìn)行性消瘦、貧血及衰竭，肝脾進(jìn)行性腫大，出血傾向較明顯。外周血三系明顯減少，血培養(yǎng)陰性，血液和骨髓涂片及淋巴結(jié)活檢有助于診斷。第40頁(yè)/共90頁(yè)3.其他尚需與風(fēng)濕熱、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、部分病毒感染、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、瘧疾、血小板減少性紫癜等鑒別。第41頁(yè)/共90頁(yè)六．預(yù)后第42頁(yè)/共90頁(yè)

病死率達(dá)30%～40%。影響預(yù)后的因素有：①老年人和兒童病死率高；②醫(yī)院感染敗血癥的病死率較高；③真菌敗血癥和復(fù)數(shù)菌敗血癥的病死率較高；④有嚴(yán)重并發(fā)癥患者的病死率較高，如發(fā)生感染性休克者病死率為30%～50%，并發(fā)腎衰者病死率高達(dá)61.5%，發(fā)生遷徙感染者病死率也較高；⑤有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，如惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、AIDS等均增加了預(yù)后的嚴(yán)重性；⑥在藥敏報(bào)告之前及時(shí)選用正確的抗菌藥物可顯著降低病死率。第43頁(yè)/共90頁(yè)七．治療第44頁(yè)/共90頁(yè)

敗血癥是全身性感染，病情發(fā)展迅速，損害遍及各組織和臟器，因此，除積極控制感染和治療原發(fā)疾病之外，尚須針對(duì)其并發(fā)癥如感染性休克、DIC、腎功能不全、ARDS等而采取相應(yīng)的綜合治療措施。第45頁(yè)/共90頁(yè)（一）一般治療和對(duì)癥治療第46頁(yè)/共90頁(yè)

臥床休息，給予高熱量和易消化的飲食；高熱時(shí)以物理降溫為主，補(bǔ)充適量維生素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)給予輸新鮮全血、血漿和白蛋白等支持治療。第47頁(yè)/共90頁(yè)

加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理，以免發(fā)生真菌性口腔炎。同時(shí)，還應(yīng)注意繼發(fā)性肺炎和褥瘡等防治。第48頁(yè)/共90頁(yè)（二）抗菌藥物的治療第49頁(yè)/共90頁(yè)

敗血癥診斷一旦成立，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整給藥方案。1.抗菌藥物應(yīng)用的原則及方法第50頁(yè)/共90頁(yè)

原則上應(yīng)選用殺菌劑，靜脈給藥，劑量要足，療程要長(zhǎng)，一般在體溫恢復(fù)正常、臨床癥狀消失后，再繼續(xù)用藥7～10日，真菌性敗血癥則繼續(xù)用藥至少14日。

如有遷徙性病灶或膿腫，則除穿刺、切開(kāi)引流外，療程須適當(dāng)延長(zhǎng)。第51頁(yè)/共90頁(yè)2.抗菌藥物的選擇

第52頁(yè)/共90頁(yè)(1)經(jīng)驗(yàn)性治療由于敗血癥病情危急，而病原菌常無(wú)法在短期內(nèi)檢出。因此，在敗血癥臨床診斷初步確定，留取血或其他標(biāo)本送培養(yǎng)后，應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病、原發(fā)感染灶、致病菌入侵途徑和臨床特征，并結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【牧餍泻湍退幥闆r，盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。一旦病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果再適當(dāng)調(diào)整用藥。第53頁(yè)/共90頁(yè)

通常給予抗菌譜較廣的一種或兩種藥物聯(lián)合治療，可選擇一種合適的廣譜青霉素(如哌拉西林、替卡西林，或哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉維酸)或第2～4代頭孢菌素，也可以再聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。第54頁(yè)/共90頁(yè)

若為嚴(yán)重免疫功能低下患者的醫(yī)院感染，尤其是考慮到銅綠假單胞菌或腸球菌感染可能時(shí)，更應(yīng)聯(lián)合用藥。第55頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)于持續(xù)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱病人，疑有金葡菌感染時(shí)，還應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素治療，治療4～7天無(wú)效者，尚需考慮真菌敗血癥可能，而選用伊曲康唑注射液、兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、米卡芬凈等抗真菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。第56頁(yè)/共90頁(yè)

新生兒敗血癥宜選用青霉素及頭孢菌素類藥物，如氨芐西林等或加用頭孢曲松治療，避免應(yīng)用氨基糖苷類。第57頁(yè)/共90頁(yè)

有必要應(yīng)用氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素時(shí)需進(jìn)行血藥濃度及腎功能監(jiān)測(cè)，應(yīng)注意給藥劑量和方法不同于成人。第58頁(yè)/共90頁(yè)(2)葡萄球菌敗血癥應(yīng)采取個(gè)體化方案，根據(jù)藥敏結(jié)果、病人基礎(chǔ)情況以及有無(wú)遷徙性病灶、藥物過(guò)敏史等，而選用合適藥物治療。第59頁(yè)/共90頁(yè)

一般對(duì)于甲氧西林敏感株，應(yīng)首選半合成青霉素如苯唑西林或氯唑西林；若青霉素過(guò)敏或不能耐受半合成青霉素，可選用萬(wàn)古霉素或第1代頭孢菌素；若有嚴(yán)重青霉素類過(guò)敏史者，可選用萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)、替考拉寧、夫西地酸鈉、克林霉素、磷霉素等藥物治療。第60頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)于MRSA及MRSE敗血癥首選萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)與磷霉素或利福平聯(lián)合治療。第61頁(yè)/共90頁(yè)

當(dāng)抗菌治療效果不佳時(shí)，應(yīng)明確有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎和/或其他部位遷徙性病灶，如果有遷徙性病灶宜延長(zhǎng)治療4周以上，或考慮外科手術(shù)治療（心臟瓣膜置換術(shù)、膿腫引流術(shù)等）。第62頁(yè)/共90頁(yè)

