抗菌藥物的臨床合理使用

抗菌藥物的臨床合理使用1第1頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用——優(yōu)化抗生素治療策略抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則案例分析Outline第2頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類(lèi)進(jìn)入抗生素時(shí)代第3頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！第4頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1944年鏈霉素問(wèn)世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類(lèi)有10余個(gè)品種。1952年紅霉素問(wèn)世，近年來(lái)新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有新發(fā)展；60～70年代以來(lái)，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類(lèi)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場(chǎng)超過(guò)200種?？咕幬铩按蟊l(fā)”第5頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗生素：萬(wàn)用靈藥？

隨著時(shí)間的流逝，青霉素似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”第6頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門(mén)診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。第7頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我國(guó)住院病人的抗生素使用率我國(guó)住院病人抗生素使用率：三級(jí)醫(yī)院70％二級(jí)醫(yī)院80％一級(jí)醫(yī)院90％WHO同期數(shù)據(jù)

30％美國(guó)同期數(shù)據(jù)

20％第8頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五我國(guó)與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷(xiāo)售額前10位藥物我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類(lèi)抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒(méi)有抗菌藥第9頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

第10頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%第11頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥第12頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五耐藥性Result濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗生素濫用。第13頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）

耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB）

產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌

多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題第14頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對(duì)不對(duì)－所選種類(lèi)和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì)第15頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案第16頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第17頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用第18頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)第19頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性第20頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者第21頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用第22頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類(lèi)藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類(lèi)略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高抗菌藥物分級(jí)管理第23頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分級(jí)使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意第24頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30％。第25頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)驗(yàn)治療≠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)＝病原菌流行病學(xué)分布

+耐藥特點(diǎn)

+抗菌藥基礎(chǔ)理論

是基于病原學(xué)診斷困難和費(fèi)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)而實(shí)施的一種治療策略第26頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體外藥物敏感試驗(yàn)

—解釋性分類(lèi)報(bào)告S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會(huì)有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力第27頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因—藥物濃度第28頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)藥物的分類(lèi)藥物的特點(diǎn)第29頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五青霉素類(lèi)主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥第30頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五青霉素類(lèi)廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林

注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。┑?1頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素：作用于G+，僅對(duì)少數(shù)G-有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染

第二代頭孢菌素：對(duì)G+的活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分G-具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等第32頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類(lèi)第三代頭孢菌素：對(duì)G-具有強(qiáng)大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌具高度抗菌活性。主要品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對(duì)銅綠假單胞菌均無(wú)作用第四代頭孢菌素：對(duì)G-作用與第三代頭孢菌素大致相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對(duì)G+作用較第三代頭孢菌素略強(qiáng)，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅等第33頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類(lèi)特別注意：所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效,

且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性

頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精第34頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五頭霉素和氧頭孢烯類(lèi)抗生素頭霉素是一類(lèi)α—甲氧基頭孢霉素。在頭孢烯的結(jié)構(gòu)中引入7－α－甲氧基可提高其對(duì)β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，尤其對(duì)產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的厭氧菌，如脆弱類(lèi)桿菌有較高的穩(wěn)定性，所以頭霉素的特征之一是對(duì)厭氧菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，這是一般第一代到第四代頭孢不具備的特點(diǎn)。所以頭霉素是抗厭氧菌的頭孢菌素第35頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五頭霉素和氧頭孢烯類(lèi)抗生素分代分代分類(lèi)中文名外文名第一代頭霉素類(lèi)頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類(lèi)頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類(lèi)拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef第36頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類(lèi)抗生素碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種G+、G-（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類(lèi)抗生素常用于多重耐藥但對(duì)本類(lèi)藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療第37頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類(lèi)抗生素

特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類(lèi)藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥

亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第38頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦

本類(lèi)藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用第39頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染

頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染

第40頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類(lèi)抗生素氨基糖苷主要對(duì)G-桿菌有效，革蘭陽(yáng)性只對(duì)青霉素敏感的金葡菌有效，且對(duì)所有的厭氧菌無(wú)效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；其中鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對(duì)銅綠假單胞菌有效第41頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類(lèi)抗生素

特別注意：氨基糖苷類(lèi)均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類(lèi)是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選）

氨基糖苷類(lèi)對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物第42頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等非典型病原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)除上述適應(yīng)證外，尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染；克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門(mén)螺桿菌感染第43頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五克林霉素克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染第44頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五克林霉素

特別注意：使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥

該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用第45頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五磷霉素

磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療磷霉素與?內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用第46頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類(lèi)抗厭氧菌藥物本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性臨床常用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎臨床常用的藥物有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑等第47頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第48頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五糖肽類(lèi)抗生素第一代糖肽類(lèi)抗生素包括萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬(wàn)星、奧利萬(wàn)星、替拉萬(wàn)星萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是MRSA、PRSP及腸球菌屬所致感染去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者本類(lèi)藥物具一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用第49頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類(lèi)抗菌藥物分類(lèi)第一代第二代第三代第四代喹啉類(lèi)諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類(lèi)萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸第50頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本類(lèi)藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G－（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥本類(lèi)藥禁用于18歲以下未成年患者本類(lèi)藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察

第51頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第52頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五噁唑烷酮類(lèi)抗生素利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥物具有獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、PRSP被認(rèn)為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望第53頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇無(wú)論腦膜是否有炎癥均易透過(guò)血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時(shí)可達(dá)治療濃度青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬(wàn)古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇無(wú)論是否有炎癥均不易透過(guò)血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑第54頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五骨組織感染抗菌藥的選擇在骨組織中可達(dá)治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時(shí)可達(dá)治療濃度氯唑西林、頭孢唑林無(wú)論是否有炎癥均達(dá)不到治療濃度青霉素、阿洛西林第55頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案

選擇抗生素時(shí)需考慮的因素：感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格藥物第56頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性殺菌強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時(shí)間依賴性殺菌弱CTIME>MIC萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)極小的濃度依賴與一定的時(shí)間依賴有Cmax/MIC與CTIME>MIC兼顧第57頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

臨床應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)每日一次療法√氟喹諾酮類(lèi)每日一次療法？β-內(nèi)酰胺類(lèi)每日一次療法×第58頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌第59頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià)有無(wú)聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無(wú)預(yù)期療效－有效性是否遵照費(fèi)用廉價(jià)－經(jīng)濟(jì)性

第60頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無(wú)效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無(wú)關(guān)作用第61頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類(lèi)/頭孢菌素類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)/糖肽類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)第62頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類(lèi)青霉素＋氨基糖苷類(lèi)

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對(duì)耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素＋磷霉素，萬(wàn)古霉素＋利福平

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成第63頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)廣譜青霉素類(lèi)/三四代頭孢菌素類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)廣譜青霉素類(lèi)/三四代頭孢菌素類(lèi)＋氟喹諾酮類(lèi)第64頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二

針對(duì)混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)治療

β內(nèi)酰胺類(lèi)＋大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類(lèi)／氟喹諾酮＋硝基咪唑類(lèi)/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌第65頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對(duì)同一病原菌的不同生長(zhǎng)菌群的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶第66頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？普通感冒口服頭孢特倫酯扁桃體炎靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐256umol/L

靜脈依替米星腹瀉患者，糞便常規(guī)無(wú)膿球，血象正常靜脈頭