如果持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性且MIC>4μg/mL，提示對(duì)萬(wàn)古霉素的抗菌活性降低，應(yīng)換用其他抗菌藥物治療。目前一些新藥如脂肽類的達(dá)托霉素(daptomycin)、噁唑烷酮類的利奈唑胺(linezolid)，以及鏈陽(yáng)菌素類新藥奎奴普丁-達(dá)福普汀(quinupristin/dalfopristin)有較好的療效，尤其適用于萬(wàn)古霉素治療失敗、糖肽類不能耐受、或腎功能不全患者。第63頁(yè)/共90頁(yè)(3)其他革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥以鏈球菌和腸球菌多見(jiàn)。第64頁(yè)/共90頁(yè)A組溶血性鏈球菌通常對(duì)青霉素敏感，B組鏈球菌的敏感性略差，因此，治療A組鏈球菌敗血癥時(shí)可單用青霉素G或阿莫西林，亦可選用第一代頭孢菌素、紅霉素或克林霉素等，而治療差者宜加用氨基糖苷類。第65頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌首選青霉素G或阿莫西林，耐青霉素肺炎鏈球菌首選第三、四代頭孢菌素、新喹諾酮類藥物或萬(wàn)古霉素單用，或聯(lián)合利福平治療。第66頁(yè)/共90頁(yè)

腸球菌常對(duì)多種抗生素耐藥，治療時(shí)需聯(lián)合用藥，對(duì)青霉素敏感菌株，首選氨芐西林或青霉素與氨基糖苷類的聯(lián)合；對(duì)青霉素耐藥菌株可選擇萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）或替考拉寧聯(lián)合氨基糖苷類，但應(yīng)警惕腎毒性的發(fā)生。第67頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，可試用大劑量氨芐西林，也可試用利福平、氟喹諾酮類等。第68頁(yè)/共90頁(yè)

對(duì)于難治性或多重耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥還可選用新藥利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普丁-達(dá)福普汀等治療。第69頁(yè)/共90頁(yè)(4)革蘭陰性菌敗血癥

應(yīng)參照體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適抗菌藥物。第70頁(yè)/共90頁(yè)

臨床常選用廣譜青霉素類（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、羧芐西林）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶等）、第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）、氨曲南、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）或β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑（氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦），可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物。第71頁(yè)/共90頁(yè)

但銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌多為醫(yī)院感染，對(duì)哌拉西林等大多耐藥。第72頁(yè)/共90頁(yè)

產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌所致者，可選用碳青霉烯類，部分患者還可根據(jù)藥敏選用頭霉素類（如頭孢美唑、頭孢西丁）治療。而β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌活性因藥物種類不同有一定差異，在我國(guó)應(yīng)用較早的氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸等耐藥率較高，而哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等體外活性尚好，因此，在選擇時(shí)應(yīng)參照體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果。第73頁(yè)/共90頁(yè)

產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性桿菌只對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素中的第四代頭孢菌素與碳青霉烯類敏感，對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類的敏感率也在70％以上，而現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素對(duì)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染無(wú)效。第74頁(yè)/共90頁(yè)(5)厭氧菌敗血癥首先要清除病灶或行膿腫引流以改變厭氧環(huán)境?？咕幬锟蛇x用甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素等。由于多為需氧菌或兼性厭氧菌的混合感染，因此，需同時(shí)對(duì)需氧菌進(jìn)行有效的抗菌治療。第75頁(yè)/共90頁(yè)(6)真菌敗血癥白念珠菌敗血癥可選用兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑、氟康唑、伊曲康唑注射液、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、氟胞嘧啶等藥物治療，仍以兩性霉素B抗菌作用最強(qiáng)，但因其毒性大，常限制其使用，氟胞嘧啶不宜單獨(dú)使用。非白念珠菌則應(yīng)根據(jù)藥敏選用兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑、卡泊芬凈、米卡芬凈等藥物治療，嚴(yán)重者可聯(lián)合用藥。第76頁(yè)/共90頁(yè)(7)其他單核細(xì)胞增多性李斯特菌對(duì)青霉素高度敏感，常選用青霉素或氨芐西林與慶大霉素聯(lián)合。第77頁(yè)/共90頁(yè)

鼠傷寒沙門菌易于耐藥，宜根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，一般對(duì)第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物高度敏感。第78頁(yè)/共90頁(yè)(三)治療局部感染病灶及原發(fā)病

及早處理原發(fā)感染灶?；撔圆≡顭o(wú)論為原發(fā)性或遷徙性，應(yīng)盡可能地切開(kāi)引流，清除傷口內(nèi)壞死組織和異物。膽道或泌尿道感染具有梗阻者應(yīng)給予手術(shù)治療。如果病人的免疫抑制狀態(tài)是由于藥物或疾病所致，則需停用或減量使用免疫抑制劑或有效治療這些基礎(chǔ)疾病(如白血病等)。第79頁(yè)/共90頁(yè)

如考慮敗血癥由靜脈留置導(dǎo)管而致，目前主張應(yīng)及早拔除或更換外周靜脈導(dǎo)管和短期使用的中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管而病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥者，也應(yīng)拔除導(dǎo)管。多數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥患者拔除導(dǎo)管，并應(yīng)用合適抗菌藥物治療后，24小時(shí)內(nèi)體溫會(huì)降至正常。對(duì)于長(zhǎng)期留置或永久留置導(dǎo)管者，也可考慮采用導(dǎo)管內(nèi)抗生素封閉（antibiotic-lock）的治療方法，即采用高濃度的敏感抗菌藥物封閉在導(dǎo)管內(nèi)。第80頁(yè)/